精神科电子病历模板

精神科电子病历 模板 个人简介word模板免费下载关于员工迟到处罚通告模板康奈尔office模板下载康奈尔 笔记本 模板 下载软件方案模板免费下载 篇一:电子病历模板 1.主诉: 全身散在性皮疹伴颜面浮肿一小时 2.现病史:患儿于9天前受凉后出现发热，最高体温38.6摄氏度，无寒战、惊厥，自服“退热药”(具体不详)，体温可降至正常。2天后患儿热退，但出现咳嗽，呈非痉挛性非犬吠样咳，无气喘及气促。为诊治就诊于我院，给予口服“阿莫西林，肺力咳，祖卡木颗粒”7天(具体剂量不详)，效果欠佳，仍有咳嗽。今日就诊于我院，以“支气管肺炎”收入院，病程中患儿精神、饮食、睡眠可，近2日有呕吐，为胃内容物，非喷射性，量不多，无腹痛腹泻，大，小便正常，体重无明显变化。 {}[][][][][]{} 3.查体:{T:[36.8]?;P:[120]次/分;R:[30]次/分;BP:[0]/[0]mmHg}。 [发育正常]，[营养中等]。神志[]，精神[可]，[自动体位]，[抱入病房]，[查体合作]。全身皮肤粘膜{温暖、弹性良好，无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹},{全身浅表淋巴结无肿大及压痛}。头部[无畸形，前囟未闭。平坦(15*15mm)]。[眼睑无浮肿、下垂及闭合不全]，巩膜[无黄染]，结膜[无充血水 1 肿]，{角膜透明}，{双侧瞳孔等大等圆，直径约为[4]mm}，对光反射{灵敏}，[眼球活动自如]，耳廓{正常，无畸形}，{外耳道通畅}，{无异常分泌物}，[鼻外形正常无畸形]，[无鼻翼煽动]，{双侧鼻腔鼻塞}，{右清水样分泌物}，{口唇[红润，无皲裂及色素沉着]}，[伸舌居中]，口腔粘膜[无异常，牙0枚]， [扁桃体未发育]，咽部[充血中度]，咽反射[正常]。[颈软，无抵抗]，[未见颈静脉怒张]，颈动脉[搏动正常],[未闻及明显血管杂音]，气管[居中],甲状腺{未发育}，[未触及明显震颤]，{未见包块}。[胸廓对称无畸形]，胸骨[无压痛]，肋间隙[正常]，{双侧乳房对称，无异常}，呼吸运动[两侧对称]，语颤[两侧对称，正常]，{未触及胸膜摩擦感}，{两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰(来自:WwW.xltkwJ.cOm 小龙 文档 网:精神科电子病历模板)音}。心前区[无隆起]，心尖搏动[不能明视]， [未触及震颤]。听诊:心率[120]次/分，[律齐]，{心音正常}，心脏{各瓣膜听诊区未闻及杂音}。腹部[平坦]，[软]，[全腹][无压痛]及[反跳痛]，[未触及腹部包块]，{肝脾肋下未触及}，[移动性浊音阴性],肠鸣音[正常]。[肾区位置][无叩痛]。{肛门与直肠及生殖器未查}。{脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常}。{[四肢][无畸形]，[活动自如]，[双下肢][无明显水肿]}。 2 诊断依据: 1(过敏性皮炎为接触某种过敏物质或无明显诱因引起患儿全身皮肤红肿，瘙痒，严重者可出现心慌、气短、呼吸困难、腹痛、便血等，查体全身皮肤红肿，有时可见斑丘疹，肺部听诊可闻及喘鸣音。根据该患儿服药后“全身散在性皮疹伴颜面浮肿一小时 “为主诉入院患者病情告知谈话 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 单 姓名烦躁不安，全身皮肤红肿，散在斑丘疹，高出皮面，压之褪色，伴抓痕。故 诊断为过敏性皮炎。鉴别如下: 鉴别诊断: 1.过敏性紫癜:为小血管炎为主要病变，临床特点为血小板不减少性 紫癜，多见四肢及紫癜，对称出现，以伸侧较多，初起为紫红色斑丘 疹，高出皮面，压之不褪色，数日后转为暗紫色，最终呈棕褐色而消 退，常伴关节肿痛，腹痛、血便和蛋白尿。辅助检查协助诊断。 2、水痘:本病为水痘-带状疱疹病毒引起的具有传染性极强的儿童期 出疹性疾病，临床上以发热、全身不适、食欲不振，初起 3 于躯干部， 继而扩展至面部及四肢，四肢末端稀少，呈向心性分布，开始为红色 斑丘疹或斑疹，数小时后变成椭圆形水滴样小水泡，周围红晕为特征，该患儿无上诉症状，皮疹特点与之不符，可除外。 初步诊断: 过敏性皮炎 诊断 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 :1.血、尿、便常规，生化等 治疗计划: 1.抗感染:头孢美唑钠0.5g/次，2次/日;利巴韦林针0.1克，1次/日，静点; 2.止咳化痰:盐酸氨溴索7.5mg/次，1次/日; 3.必要时调整治疗 {[住院医师]:刘亚萌 [上级医师]: } 1.主诉:{咳嗽两周余}。 2.现病史:患儿两周前受凉后出现咳嗽，为阵发性非痉挛性非犬吠样咳，有痰不易咳出伴，无气喘、气憋及呼吸困难，未诉发热、呛奶，吐奶、吐沫等不适，偶有鼻塞、流涕，就诊我院门诊给予肌注“喜炎平2天、青霉素粉针3天”及口服“阿莫西林克拉维酸钾颗粒4天、肺力咳合剂2天”(具体剂 4 量均不详)效果欠佳，为进一步诊治今日就诊我院门诊，以“支气管炎”收入我科。病程中患儿精神、睡眠，哺乳尚可，大小便正常，体重无明显变化。 {}[][][][][]{} 3.查体:{T:[36.8]?;P:[120]次/分;R:[30]次/分;BP:[0]/[0]mmHg}。 [发育正常]，[营养中等]。神志[]，精神[可]，[自动体位]，[抱入病房]，[查体合作]。全身皮肤粘膜{温暖、弹性良好，无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹},{全身浅表淋巴结无肿大及压痛}。头部[无畸形，前囟未闭。平坦(15*15mm)]。[眼睑无浮肿、下垂及闭 合不全]，巩膜[无黄染]，结膜[无充血水肿]，{角膜透明}，{双侧瞳孔等大等圆，直径约为[4]mm}，对光反射{灵敏}，[眼球活动自如]，耳廓{正常，无畸形}，{外耳道通畅}，{无异常分泌物}，[鼻外形正常无畸形]，[无鼻翼煽动]，{双侧鼻腔鼻塞}，{右清水样分泌物}，{口唇[红润，无皲裂及色素沉着]}，[伸舌居中]，口腔粘膜[无异常，牙0枚]， [扁桃体未发育]，咽部[充血中度]，咽反射[正常]。[颈软，无抵抗]，[未见颈静脉怒张]，颈动脉[搏动正常],[未闻及明显血管杂音]，气管[居中],甲状腺{未发育}，[未触及明显震颤]，{未见包块}。[胸廓对称无畸形]，胸骨[无压痛]，肋间隙[正常]，{双侧乳房对称，无异常}，呼吸运动[两侧对称]，语颤[两侧对称，正常]，{未触及胸膜摩擦感}，{两肺呼吸音粗,未闻 5 及明显干湿性啰音}。心前区[无隆起]，心尖搏动[不能明视]， [未触及震颤]。听诊:心率[120]次/分，[律齐]，{心音正常}，心脏{各瓣膜听诊区未闻及杂音}。腹部[平坦]，[软]，[全腹][无压痛]及[反跳痛]，[未触及腹部包块]，{肝脾肋下未触及}，[移动性浊音阴性],肠鸣音[正常]。[肾区位置][无叩痛]。{肛门与直肠及生殖器未查}。{脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常}。{[四肢][无畸形]，[活动自如]，[双下肢][无明显水肿]}。 诊断依据: 1.支气管炎:一般无发热或仅有低热，全身情况好，以咳嗽为主要症状，肺部有不固定中大湿罗音，有时也有呼吸困难，与肺炎有时不易区别，可按肺炎治疗，支气管炎胸片可见肺纹理增粗，肺炎则可见片状或絮状阴影。 2. 根据该患儿以“咳咳嗽两周余”为主诉入院，查体:咽中度充血，双肺呼 吸音粗，双肺未闻及明显干湿性罗音，根据上述症状、体征，可诊断为支气管炎，需与急性支气管肺炎、毛细支气管炎相鉴别。必要时可行胸片明确诊断。 3. 鉴别诊断: 初步诊断: 1.支气管炎 6 诊断计划: 1. 初步诊断为:支气管炎。 治疗计划: 1. 血、尿、便常规、生化。 2.抗感染:头孢匹胺0.3g/次，2次/日，静点;更昔洛韦30mg/次，1次/日，静点。 3.止咳化痰:盐酸氨溴索7.5mg/次，1次/日，静点;布地奈德雾化吸入2ml/次 {[住院医师]:吴婷婷 .主诉: 发热2天，咳嗽1周 . 2.现病史:患儿于9天前受凉后出现发热，最高体温38.6摄氏度，无寒战、惊厥，自服“退热药”(具体不详)，体温可降至正常。2天后患儿热退，但出现咳嗽，呈非痉挛性非犬吠样咳，无气喘及气促。为诊治就诊于我院，给予口服“阿莫西林，肺力咳，祖卡木颗粒”7天(具体剂量不详)，效果欠佳，仍有咳嗽。今日就诊于我院，以“支气管肺炎”收入院，病程中患儿精神、饮食、睡眠可，近2日有呕吐，为胃内容物，非喷射性，量不多，无腹痛腹泻，大，小便正常，体重无明显变化。 {}[][][][][]{} 3.查体:{T:[36.8]?;P:[120]次/分;R:[30]次/分;BP:[0]/[0]mmHg}。 [发育正常]，[营养中等]。神志[]，精神[可]，[自动体位]， 7 [抱入病房]，[查体合作]。全身皮肤粘膜{温暖、弹性良好，无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹},{全身浅表淋巴结无肿大及压痛}。头部[无畸形，前囟未闭。平坦(15*15mm)]。[眼睑无浮肿、下垂及闭合不全]，巩膜[无黄染]，结膜[无充血水肿]，{角膜透明}，{双侧瞳孔等大等圆，直径约为[4]mm}，对光反射{灵敏}，[眼球活动自如]，耳廓{正常，无畸形}，{外耳道通畅}，{无异常分泌物}，[鼻外形正常无畸形]，[无鼻翼煽动]，{双侧鼻腔鼻塞}，{右清水样分泌物}，{口唇[红润，无皲裂及色素沉着]}，[伸舌居中]，口腔粘膜[无异常，牙0枚]， [扁桃体未发育]，咽部[充血中度]，咽反射[正常]。[颈软，无抵抗]，[未见颈静脉怒张]，颈动脉[搏动正常],[未闻及明显血管杂音]，气管[居中],甲状腺{未发育}，[未触及明显震颤]，{未见包块}。[胸廓对称无畸形]，胸骨[无压痛]，肋间隙[正常]，{双侧乳房对称，无异常}，呼吸运动[两侧对称]，语颤[两侧对称，正常]，{未触及胸膜摩擦感}，{两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音}。心前区[无隆起]，心尖搏动[不能明视]， [未触及震颤]。听诊:心率[120]次/分，[律齐]，{心音正常}，心脏{各瓣膜听诊区未闻及杂音}。腹部[平坦]，[软]，[全腹][无压痛]及[反跳痛]，[未触及腹部包块]，{肝脾肋下未触及}，[移动性浊音阴性],肠鸣音[正常]。[肾区位置][无叩痛]。{肛门与直肠及生殖器未查}。{脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形， 8 活动度正常}。{[四肢][无畸形]，[活动自如]，[双下肢][无明显水肿]}。 诊断依据: 1(支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发，最常见细菌和病毒感染，也可由病毒、细菌混合感染。起病多数较急，主要临 床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定中细湿罗音。胸片 有助于诊断。 2根据该患儿“发热2天,咳嗽1周”为主诉入院，查体:咽充血中度， 扁桃体未发育全，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，故诊断为支[上级 医师]:王建荣 } .主诉: 发热2天，咳嗽1周 . 2.现病史:患儿于9天前受凉后出现发热，最高体温38.6摄氏度，无寒战、惊厥，自服“退热药”(具体不详)，体温可降至正常。2天后患儿热退，但出现咳嗽，呈非痉挛性非犬吠样咳，无气喘及气促。为诊治就诊于我院，给予口服“阿莫西林，肺力咳，祖卡木颗粒”7天(具体剂量不详)，效果欠佳，仍有咳嗽。今日就诊于我院，以“支气管肺炎”收入院，病程中患儿精神、饮食、睡眠可，近2日有呕吐，为胃内容 9 物，非喷射性，量不多，无腹痛腹泻，大，小便正常，体重无明显变化。 {}[][][][][]{} 3.查体:{T:[36.8]?;P:[120]次/分;R:[30]次/分;BP:[0]/[0]mmHg}。 [发育正常]，[营养中等]。神志[]，精神[可]，[自动体位]，[抱入病房]，[查体合作]。全身皮肤粘膜{温暖、弹性良好，无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹},{全身浅表淋巴结无肿大及压痛}。头部[无畸形，前囟未闭。平坦(15*15mm)]。[眼睑无浮肿、下垂及闭合不全]，巩膜[无黄染]，结膜[无充血水肿]，{角膜透明}，{双侧瞳孔等大等圆，直径约为[4]mm}，对光反射{灵敏}，[眼球活动自如]，耳廓{正常，无畸形}，{外耳道通畅}，{无异常分泌物}，[鼻外形正常无畸形]，[无鼻翼煽动]，{双侧鼻腔鼻塞}，{右清水样分泌物}，{口唇[红润，无皲裂及色素沉着]}，[伸舌居中]，口腔粘膜[无异常，牙0枚]， [扁桃体未发育]，咽部[充血中度]，咽反射[正常]。[颈软，无抵抗]，[未见颈静脉怒张]，颈动脉[搏动正常],[未闻及明显血管杂音]，气管[居中],甲状腺{未发育}，[未触及明显震颤]，{未见包块}。[胸廓对称无畸形]，胸骨[无压痛]，肋间隙[正常]，{双侧乳房对称，无异常}，呼吸运动[两侧对称]，语颤[两侧对称，正常]，{未触及胸膜摩擦感}，{两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音}。心前区[无隆起]，心尖搏动[不能明视]， 10 [未触及震颤]。听诊:心率[120]次/分，[律齐]，{心音正常}，心脏{各瓣膜听诊区未闻及杂音}。腹部[平坦]，[软]，[全腹][无压痛]及[反跳痛]，[未触及腹部包块]，{肝脾肋下未触及}，[移动性浊音阴性],肠鸣音[正常]。[肾区位置][无叩痛]。{肛门与直肠及生殖器未查}。{脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常}。{[四肢][无畸 篇二:精神专科病历Word模板 入院记录 姓 名: 性 别: 年 龄: 婚 姻: 职 业:[国标类别共13种] 住址及联系方式: 出 生 地:[要详细至市、区、县] 民 族: 入院时间:2012-02-07 10:30 记录时间:2012-02-07 15:00 病史陈述者:[应注明和患者的关系] 主诉: 现病史: 既往史:既往一般健康状况:?体健 ?一般 ?差 传染病史:?无 ?有(?肝炎 ?结核 ? 预防接种史:?不详 ?免疫规划接种 ?非免疫规划接种(最 11 近一次的日期及种类: ) 手术史:?无 ?有( ) 外伤史:?无 ?有(意识障碍:?无 ?有 后遗影响:?无 ?有 具体部位及表现: ) 输血史:?无 ?有( ) 食物或药物过敏史:?无 ?有(过敏原;表现:?不详 ?皮疹 ?发热 ?呼吸困 难 ?其它表现或补充说明: ) 精神病史:?无 ? 病程: 诊断: 治疗:?无 ?药物 ?电休克治疗 ?其它( ) 用药种类及最大剂量: 服药情况:?遵医嘱 ?不遵医嘱 服药形式:?连续 ?间断 疗效:?痊愈 ?好转 ?无效 自杀未遂及自伤史:?无 ?有(原因及具体情况: ) 癫痫史:?无 ? 发作频率: 发作形式:?单纯部分发作 ?复杂部分发作 ?全身性发作(?失神小发作 ?肌阵挛发作 ?强直发作 ?强 12 直 —阵挛发作 ?失张力发作) ? 服药情况:?无 ?有(种类: ) 其它躯体疾病史:?无 ?有(?高血压 ?心脏病 ?糖尿病 ? 个人史:疫区居留史:?无 ?有(疫区名称及居留时间: ) 受教育情况:?文盲 ?小学 ?初中 ? 高中 高中语文新课程标准高中物理选修31全套教案高中英语研修观课报告高中物理学习方法和技巧高中数学说课稿范文 或中专 ?大学及以上 在校学习成绩:?好 ?一般 ?差(成绩差的原因: ) 主要从事工作:?不详 ?无 ?有(工作名称: ) 人际关系:?好 ?不好 工作能否胜任:?能 ?不能 遵守劳动纪律:?好 ?不好 工业毒物、粉尘或放射性物质接触史:?无 ?有( ) 个性特点:倾向性:?内向 ?外向 兴趣爱好(列出): 吸烟史:?无 ?有(吸烟量及时长: ;是否已戒烟:?未戒 ?已戒) 饮酒史:?无 ?有(饮酒种类、量及时长: ;是否已戒酒:?未戒 ?已戒) 毒麻药品成瘾史:?无 ?有(种类及最大量: ;是否已戒:?未戒 ?已戒) 婚姻史:?未婚 ?离婚 ?丧偶 ?岁;健康状况:?良好 ?一般 ?差 配偶文化程度:?文盲 ?小学 ?初中 ?高中或中专 ?大学 13 及以上 性生活:?协调 ?不协调 患者婚外性生活:?无 ?有 子女:?无 ?有(健康状况:?良好 ?一般 ?差) 月经史(男性患者不填):初潮年龄: 岁 周期: 天 每次持续: 天 经量:?正常 ?偏多 ?偏少 痛经:?无 ?偶尔 ?经常 末次月经: 年 月 日 绝经年龄: 岁 其它情况或补充说明: 家族史:家庭其他成员(指一、二、三级亲属): 重要遗传病史:?无 ?有 重要传染病史:?无 ?有 精神疾病史:?无 ?有 自杀史:?无 ?有 吸毒史:?无 ?有 人格障碍史:?无 ?有 其它情况或补充说明: 有上述情况者与患者的关系: 体格检查 体温(T):[ ]?脉搏(P):[ ]次/分呼吸(R):[ ]次/分血压(BP):[ ]/[ ]mmHg 一般情况:发育:?正常 ?不正常 营养状况:?良好 ?中等 ?较差 ?恶病质 配合检查:?合作 ?不合作 体位:?自动 ?被动 ?强迫 ?其它( ) 皮肤粘膜:色泽:?正常 ?潮红 ?苍白 ?紫绀 ?黄染 ?色 14 素沉着 皮疹:?无 ?有(类型及分布: ) 皮下出血:?无 ?有(类型及分布: ) 水肿:?无 ?有(部分及程度: ) 皮肤损害:?无 ?有(类型及部位: ) 毛发分布:?正常 ?多毛 ?稀疏 ?脱落，部位: 全身浅表淋巴结:?未扪及肿大 ?扪及肿大: 头部及其器官:头颅:?正常 ?畸形(?尖颅 ?方颅 ?变形颅) 眼:眼睑:?正常 ?浮肿(?轻度 ?中度 ?重度) 眼球:?正常 ?凸出 ?凹陷 巩膜:?正常 ?黄染(?轻度 ?中度 ?重度) 结膜:?正常 ?充血 ?水肿 角膜:?正常 ?异常( ) 晶状体:?清澈 ?浑浊(?左 ?右) 耳:外耳道分泌物:?无 ?有(?左 ?右)，性质: 乳突压痛:?无 ?有 鼻:副鼻窦压痛:?无 ?有，部位: 阻塞:?无 ?有(?左 ?右) 分泌物:?正常 ?脓性 ?血性 口:唇:?红润 ?发绀 ?苍白 ?皲裂 ?疱疹 脓性分泌物:?无 ?有 咽:充血:?无 ?有 淋巴滤泡增生:?无 ?有 15 扁桃体肿大:?无 ?有(?左 ? ?右 ?) 颈部:强直:?无 ?有 气管:?居中 ?偏移(?向左 ?向右) 甲状腺:?正常 ?肿大(?左 ?右)，硬度(?质软 ?质中 ?质硬) 胸部:胸廓:?正常 ?异常(?桶状胸 ?扁平胸 ?鸡胸 ?漏斗胸) 胸骨压痛:?无 ?有( ) 乳房:包块:?无 ?有(部位: );压痛:?无 ?有(部位: ) 肺部:?呼吸音正常 ?支气管呼吸音: ?干啰音: ?湿啰音: 心脏:心界:?正常 ?增大( ) 心率: 次/分 心律:?齐 ?不齐 心音:?正常 ?减弱 ?分裂 杂音:?无 ?有( ) 心包摩擦音:?无 ?有 周围血管征:?无 ?有( ) 腹部:外形:?平坦 ?膨隆 ?蛙腹 ?舟状腹 包块:?无 ?有(部位: ) 压痛:?无 ?有(部位: ) 伴反跳痛:?无 ?有 伴腹肌紧张:?无 ?有 肝脏:?未触及 ?肿大(肋下: cm，剑下: cm;质地:?较软 ?中等硬 ?坚硬) 脾脏:?未触及 ?肿大(肋下: cm;质地:?较软 ?中等硬 ?坚硬) 肝区叩痛:?无 ?有 脾区叩痛:?无 ?有 肾区叩痛:?无 ?有(?左 ?右) 移动性浊音:?无 ?有 肠鸣音:?正常 ?亢进 ?减弱 ?消 16 失 异常肠鸣音描述: 脊柱四肢:?正常 ?异常: 肛门直肠:?未查 ?正常 ?异常: 生殖器:?未查 ?正常 ?异常: 体格检查其它情况或补充说明: 神经系统检查 颅神经: ?:嗅觉:?正常 ?减退(?左 ?右 ?双侧) ?:视力粗测:?正常 ?异常(?左 ?右 ?双侧) 视野:?正常 ?异常(?左 ?右 ?双侧) ?、?、?:眼睑下垂:?无 ?有(?左 ?右 ?双侧) 眼球运动:?正常 ?受限(?左 ?右 ?双侧) 眼震:?无 ?有(方向:?垂直 ?水平) 瞳孔:?等大(直径约: mm) ?不等大(左侧直径约: mm，右侧直径约: mm) 直接光反射:?存在 ?减弱 ?消失 调节反射:?存在 ?减弱 ?消失 ?:感觉:?正常 ?增强 ?减弱 ?消失 感觉过敏:?无 ?有 双侧咬合:?有力 ?无力 角膜反射:?存在 ?减弱 ?消失 ?:皱额:?对称 ?不对称 露齿:?正常 ?歪斜(?左 ?右) 鼻唇沟:?对称 ?变浅(?左 ?右) ?:听力:?正常 ?减退(?左 ?右 ?双侧) ?、?:声音嘶哑:?无 ?有 饮水呛咳:?无 ?有 悬雍垂:?居中 ?偏左 ?偏右 软腭上抬:?对称 ?不对称 咽反射:?存 17 在 ?减弱(?左 ?右) ?消失 ?:胸锁乳突肌萎缩:?无 ?有(?左 ?右 ?双侧) 转颈运动:?自如 ?不自如(?左 ?右 ?双侧) ?有力 ?无力(?左 ?右 ?双侧) ?:伸舌:?居中 ?左偏 ?右偏 舌肌萎缩:?无 ?有(?左 ?右 ?双侧) 舌肌震颤:?无 ?有 运动:肌张力:?正常 ?增高或降低(部位: ) 肌力:?正常(5级) ?降低(?0级 ?1级 ?2级 ?3级 ?4级，部位: ) 感觉:触觉:?正常 ?异常 痛觉:?正常 ?异常 温度觉:?正常 ?异常 运动觉:?正常 ?异常 图案觉:?正常 ?异常 深反射: 病理反射: 左 右 霍夫曼氏征 ?- ?+(?左 ?右) ?- ?+(?左 ?右) 肱二头肌反射 ?- ?+ ?++ ?+++ ?++++ ?- ?+ ?++ ?+++ ?++++ 掌颏反射 肱三头肌反 射 ?- ?+ ?++ ?+++ ?++++ ?- ?+ ?++ ?+++ ?++++ 巴彬斯基氏征 ?- ?+(?左 ?右) 桡骨膜反射 ?- ?+ ?++ ?+++ ?++++ ?- ?+ ?++ ?+++ ?++++ 奥本海姆氏征 ?- ?+(?左 ?右) 膝反射 ?- ?+ ?++ ?+++ ?++++ ?- ?+ ?++ ?+++ ?++++ 戈登氏 18 征 ?- ?+(?左 ?右) 姓名: 深反射: 踝反射 科别(病区): 床号: 住院号: 病理反射: ?- ?+ ?++ ?+++ ?++++ ?- ?+ ?++ ?+++ ?++++ 髌阵挛 踝阵挛 ?- ?+(?左 ?右) ?- ?+(?左 ?右) 脑膜刺激征:?阴性 ?阳性 小脑功能:构音:?清晰 ?不清晰 步态:?正常 ?不正常 共济运动试验:?灵活 ?不灵活 ?准确 ?不准确 昂伯氏征:?阴性 ?阳性 神经系统其它检查或补充说明: 精神检查 一般情况: 入院:?自行 ?强行 衣着:?适时 ?不适时 ?整洁 ?肮脏 表情:?自然 ?悲伤 ?愤怒 ?惊慌 ?面无表情 生活:?能自理 ?不能自理 与周围接触:?主动 ?被动 ?不接触 对医护人员及家属:?友好 ?冷漠 ?敌对 注意力:?集中 ?不集中 回答问题:?切题 ?不切题 声音:?平和 ?高昂 ?低沉 定向力:?好 ?不好(?时间定向障碍 ?地点定向障碍 ? 19 人物定向障碍)，定向力障碍举例: 意识:?清楚 ?不清楚(?嗜睡 ?昏睡 ?昏迷 ?朦胧状态 ?梦样状态 ?谵妄状态) 感知觉: 错觉:?无 ?有(持续时间: )，举例: 听幻觉:?无 ?有(持续时间: )，性质:?非言语性 ?言语性(?命令性 ?评论性 ?争论性 ?其它) 举例: 其它幻觉(请选择下列相应的症状): ?思维化声 ?思维鸣响 ?读心症 ?触幻觉 ?视幻觉 ?嗅幻觉 ?味幻觉 ?内脏幻觉 ?本体幻觉 ?假性幻觉 ?精神性幻觉 ?阴性幻觉 ?域外幻觉 ?知觉综合障碍(?空间感知综合障碍 ?时间感知综合障碍 ?运动感知综合障碍 ?体形感知综合障碍) 思维: 语流速度:?中等 ?快 ?慢 谈话内容:?正常 ?异常(?思维散漫 ?思维破裂 ?思维不连贯 ?强制性思维或思维云集 ?思维 中断 ?思维被夺取 ?思维被广播 ?思维奔逸 ?思维贫乏 ?病理性象征性思维 ?语词 新作 ?矛盾观念 ?病理性穷思竭虑 ?病理性赘述 ?病理性简述 ?诡辩症 ?其它思维 逻辑障碍) 20 描述: ?物理影响妄想 ?被害妄想 ?关系妄想 ?原发性妄想(?妄想心境 ?妄想记忆 ?妄想知觉) ?被控制感 ?被洞悉感 ?夸大妄想(?才能 ?地位 ?血统) 嫉妒妄想 ?罪恶妄想 ?虚无妄想 ?疑病妄想 ?变兽妄想 ?妊娠妄想 ?其它 描述: 智能:常识:?好 ?不好 计算力:?好 ?不好 记忆力:(近记忆力:?好 ?不好;远记忆力:?好 ?不好) 判断、理解:?好 ?不好 情感活动: 抑郁:?无 ?有，形式(?间断 ?持续 ?昼重夜轻 ?昼轻夜重 ?其它: ) 伴随症状:兴趣下降:?无 ?有(程度:?只对少数活动不感兴趣 ?对多数活动不感兴趣 姓名: 科别(病区): 床号: 住院号: 感:?无 ?有;无助感:?无 ?有;无价值感:?无 ?有 自杀:?无 ?有(性质:?自杀观念 ?自杀企图 ?自杀未遂，共有: 次，自杀 的具体方法: ) 食欲:?正常 ?增强 ?下降;消化道症状:?无 ?有(?恶心 ?呕吐 ?便秘 ?腹泻 ?腹胀 ?其它);优柔寡断:?无 ?有;对健康过分关注:?无 ?有 焦虑:?无 ?有(发作频率: ) 21 伴随症状:出汗:?无 ?有;心悸:?无 ?有;气促:?无 ?有;濒死感:?无 ?有;躯 体不适:?无 ?有(?头痛 ?头昏 ?眩晕 ?胸闷 ?口干 ?眼花 ?耳鸣 ?尿 频尿急 ?肢体疼痛 ?肢体发麻 ?震颤 ?不能静坐 ?其它: ) 恐怖:?无 ?有，恐怖对象: ，对恐怖对象回避:?是 ?否 伴随症状:?无 ?有，描述: 情绪高涨:?无 ?有，形式:?间断 ?持续 伴随症状:活动增多:?无 ?有;食欲增加:?无 ?有;性欲亢进:?无 ?有 挥霍钱财:?无 ?有;激惹:?无 ?有;干涉挑衅:?无 ?有 体重改变:?无 ?有(?增加/?减少: 克/?年 ?月 ?天) 睡眠需要量减少:?无 ?有(每天减少: 小时，可持续: 小时不睡觉) 轻率承担工作:?无 ?有，具体说明: 矛盾情感:?无 ?有，描述: 情感倒错及表情倒错:?无 ?有，描述: ?情感不稳 ?情感平淡/淡漠 ?情感脆弱 ?病理性激情 ?不适合的情感 ?描述并举例: 意志和行为: 病理性意志增强:?无 ?有;退缩:?无 ?有;紧张性兴奋:? 22 无 ?有;木僵:?无 ?有 作态:?无 ?有;刻板言语/动作:?无 ?有;缄默:?无 ?有;违拗:?无 ?有(?主动 ?被动)被动服从:?无 ?有;矛盾意向:?无 ?有;其它怪异行为:?无 ?有 描述并举例: 强迫症状:?无 ?有 强迫性疑虑/强迫性检查:?无 ?有;思维反刍:?无 ?有;强迫性对立观念:?无 ?有 强迫计数:?无 ?有;强迫意向:?无 ?有;强迫性仪式动作:?无 ?有;其它: 描述并举例: 睡眠障碍:?无 ?有，时间: ?年(?月 ?天)，对日常活动的影响:?无 ?有 表现:入睡困难:?无 ?有;早醒:?无 ?有(比平时提前: ?小时(?分) 觉醒次数增加:?无 ?有;多梦:?无 ?有 其它形式的睡眠障碍:?梦惊 ?梦魇 ?睡眠节律改变 ?出现不可抑制的睡眠 其它: 社会功能:病人是否因上述症状丧失工作、学习、社交、家庭活动的能力:?未受影响 ?受部分影响 ?影 响极大 自知力:?有 ?部分 ?无 精神检查其它情况或补充说明: 辅助检查 篇三:神经科电子病历模版 23 病人医嘱录入 病人病历 病人病历书写，实现了动态词组下拉选择编辑病历，实现病历修改痕迹跟踪，实现病历实时保存，实现病历数据结构化，操作结构化。 病人病程记录 病人病程记录，实现自动生成首程记录，实现删除中划线，实现修改下划线，实现定位修改位置修改日志，实现显示/隐藏修改痕迹，实现打印是否打印修改痕迹。实现页码打印，断点续打，选中部分打印。 其它记录:各类通知书，各类确认书等 病人实时监护 相关热词搜索:病历 精神科 模板 电子 精神科完整病历模板 精神科住院病历模板 24