校车驾驶员体检表 校车驾驶人身体条件证明 学校名称： 编号： ...
学校名称： 编号：
申请人填报事项 |
申请人信息 |
姓 名 |
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性别 |
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出生日期 |
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现住址 |
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身份证 明名称 |
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号码 |
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本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 |
照片 |
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申 告 事 项 |
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□器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕□癔 病 □震颤麻痹 □ 精 神 病 □痴 呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 |
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医疗机构填写事项 |
身高（cm） |
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辨色力 |
红 绿 色 盲 □有 □无 |
（医疗机构章） 年 月 日 |
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视 力 |
左眼 |
是否矫正 |
□是 □否 |
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右眼 |
□是 □否 |
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听力 |
佩戴助听装置 □是 □否 |
左耳 |
躯干和颈部 |
运 动 功 能 障 碍 □有 □无 |
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右耳 |
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上 肢 |
左上肢 |
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下 肢 |
左下肢 |
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右下肢 |
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右上肢 |
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双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是 否能够自主坐立 □有 □无 |
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血 压 |
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心脏听诊 |
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胸 透 |
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心 电 |
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肝功 |
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浙公网安备 33021202002483