山东省职业健康检查机构资质
申 请 表
申请机构名称(公章):
年 月 日 填表日期:
山东省卫生厅制
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填表说明
1、申请单位应当在
申请表
食品经营许可证新办申请表下载调动申请表下载出差申请表下载就业申请表下载数据下载申请表
封面加盖单位公章。
2、要求用水笔正楷或打印,A4纸,中文使用宋体小4号字～英文使用12号字,认真填写。
3、填写时～文字要简练～不得涂改～空格处以“无”字填写。 4、单位名称、地址等项目要填写全称～勿用简称。
5、凡文字后前、后有?者～应当选择与申请内容相符的方框中打“?”。 6、科室名称:职业健康检查专门科室的名称。
7、申请职业健康检查项目:按《职业健康监护管理办法》和附页
“职业健康检查项目分类表”填写～凡拟申请项目请在项目表旁打“?”。
8、本申请表一式三份～交省卫生厅一站式受理大厅。
2
山东省职业健康检查机构资质申请表
申请机构名称
申请机构地址 电话 传真 邮政编码 电子邮件
法定代表人 职 务 科室名称 负责人 电 话 建科时间 科室人数
(按职业健康检查项目分类表详细填写)
申请
职业健康
检查项目
?(1)法人资格证明(复印件);
需 ?(2)医疗执业许可证(复印件); 附
?(3)职业健康检查机构技术人员基本情况一览表; 资
料 ?(4)职业健康检查仪器、设备清单; 清
?(5)职业健康检查质量
管理制度
档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载
有关
资料
新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单
; 单
?(6)其他有关资料(详细列出):
3
申请理由:
申请单位法定代表人: 申请单位: 市卫生行政部门:
(签字) (公章) (公章)
年 月 日 年 月 日 年 月 日
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职业健康检查机构技术人员基本情况一览表
专业工作, 岗 位 姓 名 职 称 科 室 专 业 证
书
关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf
编号
年限
健康检查 负责人
质量控制 负责人
其他
技术人员
,:卫生厅颁发的职业卫生技术服务人员资格证书编号
5
职业健康检查机构仪器、设备清单
序计量鉴定购买 状
仪器设备名称 型号 生产厂家 用途 号 编号 时间 态
6
职业健康检查项目分类表
危害因素或作业 危害因素或作业 危害因素或作业 一、粉尘类 汽油 溴甲烷、磷化锌、磷化铅 二、放射性物质类(电离辐二氯乙烷 其他 射)
外照射 四氯化碳 (九)相关诊断
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
涉及的化学物质 内照射 甲醇 GBZ59-2002(中毒性肝病) 三、化学物质类 其他 GBZ73-2002(中毒性呼吸系统疾病) (一)金属及类金属 (五)高分子化合物 GBZ74-2002(中毒性心脏病) 铅及其化合物 有机氟聚合物单体及其GBZ75-2002(中毒性血液病) 热裂解物
汞及其化合物 氯乙烯 GBZ76-2002(中毒性神经系统疾病) 锰及其化合物 三氯乙烯 GBZ79-2002(中毒性肾病) 镉及其化合物 氯丙烯 GBZ94-2002(职业肿瘤) 铍及其化合物 氯丁二烯 四、物理因素 铊及其化合物 其他 高温 钒及其化合物 (六)苯的氨基及硝基高气压 化合物
砷及其化合物(不包括砷化苯胺 局部振动 氢)
其他 硝基苯 五、生物因素 (二)刺激性气体 三硝基甲苯 炭疽杆菌 氯气 其他 森林脑炎病毒 二氧化硫 (七)其他化学物质 布氏杆菌 光气 酚 六、导致职业性皮肤病的危害因素 氨 砷化氢 七、导致职业性眼病的危害因素 氮氧化合物 五氯酚 八、导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害 因素
甲醛 丙烯酰胺 导致噪声聋的危害因素 硫酸二甲酯 磷化氢 导致铬鼻病的危害因素 其他 氟及其化合物 导致牙酸蚀病的危害因素 (三)窒息性气体 四乙基铅 九、其他职业病危害因素 一氧化碳 有机锡 微波 硫化氢 羰基镍 视频作业 氰及腈类化合物(氰化氢) 磷及其化合物(不包括电工作业
磷化氢、磷化锌、磷化
铅)
(四)有机溶剂 (八)农药 压力容器作业 二硫化碳 有机磷农药 高处作业 苯 氨基甲酸酯类农药 机动车驾驶作业 甲苯、二甲苯 杀虫脒 正己烷 拟除虫菊酯类
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浙公网安备 33021202002483