河南省家庭经济困难学生认定申请表
学校名称：
申请日期： 年 月 日
学生情况
姓名
学籍号
身份证件类型
身份证件号
性别
出生日期
年级
班级
家庭情况
家长
（监护人）姓名
与申请人关系
家庭住址（乡、村、街道）
家庭人均年
收入
家庭主要收入来源类型
家庭欠债金额
家庭欠债
原因
家庭
人口数
赡养
人口数
申请认定困难等级
第一种类型(对应勾选 √)
第二种类型(对应勾选 √ )
第三种类型(填写缘由)
孤儿、患艾滋病或福利机构监护的学生
残疾学生
建档立卡贫困家庭子女
享受城乡最低生活保障待遇人员
重点优抚对象子女
五保户
学生本人或其家庭成员患重大疾病
家庭遭遇不可抗力或自然灾害造成人身及财产重大损失
家庭子女中有两名及以上正接受非义务教育
经济困难的单亲家庭
监护缺失处于困境
班级审核意见: (班主任签字)
学校审核意见 （学校公章）
年 月 日
(背面:河南省家庭经济困难学生认定承诺书)
附件2
河南省家庭经济困难学生认定承诺书
亲爱的同学：
你好！国家学生资助政策是国家为使每一个学生不因家庭经济困难而辍学、帮助家庭经济困难学生顺利完成学业、为国家培养出合格的建设人才，由国家财政投入资金的惠民政策。为使有限的财政资金用在真正家庭经济困难的学生身上，达到精准资助的目的，同时知悉你的责任和义务，请认真阅读以下
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
：
一、你所提供的各项家庭经济困难证明材料均真实合法。
二、你的家庭经济状况如明显好转，要及时通知学校进行信息更新。
三、对于提供虚假证明材料或隐瞒家庭真实经济状况来骗取国家资助而导致的个人征信污点等不良后果由自己负责。
我已认真阅读、理解并同意以上内容。
学生（或幼儿家长）签字： 学校见证签章：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
（背面：河南省家庭经济困难学生认定申请表）
浙公网安备 33021202002483