医院乳腺临床检查表
编号□□□□□□□□□□
姓名年龄检查日期检查号
家庭住址
(注意:以下
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
由医生填写。)
1.皮肤:左:1□正常2□酒窝征3□橘皮样4□兼有
右:5□正常6□酒窝征7□橘皮样8□兼有
2.乳头:左:1□正常2□上抬3□凹陷4□糜烂
右:5□正常6□上抬7□凹陷8□糜烂
3.溢液:左:1□无2□单管3□多管4□清水样5□黄色6□乳样7□血性
右:8□无9□单管10□多管11□清水样12□黄色13□乳样14□血性4.腺体:左:1□正常2□条索状3□局限性增厚4□结节性增厚5□肿块
右:6□正常7□条索状8□局限性增厚9□结节性增厚10□肿块
5.肿块左:1□无2□外上3□外下4□内上5□内下6□中央
右:7□无8□外上9□外下10□内上11□内下12□中央(如左右均无肿块,则5.1—5.5 不用填写)
5.1大小:左:1□<1cm 2□1-2cm 3□2-5cm 4□>5cm
右:5□<1cm 6□1-2cm 7□2-5cm 8□>5cm
5.2.形状:左:1□圆形2□椭圆形3□分叶形4□不规则形
右:5□圆形6□椭圆形7□分叶形8□不规则形
5.3硬度:左:1□软2□软硬3□硬右:4□软5□软硬6□硬
5.4边缘:左:1□清楚2□不清楚右:3□清楚4□不清楚
5.4表面:左:1□光滑2□不光滑右:3□光滑4□不光滑
5.5活动度:左:1□活动2□较差3□固定于皮肤4□固定于胸壁
右:5□活动6□较差7□固定于皮肤8□固定于胸壁
6.副乳:1□无2□有
7.腋淋巴结:左:1□未触及2□触及不疑癌3□触及可疑癌
右:4□未触及5□触及不疑癌6□触及可疑癌
8.锁骨上淋巴结:左:1□未触及2□触及不疑癌3□触及可疑癌
右:4□未触及5□触及不疑癌6□触及可疑癌
有无家族史(姐妹或母亲曾患乳腺癌)1□有2□无
是否需进一步检查1□是 1.1□月经后2-3天复诊
□钼靶X线检查
1.2
□否
2
报告
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书写医师:复核医师:日期:
浙公网安备 33021202002483