疑似预防接种异常反应个案报告卡

疑似预防接种异常反应个案报告卡 附 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1 疑似预防接种异常反应个案报告卡 ?????????????1. 编码 ? 2. 姓名* 3. 性别* 1男 2女 ? ????/??/? 年 月 日 4. 出生日期* ? 5. 职业 ?? 6. 现住址 7. 联系电话 8. 监护人 9. 可疑疫苗接种情况,按最可疑的疫苗顺序填写, 接种 接种 规格 疫苗 生产 疫苗 接种 接种 接种 接种 组织剂量 剂次 (剂/ 名称 企业 批号 日期 途径 部位 形式 支或(ml或* * * * * * * 粒) * 粒)* 1 2 3 ????/??/? 年 月 日 10. 反应发生日期* ? ????/??/? 年 月 日 11. 发现/就诊日期* ? 12. 就诊单位 13. 主要临床经过* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ?38.6 4无 发热(腋温?)* ? 1 ?2.5 2 2.6-5.0 3 ,5.0 4无 局部红肿(直径cm) ? * 1 ?2.5 2 2.6-5.0 3 ,5.0 4无 局部硬结(直径cm)* ? 14. 初步临床诊断 ?? 1是 2否 15. 是否住院* ? 16. 病人转归* 1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详 ? 17. 初步分类* 1一般反应 2待定 ? 18. 反应获得方式 1被动监测 2主动监测 ? ????/??/? 年 月 日 19. 报告日期* ? 20. 报告单位* 21. 报告人 22. 联系电话 说明:* 为关键项目。 附表2 群体性疑似预防接种异常反应登记表 群体性疑似预防接种异常反应编码: 县国标码??????,首例发生年份????,编号?? 发生地 区: 疫苗名称*: 生产企业*: 规格(剂/支或粒) : 有无批签发合格证: 接种单位: 接种人数*: 反应发生人数*: 报告单位*: 报告人: 联系电话: 发作接反最现出反出疫接种接接接接应是病报调组反终局部局部/结应发热姓性生苗种组种种种种发否人告查织应临红肿硬结就论编获(腋日批日织剂剂途部生住转日日级分床名 别 (直(直诊的码 得温?形日诊期 号 期 次 量 径 位 院 归 期 期 别 类 径径日组* * 方)* 式 期 断 cm)* cm)* 期 织 * * * * * * * * * * * * * 式 * * * * * 说明:* 为关键项目。 附表3 疑似预防接种异常反应个案调查表 一、基本情况 1. 编码* ????????????? ? 2. 姓名* 3. 性别* 1男 2女 ? 年 月 日 4. 出生日期* ????/??/?? 5. 职业 ?? 6. 现住址 7. 联系电话 8. 监护人 二、既往史 1有 2无 3不详 1. 接种前患病史 ? 如有，疾病名称 1有 2无 3不详 2. 接种前过敏史 ? 如有，过敏物名称 1有 2无 3不详 3. 家族患病史 ? 如有，疾病名称 1有 2无 3不详 4. 既往异常反应史 ? 年 月 日 如有，反应发生日期 ????/??/?? 接种疫苗名称 临床诊断 三、可疑疫苗情况(按最可疑的疫苗顺序填写) 疫苗1 疫苗2 疫苗3 1. 疫苗名称* 2. 规格(剂/支 或粒) 3. 生产企业* 4. 疫苗批号* 5. 有效日期 6. 有无批签 发合格证书 7. 疫苗外观 是否正常 8. 保存容器 9. 保存温度 (?) 10. 送检日期 11. 检定结果是 否合格 疫苗1 疫苗2 疫苗3 四、稀释液情况 1. 稀释液名 称 2. 规格(ml/ 支) 3. 生产企业 4. 稀释液批 号 5. 有效日期 6. 稀释液外 观是否正常 7. 保存容器 8. 保存温度 (?) 9. 送检日期 10. 检定结果是 否合格 五、注射器情况 疫苗1 疫苗2 疫苗3 1. 注射器名 称 2. 注射器类 型 3. 规格(ml/ 支) 4. 生产企业 5. 注射器批 号 6. 有效日期 7. 送检日期 8. 检定结果 是否合格 六、接种实施情况 疫苗1 疫苗2 疫苗3 1. 接种日期* 2. 接种组织 形式* 3. 接种剂次* 4. 接种剂量 (ml或粒)* 5. 接种途径* 6. 接种部位* 7. 接种单位 8. 接种地点 9. 接种人员 10. 有无预防接 种 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 合格证 11. 接种实施是 否正确 七、临床情况 1. 反应发生日期* ????/??/? 年 月 日 ? 2. 发现/就诊日期* ????/??/? 年 月 日 ? 3. 就诊单位 4. 主要临床经过* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ?38.6 4无 发热(腋温?)* ? 1 ?2.5 2 2.6-5.0 3 ,5.0 4无 局部红肿(直径cm) * ? 1 ?2.5 2 2.6-5.0 3 ,5.0 4无 局部硬结(直径cm)* ? 5. 初步临床诊断 ?? 1是 2否 6. 是否住院* ? 如是，医院名 称 病历号 住院日期 ????/?? 年 月 日 /?? 出院日期 ????/?? 年 月 日 /?? 7. 病人转归* 1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不? 详 如死亡，死亡日期 ????/??/? 年 月 日 ? 1是 2否 是否进行尸体解剖 ? 尸体解剖结论 八、其他有关情况 1. 疫苗流通情况及 接种组织实施过程 2. 同品种同批次疫 苗接种剂次数及反应发生情 况 3. 当地类似疾病发 生情况 九、报告及调查情况 1. 反应获得方式 1被动监测 2主动监测 ? 年 月 日 2. 报告日期* ????/??/?? 3. 报告单位* 4. 报告人 5. 联系电话 年 月 日 6. 调查日期* ????/??/?? 7. 调查单位 8. 调查人 十、结论 1. 做出结论的组织* 1医学会 2调查诊断专家组 3疾控机构 4医疗? 机构 5接种单位 组织级别* 1省级 2市级 3县级 4乡级 5村级 ? 1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故 4接种事故 5偶合2. 反应分类* ? 症 6心因性反应 7待定 如为异常反应，机体 _____________(参照《医疗事故分级标准》) ? 损害程度 3. 最终临床诊断* ?? 4. 是否严重疑似预1是 2否 ? 防接种异常反应 是否群体性疑似预防1是 2否 ? 接种异常反应 如是～ 群体性疑似预防接 ???????????? 种异常反应编码 说明:* 为关键项目。 附表4 名词解释 名称 英文名称 定义 疫苗 Vaccine 为了预防、控制传染病的发生、流行，用于人 体预防接种、使机体产生对某种疾病的特异免 疫力的生物制品。 预防接种 Immunization或利用人工制备的抗原或抗体通过适宜的途径 Vaccination 对机体进行接种，使机体获得对某种传染病的 特异免疫力，以提高个体或群体的免疫水平， 预防和控制针对传染病的发生和流行。 预防接种Immunization Safety通过制定正确使用疫苗的公共卫生规范和策安全性 或Vaccination Safety 略，最大限度减小因注射传播疾病的风险和保 证疫苗效果。即从疫苗规范生产到正确使用的 一系列过程，通常包括注射安全性与疫苗安全 性。 疑似预防Adverse Event 在预防接种后发生的怀疑与预防接种有关的接种异常Following 反应或事件。包括不良反应、疫苗质量事故、反应 Immunization 接种事故、偶合症、心因性反应。 严重疑似Serious Adverse Event 疑似预防接种异常反应中有下列情形之一者:预防接种Following 导致死亡;危及生命;导致永久或显著的伤残异常反应 Immunization 或器官功能损伤。严重疑似预防接种异常反应 包括过敏性休克、过敏性喉头水肿、过敏性紫 癜、血小板减少性紫癜、局部过敏坏死反应 (Arthus反应)、热性惊厥、癫痫、臂丛神经 炎、多发性神经炎、格林巴利综合征、脑病、 脑炎和脑膜炎、疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎、 卡介苗骨髓炎、全身播散性卡介苗感染、晕厥、 中毒性休克综合征、全身化脓性感染等。 群体性疑Adverse Event 短时间内同一接种单位的受种者中，发生的2似预防接Following 例及以上相同或类似临床症状的严重疑似预种异常反Immunization Cluster 防接种异常反应;或短时间内同一接种单位的应 同种疫苗受种者中，发生相同或类似临床症状 的非严重疑似预防接种异常反应明显增多。 预防接种Adverse Reaction 合格的疫苗在实施规范接种后，发生的与预防 不良反应 Following 接种目的无关或意外的有害反应，包括一般反 Immunization或应和异常反应。 Vaccine Reaction Following Immunization 一般反应 Common Adverse 在预防接种后发生的，由疫苗本身所固有的特 Reaction或Common 性引起的，对机体只会造成一过性生理功能障 Vaccine Reaction 碍的反应，主要有发热和局部红肿，同时可能 伴有全身不适、倦怠、食欲不振、乏力等综合 症状。 异常反应 Rare Adverse Reaction合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施 或Rare Vaccine 规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损 Reaction 害，相关各方均无过错的药品不良反应。异常 反应是由疫苗本身所固有的特性引起的相对 罕见、严重的不良反应，与疫苗的毒株、纯度、 生产工艺、疫苗中的附加物如防腐剂、稳定剂、 佐剂等因素有关。 严重异常Serious Rare Adverse 严重疑似预防接种异常反应中诊断为异常反反应 Reaction或Serious 应者。可能的严重异常反应包括过敏性休克、 Rare Vaccine Reaction 过敏性喉头水肿、过敏性紫癜、血小板减少性 紫癜、局部过敏坏死反应(Arthus反应)、热 性惊厥、癫痫、臂丛神经炎、多发性神经炎、 格林巴利综合征、脑病、脑炎和脑膜炎、疫苗 相关麻痹型脊髓灰质炎、卡介苗骨髓炎、全身 播散性卡介苗感染等。 疫苗质量Vaccine Quality Event 由于疫苗质量不合格，接种后造成受种者机体事故 组织器官、功能损害。疫苗质量不合格是指疫 苗毒株、纯度、生产工艺、疫苗中的附加物、 外源性因子、疫苗出厂前检定等不符合国家规 定的疫苗生产规范或标准。 接种事故 Program Error 由于在预防接种实施过程中违反预防接种工 作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，造成受种者机体组织器官、功能损害。 偶合症 Coincidental Event 受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或 者前驱期，接种后巧合发病。偶合症不是由疫 苗的固有性质引起的。 心因性反Psychogenic Reaction在预防接种实施过程中或接种后因受种者心应 或 Injection 理因素发生的个体或者群体的反应。心因性反 Reaction 应不是由疫苗的固有性质引起的。 疑似预防Surveillance of 有计划、连续、系统地收集、整理、 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 和解接种异常Adverse Event 释疑似预防接种异常反应发生及其影响因素反应监测 Following 的相关数据，并将所获得的信息及时发送、反 Immunization 馈给相关机构和人员，用于疑似预防接种异常 反应控制策略和措施的制定、调整和评价。 药品不良Adverse Drug Reaction 合格药品在正常用法用量下出现的与用药目 反应 的无关的或意外的有害反应。 突发公共Public Health 突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严卫生事件 Emergency Event 重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾 病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公 众健康的事件。