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2 阆中鹤峰卫生院向能先科室脑震荡病历

2 阆中鹤峰卫生院向能先科室脑震荡病历阆中鹤峰卫生院科别入院记录姓名:籍贯三庙性别:男现住址:4------ 年龄:69岁工作单位: 婚姻已婚入院日期2014-6-11: 职业:农民记录日期:2014-6-11 民族:汉族病史陈述人:患者本人主诉:外伤后头疼、呕吐头面部流血不止半小时。现病史:患者因减水摔倒伤及头部,导致头部及左侧头面部,当即流血不止,感头疼、头晕,胸闷、咳嗽、咯血,恶心、呕吐,,我院对外伤口进行处理后住入我院, 既往史:平素体健,否认高血压,糖尿病,冠心病等病史,无重大手术外伤史,无药物过敏史,预防接种...

阆中鹤峰卫生院科别入院记录姓名:籍贯三庙性别:男现住址:4------ 年龄:69岁工作单位: 婚姻已婚入院日期2014-6-11: 职业:农民记录日期:2014-6-11 民族:汉族病史陈述人:患者本人主诉:外伤后头疼、呕吐头面部流血不止半小时。现病史:患者因减水摔倒伤及头部,导致头部及左侧头面部,当即流血不止,感头疼、头晕,胸闷、咳嗽、咯血,恶心、呕吐,,我院对外伤口进行处理后住入我院, 既往史:平素体健,否认高血压,糖尿病,冠心病等病史,无重大手术外伤史,无药物过敏史,预防接种随当地,无输血史,无特殊嗜好。个人史:出生生长于原籍,无外地久居史,无疫水接触史,未到过疫区及牧区,无烟酒不良嗜好。家族史:否认家族中有遗传及传染病史。体格检查 T:36.4℃P:78次/分R:18次/分BP:110/65mmHg 患者系青年男性,发育正常,营养中等,神志清,精神可,自主体位,查体合作。全身浅表淋巴结无肿大、压痛,表面皮肤无黄染。头颅检查见专科情况。劲软对称,无颈静脉怒张,甲状腺正常,气管居中。胸廓两侧对称,无局部突出无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等,肋间隙无增宽,变窄。两侧语音震颤相等, 无胸膜摩擦感。两肺叩诊音调、呼吸音清,无干湿性啰音。心前区无隆起,触 1 阆中鹤峰卫生院诊无震颤,心浊音界正常,心率78次/分,心律整齐,心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹软平坦,对称,腹壁无静脉无怒张。全腹部无压痛及反跳痛,无振水音。肝胆脾肾胰未扪及。肝浊音界存在,肝区无叩击痛,无移动性浊音,双肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常,无血管杂音,外生殖未查,肛门未查,脊柱弯曲度正常生理弯曲,活动自如。无压痛、无叩击痛,四肢活动可,肌力及肌张力可,无杵状指。双膝腱及跟腱反射存在,麦氏(+),双巴氏征(-)。专科检查:头颅无畸形,于头颅顶部可见一长约5cm的伤口及右侧的1cm的伤口,有压痛、流血不止,其余头部无肿块,于左眼左侧可见一长约4cm及右眉弓上有一长约5cm的线性伤口,有压痛、流血不止。右侧眼睑肿胀,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。辅助检查无初步诊断:脑震荡头面部外伤医师签名:向能先鹤峰卫 2014-6-11 首次病程记录病例特点:1、外伤后头疼、头面部流血不止半小时。 2、患者于半小时前因家中盖房,不慎伤及头部及右侧头面部,当即流血不止,感头疼、头晕,无胸闷、咳嗽、咯血,无恶心、呕吐,对事情经过能详细叙述,院外未作任何处理,急来我院诊治,入住我科。 3、平素体健,否认高血压,糖尿病,冠心病等病史,无重大手术外伤史,无药物过敏史,预防接种随当地,无输血史,无特殊嗜好。 4、专科检查:头颅无畸形,于头颅顶部可见一长约5cm的伤口及右侧的1cm的伤口,有压痛、流血不止,其余头部无肿块,于右眼右侧可见一长约4cm及右眉弓上有一长约5cm的线性伤口,有压痛、流血不止。右侧眼睑肿胀,左侧无异常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。 5、辅助检查:腹部B超:未见明显异常,胸透:未见异常初步诊断:头面部外伤脑震荡诊断依据:1、外伤后头疼、头面部流血不止半小时。 3、专科检查:头颅无畸形,于头颅顶部可见一长约5cm的伤口及右侧的1cm的伤口,有压痛、流血不止,其余头部无肿块,于右眼右侧可见一长约4cm及右眉弓上有一长约5cm的线性伤口,有压痛、流血不止。鉴别诊断:诊断明确,无需鉴别。诊疗计划 :1、外科一级护理常规 2、完善辅助检查 3、内科治疗向能先阆中鹤峰卫生院 2014-06-12 今日第一天,患者神志清,精神可,未进饮食,入眠较差,二便未解,生命体征平稳,患者诉术后头部及面部较疼痛,余未诉任何不适,查体:头部及面部伤口有压痛,未见红肿,刀口敷料整洁,周围无红肿,引流条周围渗出可,治疗同前。医师 2014-6-14 今日第二天,患者神志清,精神可,饮食入眠较可,二便正常,生命体征平稳,患者诉术后头部及面部疼痛减轻,余未诉任何不适,查体:头部及面部伤口有压痛,未见红肿,刀口敷料整洁,周围无红肿,引流条周围渗出可,今日特大换药,并拔出引流条,嘱患者下床活动,进流质饮食,治疗同前,密切观察血压体温变化。医师 2014-6-17 今日六第三天,患者一般情况可,饮食入眠较可,二便正常,生命体征平稳,患者诉术后头部及面部疼痛,明显减轻,余未诉任何不适,查体:头部及面部伤口有压痛,未见红肿,伤口敷料整洁,周围无红肿,治疗同前。医师 2014-6-18 今日查房患者神志清,精神可,饮食入眠可,二便正常,生命体征平稳,患者诉术后头部及面部未感疼痛,余未诉任何不适,查体:头部及面部伤口有压痛,未见红肿,刀口敷料整洁,周围无红肿,今日特大换药,治疗同前。医师

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