焦作市建设工程质量检测站
建筑材料放射性检测委托单
样品来源
□ 普通送检 □ 现场检测 □ 复检 □见证送样 □监督抽检 抽样人:
委托单位(盖章)
焦作亿建建材有限公司
送 样 人
王保生
联系电话:
7718802
工程名称
金德利·帝壹城15#楼住宅楼
工程注册号
见证人证书编号
施工单位
见证单位(盖章)
见证人:
检测项目
□ 无机非金属主体材料放射性指标 □ 无机非金属装修材料放射性指标
检测依据
□建筑材料放射核素限量 GB6566-2010
样品名称
生产厂家
代表批量
样品编号
混合砂
焦作
400m3
碎石
焦作
400m3
水泥(P·O42.5)
中晶水泥厂
500t
粉煤灰(Ⅱ级)
焦作电厂
200t
样品处理意见
□退样 □不退样
报告
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领取
□取报告凭证 □电话
样品状态
□ 正常 □ 异常
备 注
收款人: 收样人: 收样日期: 年 月 日
说明: 1、委托方确认检验项目、检验依据,保证所提供样品和
资料
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的真实性,按时支付检测费用、领取报告和退样。超过三个月未领取退样时放弃样品所有权。
2、见证人应对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责任。
3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。
4、检测单位保证检验的公正性,对检测数据负责,为委托方提供的样品及其有关资料保密。
5、检测单位地址:焦作市丰收路中段518号 电话:3385213 3385212(业务办) 邮政编码:454000