5岁以下儿童死亡
报告
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儿童死亡报告卡
表
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号:卫计统49表 制定机关:国家卫生计生委 20 年 批准机关:国家统计局
批准文号:
有效期至: 区县?????? ?补卡 编 号 ???????? (b) 引起(a)的疾病或情况 住址 乡(区) 街道(村) (c) 引起(b)的疾病或情况 父亲姓名 母亲姓名_____________ (d) 引起(c)的疾病或情况 儿童姓名 联系电话_____________ 根本死因________________________________ 户籍:?本地户籍 ?非本地户籍居住1年以下 分类编号 ?? ?非本地户籍居住1年及以上 ? ICD-10编码 ????? 性别:1.男 2.女 3.性别不明 ? 死亡地点:? 医院 ? 途中 出生日期 ? 家中 ? 年 月 日 死前治疗:? 住院 ? 门诊 ? 未治疗 ? 出生体重 克 (1)测量 (2)估计 ? 诊断级别:? 省(市) 孕周 周 ? 区县 出生地点: ? 街道(乡镇) ? 省(市)医院 ? 村(诊所) ? 区县医院 ? 未就医 ? ? 街道(乡镇)卫生院 未治疗或未就医主要原因:(单选) ? 村(诊所)卫生室 ? 经济困难 ? 途中 ? 交通不便 ? 家中 ? ? 来不及送医院 死亡日期 ? 家长认为病情不严重 年 月 日 ? 风俗习惯 ? 其他(请注明) ? 死亡年龄 岁 月 天 小时 死因诊断依据: ? 病理尸检 死亡诊断: ? 临床 (a) 直接导致死亡的疾病或情况 ? 推断 ?
填报单位 填报人 填报日期______________ 填报说明:1.本卡由监测县区乡镇卫生院、社区卫生服务机构填写上报,统计范围为户籍和非户籍人口中死
亡的5岁以下(0,4岁)儿童。
2.本卡为年报。县区级妇幼保健机构每年10月31日前上报全年死亡卡。报送方式为妇幼监测信
息系统网络报告。
3.根本死因填写详细疾病名称，分类编码填写“儿童死因分类编号”。ICD-10编码采用4位
国际疾病分类代码，由妇幼卫生监测数据直报系统自动生成
儿童死因分类编号
0l痢疾 10肺炎 20新生儿破伤风 30内分泌、营养及代谢02败血症 11其他呼吸系统疾病 2l新生儿硬肿症 疾病 03麻疹 12腹泻 22颅内出血 31血液及造血器官疾04结核 13其他消化系统疾病 23其他新生儿病 病 05其他传染病和寄生14先天性心脏病 24溺水 32循环系统疾病 虫病 15神经管畸形 25交通意外 33泌尿系统疾病 06白血病 16先天愚型 26意外窒息 34其他 07其他肿瘤 17其他先天异常 27意外中毒
08脑膜炎 18早产或低出生体重 28意外跌落
09其他神经系统疾病 19出生窒息 29其他意外
35诊断不明
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《儿童死亡报告卡》填写说明
1.儿童编号:要与“5岁以下儿童花名册”中该儿童的编号相一致，每1个儿童只能有1个编号。儿童编号为9位数字;左起第1、2位为儿童所在区县代码，第3、4位为乡(街道)的代码，第5、6位为村(地段)的代码，第7、8、9位为儿童个人代码。
2.报告卡中出生日期、死亡日期:均用阳历。年只填最后两位数字，月、日只有一位数字时，前一方格必须填“0”。死亡年龄均填写实足年龄，出生不满24小时填小时数，不满28天者填具体天数，满28天,1月29天者填写1月，不足l岁者填月数，超过l岁者填岁数。
3.出生体重:不详填写5999，孕周不详填写49，出生地点不详填写9。
4.死亡诊断:在(a)中填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤中毒的临床表现，如脑出血(不要填写呼吸、循环衰竭等情况);(b)中填写引起(a)的疾病或情况，如交通意外 (c)中填写引起(b)的疾病或情况，如步行者与汽车相撞。
注意不能填写临终前的症状和体征。死亡诊断填写具体的疾病名称，不能笼统填写其他疾病，如唇腭裂不能填写成其他先天异常。
5.根本死因:填写详细疾病名称。分类编码按下方的疾病分类，把相应的代码填入?
6.死前治疗:指引起本次死亡疾病的治疗情况。住院指在街道(乡镇)、区县以上医院正式办理住院手续，住院治疗后死亡者(包括在医院或出院回家死亡)。门诊治疗包括急诊、观察室治疗未正式住院者。未就医指未接受医生治疗。同时有2种治疗情况，如“门诊”和“住院”要填写最高治疗级别，填“住院”。凡经村医生诊治，按“门诊”治疗填写。“未治疗”指根本未治或家长自治。
7.诊断级别:填写死亡疾病的最高诊断级别，如患儿曾在村卫生所、乡卫生院、县医院诊治，应填写县医院。
8.未治疗或未就医的主要原因:死亡前未治疗或未就医者请填写主要原因，仅选一项。
9.死因诊断依据:(1)病理尸检:指在医院死亡做过尸检证实诊断的。(2)临床诊断:指医疗单位根据患儿的临床表现做出的诊断。(3)推断:指死前未经医疗单位诊治，死因是死后
分析
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判断出来的。推断要把病情
记录
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在“死因推断依据”栏内，供上级单位核查时参考。
死因推断依据:
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浙公网安备 33021202002483