国际心血管病杂志2010年 11月第37卷第 6期 Int J
—
C
—
ardiovasc ， !II1 11 ! ! ： !! · 377 ·
· 临 床 治 疗 指 南 ·
急性 ST段抬高型心肌梗死抗栓治疗临床研究进展
及指南更新
张 奇 沈卫峰
DOI：10．3969／j．issn．1673—6583．2010．06．016
近年来 ，由于再灌 注治疗 的推广和普及 ，急性
ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者 的临床预后有
了显著的改善。和传统溶栓治疗相 比，直接冠状动
脉(冠脉)经皮 介入治疗 (PCI)进一步 改善患者 预
后 ，已成为 目前治疗 的首选口 。然而 ，尽管支架等
器械的应用最大程度上开通了闭塞冠脉，术后慢血
流等冠脉微循环灌 注不 良的现象仍时有发生，导致
患者 预 后 不 佳 ]。动 脉 血 栓 在 急 性 心 肌 梗 死
(AMI)发病的整个环节 中具有关键作用，近年来针
对抗栓治疗药物的开发和相关临床研究也是学术
热点之一。
2008年，美 国心脏学会 (AHA)和美 国心脏病
学会(ACC)更新 了 STEMI治疗指南，但其 中引用
的研究结果仅限于 2006年前发
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
的文献。近年来 ，
又有很多针对 STEMI抗栓治疗 的大型临床研究结
果陆续发表 ，这些未被 指南所采纳 的研究结果 ，对
于临床实践具有十分重要的意义。本文将针对急
性 STEMI抗栓治疗在近年来所取得的进展作一 回
顾分析。
1 抗凝治疗
普通 肝素在 STEMI抗凝治 疗 中应 用历史 最
长，其优势主要为价格低廉且有效，但和当代的抗
凝药物比较 ，主要缺点包括 ：(1)抑制凝血酶活性的
作用主要依赖抗凝血酶 Ⅲ；(2)对血小 板因子 4较
为敏感 ；(3)无法抑制和血栓结合 的凝血酶 ；(4)治
疗效果个体差异较大；(5)需要监测活化部分凝血
活酶时间(aPTT)。普通肝素的这些缺点促进 了新
型抗凝药物的研发和应用 。
1．1 直接凝血酶抑制 剂(direct thrombin inhibitor，
DTI)
肝素无法抑制被纤维蛋白结合的凝血酶，而后
作者单 位：200025 上海交通 大学医学 院附属瑞金医院心内科
者仍保持着酶化活性 ，进一步 自身扩大促进血栓形
成。结合的凝血酶同时也可通过血栓素 A2非依赖
性途径持续激活血小板 ，这一血小板激活途径同时
也不受阿司匹林 的抑制E s]。DTI可作用于游离及
结合的凝血酶 ，防止血栓形成并抑制凝血及血小板
聚集。已有 数个 临床随机研究 评估 了 DTI对
STEMI患者的抗栓疗效 。
HERO一2研究人选 了 17 073例 STEMI患者 ，
链激酶溶栓治疗后随机接受普通肝素或 比伐卢定。
结果提示，两种抗凝
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
患者死亡率相似(比伐卢
定组 10．8 对普通肝素组 10．9 ，P=0．85)。尽
管比伐卢定组再梗死发生率明显降低 (1．8 对
2．3 ，P：0．001)，但其 出血发生率增高 (1．4 对
1．1 ，P=0．05)。对于接受溶栓治疗的 STEMI患
者 ，ACC／AHA指南推荐比伐卢定仅适用于存在肝
素诱导 性 血小 板 减 少 性 紫 癜 的患 者 (1I a类 推
荐)[ ' 。
HORIZONS研究人选 3602例直接 PCI治疗
的STEMI患者，在肝素的基础上随机接受比伐卢
定或血小板 Ⅱb／111 a受体抑制剂治疗。结果提示 比
伐卢定组严重出血事件显著减少，从而使临床净获
益指标得到改善。另外 ，比伐卢定组心脏相关性死
亡比例下降(1．8 对 2．9 ，P=o．035)，但早期支
架血栓发 生率增 高(1．3 对 0．3 ，P=0．0009)。
对于 STEMI患者合并高 出血风险 时，应 当考虑应
用比伐卢定来替代血小板Ⅱb／1]I a受体抑制剂 2¨ ]。
1．2 低分子肝素 (1ow molecular weight heparin，
LM W H)
LMWH 的优势在于 ：(1)抗凝效用稳定且不需
要频繁检测凝血因子；(2)皮下注射生物活性高；
(3)高度抗凝 血因子 Xa效 应 ，可在上游 阻断凝血
链 ，有效地减少凝血酶的生成。
一 项针对 8项临床随机研究进行的荟萃分析结
· 378 · 国际心血管病杂志 201 0年 11月第 37卷第6期 Int J Cardiovasc Dis，November 2010，V。1
．
37，No 6
果表明，LMWH作为溶栓治疗辅助可使死亡率呈
降低趋势(6．6 对 7．2 ，尸=0．08)，并显著降低再
梗死的发生率(3．2 对 4．8 ，P
0．05)。在接受直接 PCI治疗
的患者中，应用磺达肝素对 30 d死亡和再梗死 的发
生率并无不 良影响(6．1 对 5．1 ，P=0．19)，但导
管内血栓的发生率明显增高(2．2 对 0 )，而后者
在接受过普通肝素预治疗的患者中并无发生。严
重出血事件发生率在磺达肝素组较少。该研究结
果表明，磺达肝素在接受溶栓治疗 的 STEMI患者
中应用至少和普通肝素 同样安全 、有效 ；但对 于接
受直接 PCI治疗的患者，应当避免应用磺达肝素，
除非患者事先接受过普通肝素治疗 。
现有 STEMI治疗指南对磺达肝素的推荐等级
为 I B(血清肌酐<3．0 mg／dl的患者)，初始应用剂
量为 2．5 mg静脉注射 ，随后 为 2．5 mg／d皮 下注
射 ，最长应用时间为 8 d。对于接受 PCI治疗的患
者应考虑应用普通肝素 ]。
2 抗血小板治疗
2．1 P2Y12受体拮抗剂
噻氯吡啶类药 物在抑制动脉血栓形成领域 的
应用已有 2O多年 的历史 。由于阿司匹林对血小板
抑制作用的不完整性 ，联合用药物抑制血小板聚集
非常重要 。
CLARITY研究表 明，溶栓治疗患者加用氯吡
格雷 有 助 于 改 善 冠 脉 再 灌 注 及 临 床 预 后 。
COMMIT研究入选 了 45 852例症状发生 24 h内
的心肌梗死患者，应用氯毗格雷可明显降低死亡率
(7．5 对 8．1 ，P=0．03)[ ]。
近年来出现了数种新型 的口服抗血小板 药物 ，
包括 血 栓 素 或 二 磷 酸 腺 苷 (ADP)拮 抗 剂。
TRITON～TIMI 38研究入选 了 13 608例接受 PCI
治疗的急性冠脉综合征(ACS)患者 ，其中有 3534例
STEMI。随机应 用 新 型抗 血小 板 药物 普 拉格 雷
(Prasugrel，60 mg负荷剂量后 10 mg／d维持)或氯
吡格雷(3OO mg负荷剂量后 75 mg／d维持 )。结果
表明，普拉格雷在降低心血管性死亡 、非致命 性心
肌梗死 和 中 风 终 点 上 优 于 氯 吡 格 雷 (9．9 对
12．1 ，P％0．0001)，但严重 出血事件发生风险增
加(2．4％对 1．8 ，P=0．03)_1 。
替卡 格 雷 (Ticagretor)是 一 种 新 型 的 口 服
P2Y12受体可逆性拮抗剂 ，无需代谢直接和受体结
合 ，起效时间更快 。初期 的 DISPERSE一2研究已证
明了其在 非 ST段 抬高 型 ACS患 者 中的有 益作
用I1 。随后的 PLATO研究入选 了 18 624例 ACS
患者，对 其 中计 划接受 介入治 疗 的 13 408例
(72．0 )患者采用随机对照双盲设计 ，分为替 卡格
雷(180 mg负荷剂量后 90 mg 2次／日维持)和氯吡
格雷(300 mg负荷剂量后 75 mg／d维持)两组 ，随访
6～12个月。结果发现，心血管死亡、心肌梗死或 中
国际心血管病杂志 2010年 11月第37卷第 6期 Int J Cardiov ! !， !! ： ! ： !! ： ’ 379 。
风的 复 合 终 点 发 生 率 在 替 卡 格 雷 组 明显 降 低
(9．0 对 10．7 ，HR=0．84，95 CI：0．75～ 0．94，
P=0．025)，且两组严重 出血发生率相似 (GUSTO
定义：2．9 对 3．2 ，P=0．38)。PALTO研究 结
果提示 ，ACS患者
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
早期接受 PCI治疗时应用替
卡格雷较氯吡格雷将更为有效l1 。
STEP—AMI研究评估 了静脉应用型 P2Y12血
小板受体拮抗剂 Cangrelor作为溶栓辅助治疗时的
效用 ，结 果 表 明 该 药 物 有 助 于 改 善 冠 脉及 心 肌
灌注 。
在这些新型 的抗血小板 药物获得更多 的循证
医学证据之前，现有指南仍推荐 STEMI患者常规
使用氯吡格雷(I A类推荐)，无论接受何种方式 的
再灌注治疗，应当持续至少 1年(1I A类推荐)[2]。
但在长时间使用 氯吡格 雷时需 平衡 其预防缺血事
件的效用和高费用及 出血风险。另外 ，直接 PCI治
疗时尽 快 应 用 60 mg负荷 剂 量 普 拉 格 雷，随后
10 mg／d维持 至少 1年 (使 用药 物洗 脱 支 架 的患
者)，目前 这一方 案 已被 Aco／AHA最 新 STEMI
治疗指南列为 I类适 应证。在既往发 生过中风或
一 过性脑缺血 (TIA)的患者 中，不建议将普拉格雷
作为双重抗血小板药物之一(11I类适应证)E2o]。
2．2 口服 抗 血 小板 药物抵 抗
研究表明，阿司匹林抵抗发生率为 5 ～50
不等 ，氯 吡格 雷抵抗 发生率 为 20 ～ 30 l2 。
由于药物洗脱支架的普及应用和对支架血栓 的担
心，测定抗血小 板药 物抵抗 的临床 意义受 到 了重
视，但 目前仍缺乏对临床预后有明确指导意义的血
小板抵抗统一测定
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
及方法 。研究提示应用 高
剂量氯吡格雷或换用抵克力得(Ticlopidine)可能有
助于减少药物抵抗l2。 。
CURRENT—OASIS 7研究评估 了不同剂量 阿
司匹林 (75～150 mg和 300～325 rag)和氯吡格雷
(高剂量 ：600 mg负荷之后 ，150 mg／d连续 7 d，随
后 75 mg／d维持和标准剂量 ：300 mg负荷之后，75
mg／d维持)在接受早期介入治疗 ACS患者 中的作
用。结果未 发现不 同剂量 组阿司匹林在有效性 和
安全性终点方面存在差异 。在接受 PCI的患者中，
高剂量氯吡格雷治疗可减少 1 5 的复合终点事件
(心血管死亡、心肌梗死或中风)发生率，而复合终
点事件的减 少主要来 自于心肌梗死 的降低 (2．0／oo
对 2．6 ，P=0．01)。研究同时发现高剂量 氯吡格
雷组 30 d明确的支架内血栓事件减少了 42／oo(P=
0．001)；高剂量和标 准剂量 氯吡格雷组之间 TIMI
严重出血、致命性出血或者颅内出血发生率相似，
但高剂量组需要输血风险增加。研究结果提示，对
需要早期介入治疗的高危 ACS患者 ，高剂量氯吡格
雷治疗方案可进一步减少 30 d内心肌梗死的发生
风险 。
2．3 血小板糖蛋白Ⅱb／Ill a受体抑制剂
既往研究表明 ，血小板糖蛋 白(GP)II b／111 a受
体抑制剂能改善组织灌 注及心功能恢复 ，这可能与
其降低血小板聚集及 相应 的远端栓塞 、减少血小板
与内皮接触 、防止血管活性物质的释放相关[2 。
2．3．1 GP 1I b／HI a受体抑制剂在溶栓治疗时应用
GUSTO—V研究 人选了 16 588例 STEMI患者 ，
随机接受全剂量溶栓 (Reteplase)或半剂量溶栓 +
GP II b／11I 3受体抑制剂 (联合组 )治疗 。30 d死亡
率在全剂量溶栓组和联合组分别为 5．9Vo和 5．6
(P=0．43)。联合治疗组在死亡 +再梗死、紧急血
运重建发生率等方面显示出了一定的优势，但均未
达到统计学效应。另外 ，联合治疗组非颅内出血发
生率增加。这一 目前最大样本量 的随机研究结果
并未显示 出联合治疗的绝对有益效用l2 。
De Luca等l3叩对 12项临床随机研究进行 了荟
萃分析 ，共计 25 923例接受溶栓治疗 的 STEMI患
者 ，其 中 12 412例应用 GP 1I b／11I a受体抑制 剂
(89．5 应用阿昔单抗)。结果表 明，GP II b／III a的
受体抑制剂应用可降低 30 d再梗死发生率(2．1
对 3．2 ，OR =0．64，95 CI：0．55～ 0．76，P<
0．0001)，但死亡 率无变化 (5．6 对 5．7 ，OR=
1．01，95 CI：0．91～1．13，P=0．85)，且除颅 内出
血外的严重 出血发生率增加 (5．5 对 3．2 ，P<
0．001)。
2008年心肌梗死指南指出，对于<75岁 、无 出
血并发症风 险、前壁 心肌梗死 的患者 ，为降低再梗
死发生 时可 使 用 半剂 量 溶 栓 治 疗 (Reteplase或
Tenecteplase)时联合 阿昔单 抗 方案 (1I b类 适 应
证 )[ 。
2．3．2 GP 11 b／1]I a受体抑制剂在直接 PCI治疗时
应用 已有数项临床随机研究对此进行了评估，特
别是对阿昔单抗这一 药物l_3 。新 发表 的一项荟萃
研究中 2216例接受血小板 GP 1I b／III a受体抑制
剂治疗(95．0 应用阿昔单抗)，2115例接受常规直
接 PCI治疗。30 d临床结果表明，应用 GP 1I b／Ⅲa
受体抑制剂可明显降低死亡率 (2．4 对 3．4 ，
· 380 · 国际心血管病杂志 2010年 11月第 37卷第6期 Int J Cardiovasc Dis，November 2010，Vo1
． 37．No 6
OR=0．70，95％CI：0．49～1．O0，P=0．05)，再梗死
发生率 也显 著降低 (1．0 对 1．8 ，OR=0．55，
95 CI：0．32～ 0．96，P=0．03) ]。
针对埃替 非 巴肽 (Eptifibatide)和替 罗非班 的
相关研究较少。Ernst等 的小样本量随机研究表
明，高剂量负荷替罗非班(25>g／kg)，较常规剂量负
荷(10 pg／kg)或阿昔单抗能更有效的抑制血小板聚
集 3¨ 。STRATEGY和 MULTISTRATEGY 研究
表明，高剂量负荷替 罗非班方案与阿昔单抗相 比，
直接 PCI术后患者死 亡和再梗死 发生率相似l3 。
EVA—AMI研究入选400例 STEMI患者，直接 PCI
术前随机接受埃替非巴肽或阿昔单抗治疗，结果表
明两组患者临床预后相 似 。]。近期小样本量研究
表明，与静脉应用相比，冠脉内注射 GP Ⅱb／I]I a受
体抑制剂有助于改善心肌灌注和左心室功能。
基于在 改善 死 亡 率 方 面 的充 足 证 据，最 新
Aco／AHA心肌梗死指南将直接 PCI治疗时联合
应用 GP II b／1I a受 体 抑 制 剂 列 为 1I a类 适 应
证__2 。为平衡出血风险，直接 PCI使用 GPⅡb／Ⅲ
a受体抑制剂时肝 素的使用应调整 活化凝血 时间
(ACT)在 200～250 S；未应用 GP 1I b／11I a受体抑
制剂者应当使 ACT维持在 250~300 S。
治疗时间对 STEMI患者的预后有非常重要 的
影响，大量研究对早期使用 GP Ⅱb／Ill a受体抑制
剂是否有助于改善预后进行 了评估 ，特别是对于高
危及需要长时间转运 的患者。On—TIME研究人选
507例接受转运 PCI治疗 的STEMI患者，随机接受
替罗非班治疗。结果表明，早期使用替 罗非班组患
者术 前 TIMI2—3级 血 流 比例 明 显 增 加 (43 对
34 ，P=0．04)，且心肌灌注也 明显改善(MBG2—3
级：30 对 22 ，P=0．04)；但术后 TIMI血流和心
肌灌注与对照组相 比无统计学意义上的变化l3 。
随后的 On～TIME2研究前瞻性入选 984例 STEMI
接受转运 直接 PCI治疗患 者，随机分组接受早 期
(救护车上应用)高剂量替罗非班(25#g／kg静脉推
注 +0．15 g·kg。·min。静脉滴注维持 18～24 h)
和安慰剂作比较。结果发现，替罗非班组 PCI治疗
前和治疗后 1 h残留 ST段偏移程度显著低于对照
组 ，分别为：(10．9±9．2)mm 对 (12．1±9．4)mm，
P=0．028；(3．6±4．6)mm 和 (4．8±6．3)mm，
P=0．003，且两组出血事件并无差异。30 d临床 随
访替罗非班组不良事件发生率明显降低(26．0 对
32．9 ，P=0．02)。研究表明，早期应用高剂量替
罗非班治疗可有效改善 STEMI患者直接 PCI治疗
前后心肌灌注及 30 d临床预后l_3 。
FINESSE研究比较直接 PCI前应用 阿昔单抗
与 PCI治疗时应用 的疗效 ，结果早期应用未显示 出
在术前 TIMI血流及术后 90 d上的获益_3。]。但有
注册及回顾性研究结果表明，早期应用 GP 1I b／1I a
受体抑制剂可显著改善患者预后 。荟萃研究结
果表明，早期应用 GP 1I b／11I a受体抑制剂可显著
改善 术 前 TIMI血 流 (19．1％ 对 12．8 ，P<
0．001)，但仅有阿昔单抗显示出了在改善生存率方
面的获益(3．0 对 6．8 ，P=0．04)_3”]。
ACC／AHA指南目前仍将早期(直接 PCI治疗
前)应用 GP II b／Ⅲa受体抑制剂列为 Ⅱb类适应
证 ，但同时指 出，对 于出血低 危的患者 (年纪轻、无
难以控制 的高血压 、正常体重等 )应 当在心肌梗死
诊断确立后尽快应用阿昔单抗(11 a类适应证)。
3
总结
初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf
近年来 ，STEMI患者抗栓治疗领域取得了巨大
的进展 。随着各项临床研究结果的不断涌现，相关
指南也在不断 的更 新变化 中。对 于接受直接 PCI
治疗 的患者，目前仍需要更 多的、有价值 的临床研
究去进一步评估新型抗栓药物的作用。
参 考 文 献
一一一 一一一一一～一一一一一 一一一～一一一
一一～一一～一～一～一一～一一～一一一一一一一
国际心血管病杂志2010 E 1月笨 !鲞箜6—~ Int J Cardiovasc Dis—,November 2010,Vo1．37,No．6
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[1()]
[iI]
[12]
[13]
[14]
[15]
elevation myocardial infarction treated by primary angioplasty
EJ]．Am Heart J．2005，150(3)：557—562．
Warkentin TE，Oreinacher A，Koster A．Bivalirudin[J]．
Thromb Haenlost，2008，99(5)：830～839．
White H，Hirulog and Early Reperfusion or()cclusion(HERO)一2
Trial Investigators． Thrombin—specific anticoagulation with
bivalirudin versus heparin in patients receiving fibrinolytic
therapy for acute myocardial infarction： the HERO一2
randomised tria1．Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion
(HERO)Study Group[J]．Lancet，2001，358(9296)：
1855 1863．
Mehran R，Lansky AJ，W itzenbichler B，et a1．Bivalirudin in
patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial
infarction (HORIZONS—AMI)： 1-year results of a
randomised controlled trial[J]．Lancet，2009，374(9696)：
1 149—1159．
De Luca G，Marino P．Adjunctive benefits from low-molecular-
weight heparins as compared to unfractionated heparin among
patients with ST segment elevation myocardial infarction
treated with thrombolysis． A meta—analysis of the
randomized trials[J]．Am Heart J，2007，154(6)：1085．
e1一e6．
Sinnaeve PR，Huang Y，Bogaerts K，et a1．Age，outcomes，
and treatment effects of fibrinolytic and antithrombotic
combinations：findings from Assessment of the Safety and
Efficacy of a New Thrombolytie (ASSENT )～ 3 and
ASSENT 3 PI us[j~．Am Heart J，2006，1 52：684．el—e9．
W hite HD，Braunwald E，M urphy SA ，et a1． Enoxaparin vs．
unfraetionated heparin with fibrinolysis for ST～elevation
myocardial infarction in elderly and younger patients：results
from EXTRACT—TIMI 25 EJ]．Eur Heart J，2007，28(9)：
1()66 1O71．
Montalescot G， W hite HD， Gallo R， et a1． Enoxaparin
versus unfractionated heparin in elective pereutaneous
coronary interventionEJ]．N Engl J Med。2006，355(10)：
1006 1017．
Petitou M ，Duchaussoy P，Herbert JM ，et ai．The synthetic
pentasaccharide fondaparinux： first in the class of
antithrombotic agents that selectively inhibit coagulation
factor Xa[J]． Semin Thromb Hemost，2002，28(4)：
393 402．
Yusuf S， Mehta SR， Chrolavicius S， et a1． Effects of
fondaparinux on mortality and freinfaretion in patients with
acute ST-segment elevation myocardial infarction： the
OASIS一6 randomized trial[J]． JAMA， 2006， 295
(13)：1519 1530．
Sabatine MS，Cannon CP，Gibson CM ，et a1． Addition of
clopidogrel to aspirin and fibrinolytie therapy for myocardial
infarction with ST—segment elevation[J]．N Engl J Med，
2005，352(12)：1179—1189．
Chen ZM ，Jiang LX，Chen YP，et a1．Addition of clopidogrel
to aspirin in 45， 852 patients with acute myocardial
[16]
[17]
[18]
[19]
[2()]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
· 381 ·
infarction：randomised placebo—controlled trial[J]．Lancet，
2005，366(9497)：1607 1621．
Wiviott SD， Braunwald E， McCabe CH， et a1．Prasugrel
versos clopidogret in patients with acute coronary syndromes
_J]．N Engl J Med，2007，357(20)：2001 201 5．
Cannon CP． Husted S， Harrington RA， et a1． Safety，
tolerability， and initial efficacy of AZD6 1 40， the first
reversible oral adenosine diphosphate receptor antagonist，
compared with clopidogrel，in patients with non—ST segment
elevation acute coronary syndrome：primary results of the
DISPERSE 2 trial[J]．J Am Coll Cardiol，2007，50(19)：
1844—1851．
Cannon CP，Harrington RA，James S，et a1．Comparison of
ticagrelor with clopidogrel in patients with a planned invasive
strategy for acute coronary syndromes (PLATO )： a
randomised double blind study [J]． Lancet， 2010，
375(9711)：283—293．
Greenbaum AB，Ohman EM ，Gibson CM，et a1．Preliminary
experience with intravenous P2Y1 2 platelet receptor
inhibition as an adjunct to reduced—dose aheplase during acute
myocardial infarction：resuhs of the Safety，Tolerability and
Effect on Patency in Acute M yocardial Infarction (STEP
AMI)angiographic trial[J]．Am Heart J，2007，1 54(4)：
702 709．
Kushner FG，Hand M，Smith SC Jr，et a1．2009 focused
updates： ACC／AHA guidelines for the management of
patients with ST elevation myocardial infarction (updating
the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC／
AHA／SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention
(updating the 2005 guideline and 2007 focused update) a
report of the American College of Cardiology Foundation／
American Hcart Association Task Force on Practice
Guidelines[J]．J Am Coil Cardiol，2009，54(23)：2205—2241．
Crescente M ， Di Castelnuovo A， Iacoviello L， el a1．
Response variability to aspirin as assessed by the platelet
function analyzer(PFA)一1O0．A systematic review[J]．
Thromh Haemost，2008，99(1)：14 26．
Angiolillo DJ， Fernandez Ortiz A， Bernardo E， et a1．
Variability in individual responsiveness to clopidogrel：clinical
implications，management，and future perspectiVes[Jj．J Am
CoIl Cardiol，2007，49(14)：1505 1 516．
von Beckerath N，Kastrati A，Wieczorek A，et a1．A double—
blind，randomized study on platelet aggregation in patients
treated with a daily dose of 1 50 or 75 mg of clopidogrel for 30
days[J]．Eur Heart J，2007，28(15)：1814—1819．
Campo G， Valgimigli M ， Gemmati D， et a1． Poor res—
ponsiveness to clopidogrel： drug specific or class—effect
mechanism? Evidence from a clopidogrel—。to—。ticlopidine
crossover study [J]． J Am Coil Cardiol， 2007，
50(12)：1132 1137．
Mehta SR，Bassand JP，Chrolavicius S，et a1． Design and
rationa1e of CIJRRENT—OASIS 7： a randomized． 2 x 2
· 382 ·
[26]
[27]
[28]
[292
[3()]
国际心血管病杂志 2010年 11月第 37卷第6期 Int J Cardiovasc Dis，November 201()，Vo1．37，No 6
factorial trial evaluating optimal dosing strategies for
clopidogrel and aspirin in patients with ST and non——ST——
elevation acute coronary syndromes managed with an early
invasive strategy[J]．Am Heart J，2008，156(6)：1 080 1088．
Petronio AS， Rovai D， Musumeei G， et a1． Effects of
abciximab on microvascular integrity and left ventricular
functionaI recovery in patients with acute infarction treated
by primary coronary angioplasty[J]．Eur Heart J，2003，
24(1)：67—76．
Schwarz M， Nordt T， Bode C， et a1．The GP 1I b／HI a
inhibitor abciximab (c7E3) inhibits the binding of various
ligands to the leukocyte integrin Mac 1 (CD1 1 B／CD1 8，
alphaMbeta2)[J]．Thromb Res，2002，107(3 4)：121—128．
Adlbrecht C，Bonderman D，Plass C，et a1．Active endo—
thelin is an important vas0constrictor in acute coronary
thrombi[J]．Thromb Haemost，2007，97(4)：642 649．
Topoi EJ；GUSTO V Investigators．Reperfusion therapy for
acute myocardial infarction with fibrinolytic therapy or
combination reduced fibrinolytic therapy and platelet
glycoprotein 11 b／H1 a inhibition：the GUSTO V randomised
trial[J]．Lancet，2001，357(9272)：1905 1914．
De Luca G，Marino P．Advances in antithrombotic therapy as
adjunct to reperfusion therapies for ST segment elevation
E31]
E32]
[33]
[343
Ernst NM ， Suryapranata H ， M iedema K， et a1． Achieved
platelet aggregation inhibition after different antiplatelet
regimens during percutaneous coronary intervention for ST
segment elevation myocardial infarction[J]．J Am Coil
Cardio1，2004，44(6)：l187 1193．
Valgimigli M，Bolognese L，Anselmi M ，et at．Two by—two
factorial comparison of high——bolus—-dose tirofiban followed by
standard infusion versus abciximab and sirolimus—eluting
versus bare metal stent implantation in patients with acute
myocardial infarction：design and rationale for the M UI TI
STRATEGY trial[J]．Am Heart J，2007，154(1)：39 45．
van t Hof AW ，Ernst N，de Boer MJ，et a1．Facilitation of
primary coronary angioplasty by early start of a glycoprotein
2b／3a inhibitor：results of the ongoing tirofiban in myocardial
infarction evaluation(On TIME)trial[J]．Eur Heart J，
2004，25(10)：837 846．
Van t Hof AW ， Ten Berg J， Heestermans T． et a1．
Prehospita1 initiation of tirofiban in patients with ST—
elevation myocardial infarction undergoing primary
angioplasty (On TIME 2)： a multicentre， double blind，
randomised controlled trial[J]．Lancet，2008，372(9638)：
537 546．
(收稿 ：2010一()6—25 修 回：2()10一O8—25)
(本文编辑 ：丁媛媛)
选择-陛钾通道分子阻滞剂治疗房颤[英]／Amit G⋯／
Circulation．一 2O1 0，121(21)．一 2634—2270
DOI：10．3969／j．issn．1673—6583．2010．06．023
该实验 比较房颤猪模型转染编码 KCNH2
G628S腺病毒 (G628S组)和对照组动物 的电生理
差异。实验中，心外膜房颤基 因转移和起搏器植入
后 ，每天记 录动物心率。电生理和分子研究分别于
基线和术后 7 d或 21 d各做一次。第 10天时对照
组无窦性 心律 ，而 G628S组动 物 均为 窦性 心律。
10 d后 G628S组的动物窦性心律逐渐减少 ，直至第
21天所有动物均 为房颤。G628S组与对照组相 比
心房单相动作 电位第 7天显著延长，KCNH2蛋 白
水平高 61 。第 21天基因表达丧失后动作 电位延
长现象和治疗作用也消失。KCNH2一G628S基因治
疗通过延长心房动作 电位时程终止房颤，且此效应
与基因表达有关。
基因治疗比药物治疗能更强健地阻滞电流，有
文 手商
局部作用 优势 ，选 择性地 作用 于心房 而无心 室作
用。药物阻滞离子通道受药物生 物分布和与靶通
道结合力控制而且需药物与特定生理位点作用，但
基 因转移突变方法能避免此缺陷。
临床要运用此种方法治疗房 颤需要 减少 侵入
性损伤并要保证 基因表达长期稳定 。经皮介 入心
脏手术的导管装置进行基 因涂抹可能解决器材 问
题 。基因表达的瓶颈是腺病毒载体缺 陷，其他相关
病毒和慢病毒载体或许能在心房治疗基 因涂抹 中
起到相似的作用。
该研究尤适用于预防术后房颤 ，在术中开胸情况
下可行心房治疗基因涂抹。试验中治疗时间与心脏
术后观察到的房颤易感性时间相当，术后 3 d房颤危
险性最大，这与基因表达时间相同。术后 1至 2周房
颤风险降低 ，这在腺病毒介导 的基因表达时间之内。
该研究对预防术后房颤有较好的运用前景。
210()29 南京医科大学第一附属医院
裴晓晓摘 陈 春校
∞
∞
m
H
b m
h
T
口
浙公网安备 33021202002483