康复17 22 潘伟男18岁319215
入院记录
姓名:潘伟职业:学生
性别: 男性工作单位: 无
年龄: 18 岁住址: 东台市头灶金东村10组
婚姻: 未婚供史者: 患者本人(可靠)
出生地: 东台入院日期: 2008-04-25 16:00
民族: 汉族记录日期: 2008-04-25 16:30
主诉:右手外伤后肿痛一天。
现病史:患者于一天前在校与同学玩耍时不慎受伤,右手着地受力,当即感右手疼痛剧烈,肿胀,被送至本院就诊,摄片检查提示右第四,五掌骨骨折,对位尚好。
收住病房手术治疗。伤后无原发昏迷,无头昏头痛,未呕吐,无胸腹痛,患者
精神及食欲好,大小二便正常。
既往史:5年前有“脑炎”病史,5年前有“阑尾炎”手术史,无“高血压、心脏病、糖尿病”病史,否认有重大外伤史,否认有输血史,有“”过敏史,否认“肝
炎、伤寒、结核”等传染病史,预防接种史不详。
个人史:出生于本地,未长期居住外地,无血吸虫流行区疫水接触史,无烟酒等不良嗜好,否认性病史及冶游史,否认工业毒物及放射性物质接触史,未婚,学生。家族史:否认有家族遗传病史。
体格检查
T36.5 O C P85次/分 R18次/分 BP130/80mmhg 神志清楚,精神尚可,发育正常,营养中等,步入病房, 查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染,浅
表
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淋巴结未及肿大。未见皮疹、出血点、无肝掌、蜘蛛痣等。头颅无畸形,眼球活动自如,双瞳等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无异常分泌物,听力正常,口唇无紫绀,咽部无红肿,扁桃体不肿大。颈软,气管居中,甲状腺不大,无桶状胸,两侧触觉语颤无增强或降低,叩诊呈清音,两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心界叩诊不扩大,心率85次/分,律齐,未闻及病理性杂音,腹平坦,未见胃肠形及蠕动波,肝
康复17 22 潘伟男18岁319215 脾肋下未及,墨菲氏征阴性,全腹无压痛及反跳痛。双肾区无叩击痛,腹水征阴性,肠鸣音正常。四肢活动自如,无压痛。脊柱无畸形,棘突无压痛,肛门及外生殖器未见异常。生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况
右手掌部肿胀,压痛明显,未及骨擦感,右手指活动轻度受限,右腕关节活动正常,右上肢无麻木,末梢循环良好。
实验室
17025实验室iso17025实验室认可实验室检查项目微生物实验室标识重点实验室计划
及器械检查
摄片示:右第四,五掌骨骨折,对位尚可。
初步诊断: 右第四、五掌骨骨折
周浩
康复17 22 潘伟男18岁319215
病程记录
2008-04-25 16:00
患者潘伟,男,18岁,未婚,汉族,学生,江苏省东台人,家住东台市头灶金东村10组,因“右手部外伤后肿痛一天”入院于2008-04-25 16:00,病史由患者本人提供(可靠)。
一、病史特点:
1、男性,18岁。
2、患者于一天前在校与同学玩耍时不慎受伤,右手着地受力,当即感右手疼痛剧烈,肿胀,右手指活动轻度受限,于我院就诊,查X光片示右第四、五掌骨骨折,对位可。收住病房手术治疗。伤后无原发昏迷,无头昏头痛,未呕吐,无胸腹痛。
3、既往5年前有“脑炎”病史,5年前有“阑尾炎”手术史。有“”过敏史。
4、体检:T: 36.5O C,BP117/80mmHg,浅表淋巴结未及肿大,颈软,两肺听诊呼吸音粗,
无干湿罗音,心率85次/分,律齐,无杂音,腹平坦,,肝脾肋下未及,墨菲氏征阴性,全腹无压痛及反跳痛,双肾区无叩击痛,腹水征阴性,肠鸣音正常。右手掌部肿胀,压痛明显,未及骨擦感,右手指活动轻度受限,右腕关节活动正常,右上肢无麻木,末梢循环良好。
5、辅助检查:摄片示:右第四、五掌骨骨折,对位尚可。
二、初步诊断:右第四、五掌骨骨折
三、诊疗
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
:1、患肢抬高制动,对症治疗。
2、积极完善有关检查,择期手术。
2008-04-26 李德祥副主任医师查房记录:
患者主诉右手部肿痛,右手活动受限,生命体征平稳,查体:神清,浅表淋巴结未及肿大,颈软,两肺听诊呼吸音粗,无干湿罗音,心率65分,律齐,无杂音,腹平坦,肝脾肋下未及,墨菲氏征阴性,全腹无压痛及反跳痛,双肾区无叩击痛,腹水征阴性,肠鸣音正常。右手部稍肿胀,压痛明显,未及骨擦感,右上肢无麻木,末梢循环良好。李主任查房指示:结合患者病史、查体及摄片检查,右第四、五掌骨骨折诊断明确,断
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端对位可,治疗可保守也可手术内固定,患者家属
要求
对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗
手术治疗,完善检查,择期手术。
2008-04-27 患者一般情况良好,不发热,精神及饮食可,右手肿胀有减轻,目前各项血液检查结
果均示正常范围以内,对症处理,近日内安排手术。
2008-04-28 医患沟通记录:
时间:2008-04-28 16:00 地点:康复病区
参加人员:李德祥副主任医师周铭剑住院医师患者本人及其家属
患者因“右第四、五掌骨骨折”入院,诊断明确,患者家属要求手术治疗,目前各项
术前检查无明显异常,拟于明日上午在臂丛麻醉下行右第四、五掌骨骨折切开复位内固
定术,而作相关交代:手术中存在心、肺、脑等重大意外,手术后感染、内固定外露、
骨髓炎、右手肿胀、静脉血栓形成、右手指功能受限、骨畸形愈合、内固定滑移或断裂、
以及二次手术取除钢板等风险,患者家属对以上情况表示理解
康复17 22 潘伟男18岁319215
手术前小结
姓名:潘伟性别:男年龄:18岁婚姻:已婚
病历摘要:因“右手外伤后肿痛一天”入院。
查体:神清,全身皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,心肺听诊正常,腹平软,全腹无压痛及反跳痛,右手掌部肿胀,压痛明显,未及骨擦感,右手指活动轻度受限,右腕关节活动正常,右上肢无麻木,末梢循环良好。摄片示:右第四、五掌骨骨折,对位尚可。
手术前诊断:右第四、五掌骨骨折
诊断依据及手术指征:据患者外伤史、主诉、体征及摄片检查,术前检查无手术禁忌证。拟行手术名称:切开内固定拟定手术者:李德祥
麻醉科会诊意见及拟行麻醉方法:臂丛
术前准备:
1.有关实验室检查:
① Hb: 150g/L ②血型:A
③血凝试验:PT:11.1s APTT:27.2s Fbg:2.68g/l TT:14.8s
④肝功: ALT:35u/L AST:22u/L HBsAg(—)
⑤肾功: BUN:4.32mmol/L Cr:58.1umol/L ⑥血糖4.33mmol/L
⑦全胸片正常⑧其它:心电图示基本正常
2.青霉素皮试:阴性
3.术前讨论: -- 新、重大、致残手术有否审批: --
4.手术议定书是否签订:已签拟定手术时间: 2008年04月29日
5.具体术前准备:①术前已输血 --ml ②术中备血 --ml
③术前禁食⑤术前用药:阿托品0.5mg 苯巴比妥0.1 肌注术前30分钟
④备皮
主治医师签名:
住院医师签名: 2008年04月28日手术审报意见:审
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