首次病程记录
患者xxx,女,62岁,以“反复抽搐20余年,发作2天”为主诉,于2017-04-25 08:48:14:000入院。
病例特点:
1.病史:患者20余年前无明显诱因出现头晕,四肢无力随即突然倒地,意识不清,肌肉阵挛抽搐,无口吐白沫,无大小便失禁,经他人抢救(掐人中)能缓解,醒后疲乏无力,20年来抽搐反复发作,发作间隔时间不等,未经任何检查及系统治疗,近3年来发作较频繁,在药店药师指导下服用卡马西平控制症状,每次1-2片,每日1-2次,患者曾以头晕,抽搐发作在我院就诊,以“癫痫,脑梗塞”多次于住院治疗(用药不详),每次均病情好转出院,出院遵医嘱继续服用卡马西平控制发作,2天前无明显诱因又突然出现头晕,耳鸣,双眼黑朦后发生意识不清一次,肌肉阵挛抽搐,持续时间大约5分钟(他人述说),发作时面色青紫,牙关紧闭,无呕吐,口吐白沫,无大小便失禁,醒后倦怠,精神差,无语言不利,无肢体障碍,被他人发现并送至我院,门诊以“癫痫”收入我科,病发以来精神欠佳,睡眠,饮食尚可,二便正常,体重无明显变化。{请输入既往史}
2.查体:T36.5℃.P75次/分.R17次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚,步入病房,自由体位,营养中等,皮肤及巩膜无黄染,全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白,瞳孔等大等圆对光反射存在,耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞,听力正常,口唇无紫绀,气管居中,甲状腺未触及,颈静脉无怒张,胸廓对称无畸形,肺部触诊语颤正常,双肺听诊无异常呼吸音,心律整齐无杂音,心率75次/分,腹部平坦无压痛肝脾未触及,肠鸣音正常,双下肢无水肿,脊柱正常生理弯曲,四肢无畸形关节活动自如,四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余(-)
3.辅助检查:{请输入辅助检查}
初步诊断:
原发性癫痫
诊断依据:
1、老年女性:{请输入既往史}
2、以“{请输入主诉}”入院
3、查体:{体征}
4、辅助检查: {请输入辅助检查}
鉴别诊断:
1.梅尼埃病往往无任何先兆而突然发作的剧烈的旋转性眩晕,常从梦睡中惊醒
或于晨起时发作,病人自诉周围物体绕自身旋转,闭目时觉自身在空间旋转,病人常呈强迫体位,不敢梢动,动则可使眩晕症状加重,在发病期间神志清楚,发作时有恶心,呕吐,出冷汗,颜面苍白及血压下降等症状,数小时或数天后,眩晕症状逐渐消失
2.脑出血:有高血压病史.临床症状和体征及物理检查(CT)有助于鉴别诊断
诊疗
计划
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:
1、内科护理常规
2、扩血管改善脑循环
3、控制发作
4、个体化及坚持药物治疗
5、对症治疗
6、检查血、尿常规,生化全项等
医生签名:
浙公网安备 33021202002483