湖北省申请幼儿园教师资格体检表

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湖北省申请幼儿园教师资格体检表附件4: 湖北省幼儿园教师资格申请人员体检表姓名年龄性别婚否民族工作系籍贯联单位电话一寸照片 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病既往病史 5.精神病 6.其他本人如实填写受检者确认签字: 裸眼右矫正右矫正右签名视力左视力左度数左五辩色力签名听力左耳米右耳米医师意见: 官鼻嗅觉鼻及鼻窦名面部咽喉签医师意见: 科口腔唇腭牙齿是否口吃发音是否嘶哑签名身高公分体重公斤医师意见: 外淋巴脊柱四肢关节科皮肤颈部签名其它营养状况医师意见: 血压心脏及血内管呼吸系统科腹部器官签名神经及精神其它丙氨酸氨外阴阴道假丝酵母化基转移酶( 菌(念珠菌) 验 ALT) 检滴虫查淋球菌签名梅毒螺旋体其他心电图检查签名胸部透视签名粘贴报告单体检结论负责医师签名: 体检意体检医院公章见年月日说明:1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格;2.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌(念珠菌)指妇科检查项目;3.体检结论要填写合格或不合格结论，并简要说明原因。

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