宁夏回族自治区高等学校学生及家庭情况调查
表
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宁夏回族自治区高等学校学生及家庭情况调查表 学校:,,,,,,,院(系):,,,,,专业:,,,,,年级:,,,
姓 名 性 别 出生年月 民族 学 生身份政 治 入学前 本 人 ?城镇 ?农村 证号码 面 貌 户口 基 本 家庭人毕 业 个 人 情 况 口数 学 校 特 长
孤 残 ?是 ?否 单亲 ?是 ?否 烈士子女 ?是 ?否 家庭详细通讯地址
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与学生 年收入姓名 年龄 工作(学习)单位 职业 健康状况 关系 (元)
家 庭
成 员 情
况
影响家庭人均年收入,,(元);学生本学年已获得资助情况:,,,,,,,,,,,, 家庭,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 经济家庭遭受自然灾害情况:,,,,,,,家庭遭受意外突发事件:,,,,,,,, 状况家庭成员因残缺、年迈而劳动能力弱情况:,,,,,,,,,,,,,,,,, 有关家庭成员失业情况:,,,,,,,,,家庭欠债情况:,,,,,,,,,, 信 息 其他情况:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
学 学生学生家庭经办人签字:
签 生 家长所在地乡
章 本 或监镇或街道单位名称:
人 护人 民政部门 (加盖公章)
,,年,月,日 民政 详细通讯地址
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