(企业名称)企业名称变更申请材料
*****企业
企业名称变更申请材料
X年X月X日
目 录
1.企业的变更申请,
2.《药品经营许可证变更申请表》,
3.工商行政管理部门出具的《企业名称变更核准通知书》或按照原营业执照工商注册号相同的现营业执照确定的企业名称,
4.企业董事会决议或有关部门批件,
,经济性质为“个体”的药品零售企业不需提供本项,
5.公司章程,
,经济性质为“个体”的药品零售企业不需提供本项,
6.主要规章
制度
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目录,
7.企业《药品经营许可证》正、副本原件和复印件～企业《营业执照》复印件,
8.所在地药监部门无违反《药品经营许可证
管理办法
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》第十六条的证明,
9.企业所提供材料真实性的自我保证声明,
变 更 申 请
周口市食品药品监督管理局:
正文书写要点:
1.写清企业名称变更的原因、事由,企业原名称～变更后名称,
2.提出申请。
XXX大药房(加盖单位印章)
X年X月X日
药品经营许可证变更
申 请 表
填表单位: (盖章)
填表日期: 年 月 日
填 表 说 明
一、《药品经营许可证》变更申请表一律用钢笔填写或打印～字迹工整、清晰,
二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容,
三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项,不变更的不填,,
四、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。
企业名称
许可证编号 经济性质 法定代表人 企业负责人 质量负责人 隶属单位 注册地址
仓库地址
处方药、非处方药。
经营范围 中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品(除疫苗)。
固定电话 联系人 联系电话
移动电话
?1、企业名称变更为:*********
?2、法定代表人变更为: 申
?3、企业负责人变更为:
请 ?4、质量负责人变更为:
?5、注册地址变更为: 变
?6、仓库地址:?变更为
更 ?7、经营范围:?增加:
?8、经济性质变更为: 内
?9、隶属单位变更为:
容 ?注销:
?10、其他:
工商行政管理部门出具的《企业名称变更核准通知书》或按
照原营业执照工商注册号相同的现营业执照确定的企业名
称;
企业董事会决议或有关部门批件
说明:
1.本项仅限经营者为法人机构,公司,提供,如果经营者为非法人机构～可以不提供本项,
企业《药品经营许可证》正、副本原件和复印件，企业《营业执照》复印件;
说明:
1.提供企业《药品经营许可证》正、副本原件和复印件～企业《营业执照》复印件,
2.所有复印件均需加盖单位红章～在和原件一致情况下～还要注明“本复印件与原件一致”字样。
3、《药品经营许可证》副本原件留下用于记录变更内容～其他原件于复印件对照后退回申请人。
所在地药监部门无违反《药品经营许可证管理办法》第十六条的证明,
说明:
1.本款项由企业向所在地食品药品监督管理部门提出申请～由所在地食品药品监督管理部门根据实际情况进行出具。
行政许可申请材料保证声明
申请事项 药品经营许可证开办 ?、变更 ?、换证 ?、补正 ?、注销 ?
法定代表人或企业负责人:
申请人
,签字、盖身份证号码:
章,
联系电话:
年 月 日
承诺事项
我们郑重承诺:
1、对申报资料的实质内容真实性负责。如有虚假～愿意承担相应的法律责任。
2、积极配合药监部门核实有关情况。
法律对申报材料真实性的规定
1、行政许可法规定,第三十一条,:申请人申请行政许可～应当如实向行政
机关提交有关材料和反应真实情况～并对其申报材料实质内容的真实性负责。
2、如违反上述规定提供虚假材料～将依据许可法和药品管理法的相关规定进
行处理。
友情提示:
1、请在与申请事项相关栏目?打?。
2、法人企业(含分支机构)应由法人企业提请，其他企业或个体工商户应由负责人或实际出资人提请。 3、本声明是企业或个人诚信记录的主要依据，请认真负责填写。
4、本表由周口市食品药品监督管理局制定。
浙公网安备 33021202002483