宁德市二级综合医院评审标准实施细则标准

宁德市二级综合医院评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 实施细则标准 宁 德 市 二 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 170 一、医院管理 认真贯彻执行国家有关法 律、法规和规章制度，健全医院 各项工作制度，加强科学管理， 保障医院正常执业活动，不断提 高医疗质量，确保医疗安全，改 善医疗服务，提高运行绩效，促 进医院健康、可持续发展。 25 (一)依法执业 1.严格执行医疗卫生管理法律、6 1.医院应该了解所有涉及医院的医疗卫1.查医院是否了解所有涉及医院管理的法律、法规和规章。视了解的法规和规章。 生管理的法律、法规和规章; 情况，酌情扣0~3 分; 2.医院应当组织全体医务人员学习、掌握2.抽查医务人员了解相关法律、法规、规章(共3个)的情况，和落 与其相关的法律、法规和规章; 实情况等。不落实，酌情扣1~2分; 3.严禁科室“出租”、“承包”等违规行为。 3.查阅有关组织学习的记录资料;抽考10名医务人员(与下款考试 一同进行);无资料，扣 1 分;1人不合格，扣0.5 分; 4.向当地卫生行政部门了解情况或实地查看,发现存在出租、承包等 行为，扣2 分。 2.建立健全各项规章制度和岗6 1.医院应当根据国家有关规定，结合本院1.查医院制定的工作制度和工作人员职责，未制定相关制度和岗位职位责任制。 实际，制定规章制度、岗位职责; 责或不健全，酌情扣2~3 分; 2.医院应当组织工作人员学习并认真执2.查医院组织职工学习规章制度、岗位职责的有关资料。无资料，扣 行各项规章制度和岗位职责; 2分;抽考10名职工(行政、医务、后勤等)，1人不合格，扣0.5 分; 3.医院应采取措施确保每位工作人员能3.抽查3项制度，实地了解执行情况。执行有缺陷，酌情扣0.5-1分; 1 够方便获得上述文件。 4.实地查看,了解职工获得上述文件的情况。无法方便得到，扣1 分。 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 2 3. 按照卫生行政部门核准的诊4 1.医院应当依据国家规定进行医疗机构第3(4条按以下条款考核: 疗科目执业，严禁使用非卫生技 执业登记、注册、变更、校验等; 1.查阅执业许可证及其他许可文件，了解医院登记、注册、变更、校术人员从事诊疗活动。 2.医院应根据省级以上卫生行政部门规验、诊疗范围等情况。?发现医院提供的诊疗服务与许可证不相符， 定的准入条件从事诊疗活动; 扣3 分。?发现医院登记、注册、变更、校验存在缺陷，每一项扣2 4.专业技术人员具备相应岗位3 3(医院医务人员必须达到相应的准入条分，最多扣4 分。?未认真执行省级以上卫生行政部门规定的准入条的任职资格，不得超范围执业。 件。 件，每发现一项，扣2 分，最多扣3 分; 2.查阅医务人员的执业资格资料，并现场核对3个科室，每发现1名 无执业资格医务人员(包括未注册人员)从事诊疗活动，扣 2 分。 每发现1名医务人员超范围执业，扣 2分。 5( 医务人员严格遵守医疗卫生6 国家已经制定并颁布的诊疗、护理规范和1.查医院制定诊疗护理规范和常规的情况。缺项或不全面，酌情扣1-2 管理法律、法规、规章、诊疗护 常规应认真执行;国家未制定的，应认真分; 理规范和常规。 执行省卫生厅制定的;省卫生厅未制定，2.现场抽查10位医务人员执行诊疗护理规范和常规的情况，发现执 医院应根据实际情况，自行确定。 行中的缺陷，酌情扣0.5-1 分/人。 20 (二)组织机构和管理 1.医院管理组织机构设置满足4 1.有承担行政后勤、医疗、护理、教学科查阅医院组织机构设置图表、人事任免通知、工作人员花名册等资料: 医院各项管理工作需要，合理、研、人事、财务、信息等职能的管理部门; 1.发现职能缺项或遗漏或分工不合理，每1项扣0.5 分; 高效。 2.各职能科室工作人员配备与承担的任2.各职能科室工作人员配备与承担的任务不相适应，扣0.5 分。 务相适应。 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 3 2.医院实行院长负责制，院级3 1、医院应制定相应规定，采取切实有效措施1.查阅医院制度、班子分工会议记录等资料，未实行院长负责制， 领导把主要精力用于医院管 保证院级领导将主要精力用于医院管理; 酌情扣1-2 分; 理工作。积极推进医院管理职 2、院级领导处理原专业工作与医院行政管理2.查阅医院领导班子各成员年度工作总结、工作日程安排、有关业化进程。 工作的情况; 会议记录等。若院级领导从事原专业工作超过年工作时间的50% 3、院级领导兼任科室行政职务的情况。 以上，或主持召开分管领域的专 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 会议少于6次/年，或听取分管 领域科室负责人工作汇报少于2次/人/年，或深入分管领域科室 现场办公次数少于6次/年，或院领导兼任科室行政职务，每人每 项扣0.5 分。 3.院级领导接受设区的市级3 院级领导在任期内原则上每人每2年至少参查阅院级领导接受培训的有关证明资料或培训证书，无培训证书，以上卫生行政部门组织的医 加1次省级或省级以上相关卫生管理法律、法每人扣1 分。次数不够，每人扣0.5 分;考核院级领导有关卫生院管理专业知识培训，了解和 规、规章和有关卫生政策及最新管理理论知识管理法律、法规、规章、卫生政策以及最新管理理论知识的掌握掌握国家有关卫生管理法律、 培训，了解和掌握相关内容。 情况，未能熟悉掌握，酌情扣 0.5-1 分。 法规和规章以及有关卫生政 策。 4.建立院、科两级管理责任3 1.医院应当根据实际实行目标管理责任制等1.查阅医院及各科室目标管理责任制文件，未实行，医院扣1 分，制，落实奖惩制度。 有关 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ; 每个科室扣1 分，最多扣2 分; 2.医院制定的目标管理责任制应突出医疗质2.查阅医院上年度总结、上级部门的年度考核材料、医院季度或 量、病人安全等;不得有“开单提成”等违反年度检查督导资料，了解医院目标管理责任制实施情况; 规定的经济措施。 ?医院与科室的目标责任制未突出医疗质量、病人安全，扣2 分。 涉及“开单提成”等违规行为，扣2 分; ?未按责任制文件要求落实奖惩制度，每发现一个科室，扣1 分。 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 4 5.制定年度工作 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 和中、长4 1.医院中、长期(3-5年)发展规划应1.查阅医院中、长期发展规划和年度计划。无规划，扣2 分。中、长 期发展规划并组织实施。 符合实际，经职工代表大会充分讨论，期规划的制定和修订未通过职工代表大会讨论，扣1 分，未向全院公 并向全院公布; 布，扣1 分。无年度工作计划，扣2分，年度工作计划的重点未包括 2.医院年度工作计划的重点应当包括质医疗质量、安全、服务等，缺一项扣1 分; 量、安全、服务、绩效等。 2.查阅有关年度计划进展情况的检查考核记录和年度工作总结，了解计 划的执行情况。未组织对年度计划执行情况的检查，扣1 分。 6.职工对医院管理组织机构3 重点了解职工对院领导工作满意度，对根据职工满意度调查方案，开展问卷调查。未达到80%，每降低2%，扣和领导工作满意。 院务公开满意度。 0.5 分 30 (三)人力资源管理 1.各科室人力资源配备合理6 1.医院应制订医院各科室人力资源配置1.查阅有关资料、文件，明确医院是否制订医院各科室人力资源配置原并满足工作需要。专业技术人 原则与具体实施方案; 则与具体实施方案，无，扣4 分，不完善，酌情扣1~2分; 员应当具备相应岗位的任职 2.医院应按实际开放床位动态配备医护2.查阅医院有关文件，医院未按实际开放床位动态配备医护人员，扣2 资格。 人员(床位?卫技人员为1?1.15以上，分。 病房床位?病房护士为1?0.4以上)。 2.各管理部门负责人应当接3 医院各管理部门负责人在任期内原则上查阅培训证书或有关证明资料，未参加培训，每人扣1 分。次数不够，受相应管理和法律、法规、规 每2年至少参加1次相应管理方面的专每人扣0.5 分。 章等管理知识培训。 业培训。 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 5 3.建立卫生专业技术人建立与完善卫生专业人员梯队第3、4、5条按以下要求进行评价: 4 员梯队建设制度、继续建设和继续教育制度，并有切实1.查阅有关资料，了解医院为建设和稳定技术人员梯队所制定的制度、采取的措施。 教育制度并组织实施。 可行的实施方案;医院设有专项无制度，扣2 分，无措施，扣2分，实施不完善，酌情扣0.5~1分; 资金提供支持; 2.查阅医院有关专业技术人员继续教育的制度、年度计划、实施情况(时间安排、学 4.聘用的三级医师结构建立和完善高、中、初三级医师分管理、总结、评估等)、经费支出、设施建设等资料，无制度、年度计划，每个扣2 合理。 岗位制度，其数量比例合理; 0.5 分，无评估总结，扣1 分，实施情况不完善，酌情扣0.5-1 分，无经费保证， 5. 护理人员的数量与根据病人数量、床位使用率和周扣1 分，缺乏必要设施，扣1 分; 2 梯队(含年龄和学历层转率设置护理人员的岗位，护理3.查阅卫生专业技术人员资料，分类别(医师、护理、医技等)统计聘任的卫生专业 次)结构合理，满足保人员的数量应是应实际工作需技术人员高、中、初三级比例，不符合宝塔形结构，每个类别扣0.5 分。 证护理质量的需要(综要。护理人员梯队合理。 合考虑收治病人的数 量、病种、床位的使用 率和周转率等)。 6.加强重点专科的学科1.重点专科建设应符合医院实1.查医院重点专科设置情况、加强建设的措施规定(人事、资金、学科建设)等资料，5 建设和人才培养，人才际，实行动态管理。 无倾斜措施，扣2 分。 结构合理。 2.对重点专科应有倾斜措施，给2.专业人才形成梯队(职称结构的宝塔形)，结构不合理，每项扣1 分; 予专项资金支持。 3.学科建设有专项资金支持(主要指医院自身投入)，每专科无专项资金投入(主要用 于人才培养和科研),扣2 分。 7.学科带头人的专业技医院应根据专科发展的需要，选查阅医院有关学科带头人选聘的制度，无制度，扣1 分，制度不完善，酌情扣0.5~-12 术水平领先。 聘具有副高以上职称的学科带分。抽查3个科室，学科带头人未达到副高及以上职称，每个扣1 分。 头人。 8.实行岗位职务聘用医院应根据国家人事制度改革查阅有关资料。未制定各岗位任职资格，扣 1分。未全面实施岗位职务聘用制，扣1 2 制。 的精神，制定岗位职务聘用制分。 度，实行评聘分离，按岗聘用。 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 6 4 9.有相应的卫生专业技术人医院应制定不同类别卫生查阅医院制定的有关医师、护士、医技人员管理办法,包含临时聘用人员,。重点检查 员配臵、聘用与实际服务能力技术人员的管理办法～明确资质认定程序、日常工作评价等内容。无管理办法～每项扣1 分～不完善～酌情扣0.5-1 评价的制度和程序。 录用的基本条件、程序、聘分。 用、实际工作能力评价等相 关内容。 20 (四)医疗、医技、药事、 输血和护理管理 8 1.医疗管理职能部门应当加医疗管理职能部门主要指1.查阅医务部,处、科,的工作制度、工作人员职责等资料～无工作制度、工作人员职强对临床科室、医技科室、药医务部、护理部以及各个专责～每项扣1 分～制度和职责重点不是质量管理工作～扣1 分, 学部门质量管理、评价和监督门的医疗管理委员会。本条2.查阅医院制定的各种医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医技、药学部门的工工作。 款重点评价医务部门以及作和质量标准～未制定～每项扣1 分～不完善～每项酌情扣0.5-1 分。医务人员是否 专门委员会的工作～护理部可以方便的获取上述资料,内网、人手一册等,～否～扣1 分～不完善～酌情扣0.5-1 分 的工作见护理评价部分。 3.查阅医务部,处、科,的年度工作计划、各种工作记录、总结评价资料等～无上述资 料～每项扣0.5 分～工作重点不能体现对医疗质量的监督管理和持续改进～扣1 分～ 不完善或成效不明显～酌情扣0.5-1 分, 4.查阅其他职能部门的年度计划、年终总结及有关工作资料～了解医院其他职能部门与 医疗管理部门的配合、协调～重点检查医疗管理部门提出的有关与质量改进有关的措施～ 其他职能部门配合执行情况～如奖惩、晋升、奖金分配、整改工作等。部门间配合不力～ 扣1 分～不完善～酌情扣0.5-1 分。 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 7 2.建立医疗风险预警机制～增强反1.医院应根据本院实际～制定有关医疗风?查阅医院有关资料～未制定相关规定～缺一项～扣1 分～不完善～6 应和处理能力。 险预警标准、预警程序、预警响应、预警酌情扣0.5-1分, 处理的具体规定, 2.医院应建立医疗风险监测制度～并开展2.查阅医院开展医疗风险监测的有关资料～如信息收集、汇总、分 相应的监测工作。 析等～无资料～扣1 分～不完善～酌情扣0.5-1分。 6 3.职能部门能够及时、妥善处理医医疗纠纷处理应由专门部门负责、多部门查阅近年有关医疗纠纷处理的资料～听取医院的汇报～了解医疗投 疗纠纷～协调医患关系。 配合～体现“以病人为中心”的服务理念。 诉渠道、程序以及多部门协作配合情况～处理程序不能体现“以病 人为中心”～扣3 分～投诉渠道不畅通～出现推诿现象～扣 3 分～ 各部门配合不密切～扣3 分。 10 (五)应急管理 3 1.制定突发事件,包括突发公共卫生1.医院制定的突发事件应急预案内容应1.查阅医院突发事件应急预案/手册/文件～无预案～扣2 分～内事件、灾害事故等,应急预案并组该包括重大传染病疫情、群体性不明原因容不全面～扣1 分～不完善～酌情扣0.5-1 分, 织演练。 疾病、重大食物和饮用水污染事件、重大2.医院应急预案/手册/文件未设定启动条件和程序～扣1 分。未设 职业中毒、医源性感染爆发、生化恐怖袭定突发事件中的信息报告与情况反馈程序～扣0.5 分～未设定如何 击事件、免疫接种引起的群体性事件、重扩充床位以收治成批伤员～扣1 分。上述不完善～酌情扣0.5-1 分, 大医疗事故、医院水电及医疗设施事故、3.工作人员未能方便获得突发事件应急预案/手册/文件～扣0.5 分～ 自然灾害事故等, 医院未组织培训,见资料,～以提高员工应急能力～扣0.5 分～上 2.应急预案应明确设定启动条件和程序、述2项不完善～每项酌情扣0.5-1 分, 设定突发事件中的信息报告与情况反馈4.查阅有关资料～无组织演练～扣0.5 分。 程序, 3.应急预案应方便所有工作人员获取, 4.医院应组织相应培训～使工作人员掌握 应急知识、熟悉应急工作程序, ?医院每年组织1次以上应急演练。 得分 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 8 3 2.承担突发公共卫生事1.医院应建立应急组织领导机构,统一协调指挥1.查有关文件～未组建专门的突发事件应急领导机构～扣1 分, 件和灾害事故的紧急医医院应对突发事件, 2.通过卫生行政部门了解情况～医院是否按照政府需要～积极组建 疗救援任务。 2.医院应按照卫生行政部门的要求～组建应急救医疗救援队伍～执行紧急医疗救援任务。否～扣2 分, 援队伍～接受卫生行政部门的调遣, 3.查医院有关应对突发事件的物资贮备情况,药品、器械等,～不 3.医院应做好应对突发事件的物资储备工作。 符合国家规定～扣1 分, 4.检查医院紧急情况下的通讯联络～急诊、医务部,科,、检验科 是否张贴当地卫生行政部门、CDC等的电话～否～扣1 分。 4 3.能够及时、妥善处理医1.内部突发事件主要指医院内突发火灾、停电、1.查阅医院突发事件应急预案/手册/文件的相关内容～主要了解发 院内部发生的突发事件。 停水、楼房,或病房,倒塌、台风等自然灾害影生突发火灾、停电、停水、楼房,或病房,倒塌、台风等自然灾害 响医院运行的事件, 影响医院运行事件时～医院的应急处理程序、措施。上述突发事件 2.医院工作人员都应掌握发生上述突发事件的处没有预案～每项扣1 分～不完善～酌情扣0.5-1分。工作人员是 理程序、基本知识。 否得到相应的应急预案～否～扣0.5 分, 2.检查突发停电事件的应急处理。?抽查3个病区～随机抽考3 名工作人员有关停电时的应急措施～回答不正确～每人扣0.5 分。 病区未设臵足够的应急照明灯～每个病区扣0.5 分。?抽查医院 应急电源～是否定期维护,见有关记录,～否～扣0.5 分。应急供 电范围是否至少确保手术室、ICU、产房、新生儿监护室、急诊科 等～否～扣1 分。是否开展应急供电的演练,见有关资料,～否～ 20 扣0.5 分。 (六)信息系统 8 第1-4条按以下要点考核。 1(查阅医院制定的中长期信息系统发展规划～无规划～扣2 分～1.能够系统、及时、准确 1.医院应制定中长期信息系统发展规划～规划必不完善～酌情扣0.5-1分, 地收集、整理、分析和反 须依据医院行政、临床、护理、医技等相关部门2(实地考核HIS系统～听取职能部门、临床医务人员意见～了解馈有关医疗质量、安全、 对信息的需求进行编制。 运行情况～明确:?该版本HIS系统是否符合《功能规范》要求～服务、费用和绩效的信 2.信息科能够为各职能部门提供必要的信息资料。 通过相关部门评审～不符合规范～扣1 分～未通过评审～扣1 分, 息。 9 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 5 2.信息系统满足医院管理3.信息系统应具有保护病人隐私的措施。 ?是否为医院领导、医疗管理部门设臵了专门的模块～能够系统、准确、 和临床工作需要。 4.医院应采取措施加强信息专业技术人员及时地收集、整理、分析有关医疗质量等方面的信息。否～扣2分, 4 3.医院信息系统,HIS,符的队伍建设。 ?必要时～该HIS系统是否可向卫生行政部门提供有关信息。否～扣2 分。 合《医院信息系统基本功能?该HIS系统是否有保护病人隐私的措施。否～扣2分～不完善～酌扣 规范》的规定～与其他医疗0.5-1 分, 机构、卫生行政部门能够实?有系统管理日志、规章制度、操作规程、应急方案等～缺1项～每项扣 现信息共享。 1 分。上述有关系统运行维护管理的规定应包括:系统参数修订、数据字3 4.信息系统运行稳定、安全。 典维护、用户权限控制、数据安全、备份以及灾难恢复、系统故障时临床 应急措施。缺1项内容～每项扣1 分～不完善～酌情扣0.5-1 分。 25 (七)财务管理 5 医院各类挂靠机构的财务必须纳入医院统查阅有关财务管理组织机构设臵资料～设臵2个以上财务机构～扣3 分～1.只能设臵一个财务管理部 一管理～不得有账外账。 发现科室或各种挂靠机构～如中心、研究所～擅自收费～每发现一个～扣门～并按工作需要科学设臵 2分。 会计岗位。医院的一切财务 收支、核算工作必须纳入财 务部门统一管理。 2.按照《会计法》、《医院会 3 按制度要求设臵会计科目、建立账簿,会计1、 抽查会计凭证、账簿、会计核算、报表、债务债权核算等资料～发现计制度》和《医院财务制度》 核算真实、准确和完整,会计报表如实反映未按国家规定执行的～每1处扣0.5分。 及国家有关规定～设臵会计 医院的各项收支和往来款项,现金日记账做 科目～建立账簿～进行会计 到序时记账～日清月结,医院计提修购基金核算、编制会计报表及债权 的正确性。 债务的核算。 10 标 准 分值 评审要点 检 查 方 法 得分 2 3.按照《预算法》和财政部门关医院编制预算要真实、科学、完查阅年度预算、决算和财务分析报告～预算编制不符合国家及有关部门规定的～ 于预算管理的有关规定～科学、整。 扣 1 分。无正当理由未能严格执行预算～扣1 分。无进行财务分析的～扣1 分。 合理、真实、完整地编制医院收 支预算～并严格执行预算。 4 4.建立医院内部财务管理和内部医院的财务管理制度健全～财会1(查阅有关资料～无制定内部财务管理和内部稽核、控制制度～扣1 分。未开 稽核、控制制度。加强医院成本岗位责任制度完善～稽核、内部展内部稽核工作的,见相关内审报告,～扣1 分。 核算～降低运行成本。 控制制度到位。 2(查阅成本核算工作方案以及具体实施的有关记录、资料～无方案、实施的记 录资料～各扣1 分～不完善～酌情扣0.5-1 分。实施后未能达到降低运行成本 的作用～扣2 分～不显著～酌情扣0.5-1 分。 3.查阅医院财务管理制度～重点核查财务开支的审批流程管理及实施情况～工作 流程不符合国家财务管理规定～扣2 分～不完善～酌情扣0.5-1 分。不能严格 执行审批流程～根据现场检查情况～酌情扣0.5-1 分。 4 5.建立规范的经济活动决策机制医院对重大经济活动和项目采取1.查阅医院有关重大项目财务管理的规定、制度或工作流程～无规定等～扣2 分～ 和程序～重大项目集体讨论后按领导班子集体讨论～对维修、设是否建立重大经济事项具体决策制度,检查落实执行情况,无,扣2分.制度不完 规定程序报批。实行重大经济事备购臵等按照政府采购有关规善～酌情扣0.5-1 分, 项领导负责制和责任追究制～保定～办理报批手续,对基本建设2.抽查1-2项医院重大项目～如基建、设备采购～核查决策程序。不符合国家等 证国有资产的安全与完整。 项目办理报批手续后予以施工。 有关规定～扣1 分, 3 6.建立医院奖金分配综合目标考奖金分配符合国家政策～有利于查阅医院奖金分配办法～未实行综合目标考核～单纯与经济效益挂钩的～扣1 分～ 核制度。 调动医务人员和职工积极性。 包含或隐含“开单提成”条款的～扣2 分～医务人员奖金分配未与医疗质量、病 人安全等结合的～扣1 分。 4 7.严格执行国家价格政策～严格信息数据库中的收费项目、价格本条与本标准第四部分“医疗服务”中有关“价格管理”的条款一同评价。 管理医疗服务收费和药品价格。 和计价符合国家收费规定～价格 调整及时、准确,结算清单中收 费项目和价格规范、准确。 11 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 20 (八)建设、设备和后勤 保障管理 3 1.发展建设应当符合区域卫总体发展规划合理、可行～符合区域卫生规划和查医院建设、设备购臵的总体规划～无规划～每项扣2 分～规划 生规划和医疗机构设臵规医疗机构设臵规划要求～资料保存完整。 不完善～酌情扣0.5-1 分。 划。 3 2.建筑布局应当体现“以病1.重点核查新建或近年改建的医疗场所。 1.查阅建筑图纸和实地考察～不能体现以病人为中心～如布局影 人为中心”的服务理念～满2.医院新建、改建过程中涉及医疗布局、服务流响隐私权的保护～走向或设施不适应病人的实际需要～标识不清 足医疗服务流程需要。 程等～应征求医疗、护理、院感控制等相关部门等～每发现1处～扣0.5 分。不能满足医疗服务流程需要～如不 意见。 符合医院感染管理要求～人、物流向不合理等～每发现1处～扣 0.5 分。 2.实地了解～医疗、护理、院感控制等相关部门未参与建筑布局 的设计等～扣1分。 3 3.按国家法律、法规、规定医院基本建设工程应实行招投标制度、监理制、查阅医院基建管理的有关资料～重点核查基建工程是否实行招投 组织实施基本建设项目。 项目法人责任制、合同制。 标制度、监理制、项目法人责任制、合同制以及实施情况～无实 行“四制”～扣2 分～执行不力～酌情扣0.5-1 分。 4 4.对设备实行科学管理～购1.购臵大型设备必须有可行性论证～并建立设备1.抽查3台大型设备的档案～15万元以上无可行性论证报告、未臵大型设备必须经过严格的档案～属于管制品目的必须具有配臵许可, 按要求配臵许可证～每项扣 1 分。设备档案资料不齐全～例如无 可行性论证。属于《大型医说明书、维护记录等～扣0.5 分, 用设备配臵与使用管理办2.应建立设备总帐、分户帐～帐与帐、物与帐应2.抽查1个病区、1个医技科室、1个实验室～核查设备总帐、分法》规定的甲、乙类品目的相符。 户帐。未做到帐与帐、物与帐相符的～扣1 分。 大型医用设备～按照规定申 请配臵许可。 12 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 3 5.建立健全医疗设备采购、设备使用、运转、保养、维修情况记录完整。医查阅相关制度～缺1项～扣 0.5 分～未能按制度执行～扣 1分～ 保养、维修与更新制度～设疗设备、仪器完好率?95,。 执行不力～酌情扣 0.5~1 分。发现1件设备不完好～扣 1分。 备处于完好状态。 2 6.加强大中型医疗设备合理1.医院对大型设备运行情况的分析报告主要包括1.查阅医院对大型设备运行情况的分析报告～无分析报告～扣 1 分～ 应用情况分析。 设备使用率、阳性率、财务分析、合理使用情况不完善～酌情扣 0.5~1 分, 分析、改进意见和措施等, 2.分析报告未送交院领导、有关科室～并由有关专门委员会进行研 2.分析报告应送院领导、有关科室,并由有关专门究～扣 1 分。 委员会进行研究～促进大型医疗设备合理使用。 7. 后勤保障满足临床工作消防、污水处理、危险物品管理、压力容器、医1.查阅有关资料,合格证书、合格证等,以及现场考察～了解重点2 需要。向住院患者提供治疗疗废物、放射物品处理等重点岗位工作应符合相岗位工作是否符合相关管理部门的规定。无相应的证明文件～扣 1饮食～其种类、质量能够满关管理部门的规定。 分～管理存在缺陷～每发现1处～扣0.5分, 足患者治疗需要。 2.查阅医院营养食堂有关资料并现场查看以及通过病人座谈～重点 了解1-2种治疗饮食情况～不能提供治疗饮食～扣1分～种类、质 量不能满足病人需要～酌情扣0.5-1 分。 13 得分 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 二、医疗质量管理与持续改进 540 医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主 题～是不断完善、持续改进的过程～医院应当建立医疗 质量管理体系。要建立健全医疗质量管理组织～严格执 行规章制度、技术操作规范、常规、标准～加强基础质 量、环节质量和终末质量管理～建立和完善可追溯制度、 监督评价和持续改进机制～提高医疗服务能力～为患者 提供优质、安全的医疗服务～提高医院核心竞争力。 (一)建立健全院、科二级质量管理组织 25 1.医疗质量管理组织人员结构合理～院、科二级质量管1.院应建立健全医疗质量管理相关委员会 1、查相关文件资料～必要的医疗质6 理组织分工明确～协作机制健全, (如:医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会、量管理组织～缺一个扣0.5分, 合理用药指导小组、医院感染管理委员会、输血管2、查医院设专职质量管理人员情 理委员会、药事管理委员会等), 况～无专职或专人质量管理人员～扣 2、医院应设臵医疗服务质量监控部门或挂靠医务1分, 科～配备专职或专人质量管理人员, 3、科室未成立质控小组～扣1分, 3、各科室成立质控小组～负责对科内各环节质量的4、随机考核三个科室各三名质控 自查工作～积极主动配合质量管理职能部门开展工员～了解他们掌握各自工作职责的 作。 情况～酌情扣0.5-1分。 2.院长作为医院医疗质量管理第一责任人～领导医疗质1、院长担任医疗质量管理委员会主任, 1、查看相关文件资料,不符合要求～4 量管理工作, 扣1分, 2、每季度至少由院长主持召开一次医疗质量管理委2、查相关记录～不符合要求～缺一 员会会议, 项扣0.5-1分, 3、院领导应有计划、有目的地参加各科查房～了 3、无～扣1分。 解各诊疗环节中存在的问题～及时研究解决。 14 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 3(医院医疗质量管理职能部门行使指医院医疗质量管理职能部门职责明确: 1、查有关文件、开展工作的相关记录资料～6 导、检查、考核、评价和监督职能, 1、 应对各诊疗环节的质量管理工作进行必要的指导, 了解医院医疗质量管理职能部门职责以及 2、 适时组织医疗质量检查工作～落实规章制度的执行情况, 工作开展情况～未开展工作～扣3分～不完 3、 定期对各科室的医疗质量进行考核, 全～酌情扣0.5-2分, 4、 定期对各科室的医疗质量进行评价、反馈～监督整改。 2、考核质量管理职能部门人员对职责的知 晓程度～酌情扣0.5-1分。 4.科室主任全面负责本科室医疗质量1、 由科主任担任科室质控小组的组长～全面负责本科室医疗 1、随机考核三个科行政主任～了解科主任5 管理, 质量管理工作, 对本科室医疗质量管理情况～酌情扣1-3 2、对职能部门反馈的质量问题科主任负责落实、整改。 分, 2、查科室质量改进相关记录～未落实、整 改～扣1-2分。 5.医疗质量管理实行责任追究制, 1、医院制定医疗质量责任追究制度～(医疗质量考核责任追究查相关文件与记录～不符合要求～酌情扣 4 到个人～并与个人奖金分配、评选先进、职称晋升聘任挂钩), 0.5-1分。 2、医院各职能部门应相互配合～落实责任追究制度。 (二)实施全程医疗质量管理与30 持续改进 2 1.医院应当制定医疗质量管理和持续 1、医院制定的医疗质量管理方案～应体现持续改进的原则和查阅管理方案和组织实施的工作记录资料～改进方案并组织实施。 具体措施, 未制订管理方案～扣2分～管理方案不符合 2、院、科二级质量管理组织严格按照管理方案执行。 要求～扣1分,方案未执行～扣1分。 15 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 1、 医院制定首诊负责制度～首诊医生要对急诊病员的抢救、检查、会诊、转2.医院应当认真执行医疗质量和医1、查相关文件缺一项核心制18 科、住院等负责到底。危重病人应先行抢救～后补办相关手续。 疗安全的核心制度～如首诊负责制度～扣1分, 2、医院制定三级医师查房制度～对新入院病人～疑难、危重病人～重大手术度、三级医师查房制度、分级护理2、现场考核30位医护人员～ 病人～上级医师查房应有分析意见～更改、调整治疗方案应有分析记录。 制度、疑难病例讨论制度、会诊制了解各级医护人员对核心制 ,1,新入院或新转入病人48小时内应有主治医师查房, 度、危重病人抢救制度、手术分级度的掌握程度～未能熟悉掌握 ,2,危重病人住院期间24小时内应有副主任医师以上人员或科主任查房, 制度、术前讨论制度、死亡病例讨的～酌情扣0.5-1分/人,最,3,手术病人术前、术后应有手术医师查房, 论制度、查对制度、病历书写基本高5分,, ,4,病人住院期间～每周应有科主任/主任医师/副主任医师人员查房1-2 规范与管理制度、交接班制度、临3、随机抽查在架病历10份～次, 床用血审核制度等～有效防范、控查科室相关登记本,了解核心,5,病人住院期间～每日应有主治医师/住院医师查房。 3、医院制定分级护理制度:医生应根据病员病情决定护理分级。 制医疗风险～及时发现医疗质量和制度的执行情况～未能认真执 4、医院制定疑难病例讨论制度～凡遇疑难病例～由科主任或医疗组组长主持～安全隐患。 行的～酌情扣1-5分。 相关人员参加讨论～尽早明确诊断～提出治疗方案。 ,1, 入院一周未确诊的病人～应组织科内讨论制定诊疗方案, ,2,入院两周未确诊的病人～报医务科组织全院相关科室人员讨论～制定诊 疗方案。 5、医院制定会诊制度～凡遇疑难、危重病例～应及时申请会诊。 ,1,科内会诊规定同疑难病例讨论制度。 ,2,科间一般会诊～48小时内完成～急会诊随请随到。 ,3,院内大会诊由科主任提出～经医务科同意～通知相关专业人员参加～ 一般由申请科主任主持～医务科派人参加。 ,4,院外会诊由科主任提出～经医务科同意～由医务科与有关单位联系～ 确定会诊时间～会诊由申请科主任主持。 6、医院危重病人抢救制度:,1,由主治医师资格及以上人员主持抢救,,2, 有抢救医嘱一定要有抢救记录,,3,抢救记录严格按照《福建省病历书写 规范,2003年修订版,》的要求书写。 16 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 2.医院应当认真执行7、医院制定手术分级管理和术前讨论制度。 现场抽查各诊疗流程中三个关 医疗质量和医疗安全,1,按照手术分级管理及批准权限～不同级别的医生开展相应级别的手术,,2,对重键环节、部门、岗位的质量管理 的核心制度～如首诊大、疑难、新开展的手术～由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论～手术医师、情况,如:急危重病人抢救、手 负责制度、三级医师麻醉师、护理人员及有关部门人员参加～订出手术方案～术后观察注意事项～护理要术病人术前准备、事先告知制度 查房制度、分级护理求等～讨论情况记入病历。一般手术～由本组上级医师组织术前讨论。,3,大、中型的执行等,～特别关注特殊时段 制度、疑难病例讨论手术须填写《术前讨论记录单》,重大、疑难、新开展手术须经医务科审批、备案。 ,如:交接班时段、节假日,值 制度、会诊制度、危8、医院制定死亡病例讨论制度,1,凡死亡病例～一般应在死亡后一周内召开病例讨论～班人员的管理。酌情扣1-2分。 重病人抢救制度、手特殊病例应及时讨论～尸检病例～待病理报告后一周内进行,,2,死亡病例讨论由科 术分级制度、术前讨主任主持～医护和有关人员参加～讨论情况记入病历,,3,死亡讨论重点记录诊断意 论制度、死亡病例讨见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结等。 论制度、查对制度、9、医院各科室统一按照《全国医院工作条例医院工作制度与医院工作人员职责》中的查 病历书写基本规范与对制度执行。 管理制度、交接班制10、医院严格按照卫生部《医疗机构病历管理规定》做好病历管理工作～按照《福建省 度、临床用血审核制病历书写规范,2003年修订版,》的要求书写病历 度等～有效防范、控11、医院制定医、护、技交接班制度。 制医疗风险～及时发 现医疗质量和安全隐 患。,续, 4 3.应当加强医疗质量医院应加强诊疗流程中各关键环节、部门和岗位的质量管理。诊疗流程的关键环节主要 关键环节、重点部门是指:急危重病人管理、围手术期病人管理、输血等特殊治疗及药物不良反应的管理、 和重要岗位的管理。 有创诊疗操作的管理等。 17 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 4. 加强全员质量和安全教育～提高全员质1、医院各科室均应备有医疗技术操作规范与诊疗常1、抽查3个科室～未备有医疗技术操作规范与诊3 量管理与改进的意识和参与能力牢固树立规～并严格执行, 疗常规～扣1 分, 全员质量意识和安全意识～严格执行医疗技2、医院组织医、护、技人员进行一年一度的“三基”2、医院未组织一年一度的“三基”考核～扣0.5 术操作规范和常规。医务人员“基础理论、 水平考试～保证人人达标。 分, 基本知识、基本技能”必须人人达标。 3、现场考核医、护、技各10位医务人员的“三 基”掌握水平～1人不合格扣0.5分。 5. 通过检查、分析、评价、反馈等措施～ 1、医疗质量管理职能部门、各科室应根据医院医疗查阅相关资料～了解医院各级质量管理组织定期3 持续改进医疗质量。 质量管理方案和年度工作计划开展质量检查工作～或不定期开展质量检查和评价的情况～未开展的～ ,每月至少组织一次相关质量检查,, 酌情扣0.5-3分。 2、医疗质量管理职能部门对检查中发现的问题及时 书面反馈给相关科室～对存在的问题进行必要的指 导～督促整改,并定期对全院医疗质量进行考核与 综合评价～,每季度至少评价一次,, 3、针对质量环节中存在的问题～相关科室有整改和 改进的措施。 (三)医疗技术管理 30 医院的医疗技术服务应与其功能、任 务、业务水平相适应。开展的医疗技术应当 是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术～符合 国家有关规定～并且具有相应的专业技术人 员、支持系统～确保技术应用的安全、有效。 1.医疗技术管理符合国家有关规定。建立、1、医院认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、查医疗技术管理相关制度和组织实施资料,缺一2 健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、评价制度, 项制度扣1分,制度未组织实施, 扣1分。 监督、评价制度～并建立完善医疗技术损害2、医院制定医疗技术损害处臵预案～建立医疗技术处臵预案。建立医疗技术风险预警机制～并风险预警机制。 组织实施。 18 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 2. 具有与开展新技术、新项目相适应的技1、医院开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力第2、3、4、5、6条按以下方法进行检查:8 术力量、设备与设施～以及确保患者安全量、设备与设施的支持, ,统一抽取5项新技术、新项目,: 的方案。当技术力量、设备和设施发生改2、医院对每一项新技术、新项目均应制定安全方案, 1、新技术、新项目开展应有的技术力量、变～可能会影响到医疗技术的安全和质量3、当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变时～ 设备与设施达不到要求～扣2-4分, 时～应当中止此项技术。按规定进行评估应严格按照安全预案～采取相应的可行性措施。 2、未制定安全方案～发现一项扣2分, 后～符合规定的～方可重新开展。 新技术、新项目安全方案未实施～扣2分。 3. 对新开展的医疗技术的安全、质量、1、 医院应对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用1、查新技术、新项目的风险预测、评估资8 疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评等情况进行全程追踪管理与评价～并有相应的文字记录资料～缺1份资料～扣2分, 价～及时发现医疗技术风险～并采取相应料。 措施～以避免医疗技术风险或将其降到最2、项目负责人应对各医疗技术开展过程中各个关键环节进2、查相关职能部门对每一项新开展医疗技 低限度。 行风险预测与评估～一旦意外发生～并采取相应措施～将风术项目全程追踪管理与评价的文字记录材 险降到最低限度。 料。酌情扣0.5-2分。 4. 建立新开展的医疗技术的档案～以备医院对新开展的医疗技术建立档案资料～包括申请、审批、检查档案资料～缺一项资料～扣1分～资2 查。 实施及监控情况的记录等。 料不齐全～扣0.5分～ 5. 进行医疗技术科研～必须符合伦理道医院制定医疗技术科研审批制度。 查医疗技术科研项目相关病历中事先告知2 德规范～按规定审批。在科研过程中～充1、 在给患者施行医疗技术科研项目前～应充分尊重患者的的执行情况和收费情况～酌情扣1分/项。 分尊重患者的知情权和选择权～并注意保知情权和选择权～与患者签署相应的知情同意书, 护患者安全。同时～不得向患者收取相关2、 属于医疗技术科研的病例～不得向患者收取相关费用。 费用。 19 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 6. 不得应用未经批准的或安全性和有效1、开展新的医疗技术～必须通过卫生行政部门的批准, 查卫生行政部门审批材料和临床实践安4 性未经临床实践证明的技术。 2、医院开展的技术必须通过临床实践～证明其安全性和有全性、有效性证明材料～缺一项～扣1 效性。 分。 *7、医院应有一定数量的重点专科。 1、重点专科占所有二级专业数的比例?20%, 查院办、人事科、医务科、科研科相关资4 2、每个专科床位?20张, 料～无重点专科扣4分,其它缺一项酌情 3、能开展重点专科技术水平, 扣0.5-1分。 4、专科学术相关人员须有正高职称人员～在省内学术界有 一定知名度, 5、 专业人才形成梯队, 6、 近年来有省级及以上科研成果, 7、近年来开展国际间的学术交流。 20 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 (四)主要专业部门质量管理与355 持续改进 1、非手术科室质量管理与持续改35 进 ,1,住院患者均有适宜的诊疗计划。 1、住院病人入院,应有医护人员及时接诊, 第,1,,2,,3,条按以下方法进行检查:抽查内科系统 2、病人入院8小时内应完成诊疗计划, 3个科室,每个科室抽查在架病历3份～住院病人3位～ 3、急诊危重病人入院～24小时内应有副主任医医护人员3位—— 20 师以上人员诊视病人,一般病人入院～48小1、 专家对病历进行综合评价。诊疗方案不适宜～一份扣 时内应有主治医师以上人员诊视病人, 1分,诊断不准确扣1分～治疗不及时扣0.5分～用药不 合理扣0.5分, ,2,持续提高诊断、治疗质量～包括: 1、入院3天未明确诊断的病例应有本组最高职2、 现场询问病人知情同意权的享有情况,如告知病人的 诊断准确～治疗安全、及时、有效、 称医师诊疗意见的记录, 病情变化、入院后所需检查项目、治疗的方案～用药情况、经济 2、7天未确诊的病例应组织科内讨论, 费用、副作用和注意事项、更改治疗方案～特殊检查、特 3、住院14天以上的疑难危重病例应组织院内殊治疗、使用贵重药品,～未告知扣0.5分/项～告知不全 会诊、讨论, 面～扣0。5分/2项, 5 4、为病人提供合理的检查与用药,特殊检查、3、 查科室质控小组定期对病历质量自查情况的记录,至 特殊治疗前应充分尊重患者的知情同意少每月一次,～无记录～扣5分;记录不完善～扣0.5分/ 权,。 项;没有整改意见～扣0.5分/项。 ,3,加强运行病历的监控与管理～重5 1、科室质控小组应定期对病历质量进行自查, 1、查科室单病种质量统计资料～无相关资料～扣2.5分; 点检查与医疗质量和患者安全相关的 2、科室应制定安全保管在架病历的具体措施, 2、根据医护人员对本专业前五位住院病种的知晓程度～内容 3、医院应不定期组织对在架病历质量的评价。 酌情扣0.5分/人。 ,4,重点考核卫生行政部门规定的单5 1、各科室应对单病种质量相关指标进行统计, 病种和本科前五位住院病种。 2、医护人员应了解本专业前五位住院病种。 21 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 2、手术科室质量管45 理与持续改进 1、住院病人入院,应有医护人员及时接诊, 抽查外科系统3个科室,每个科室抽查在架病历3份,包括大中型,1,住院患者均有适宜 2、病人入院8小时内应完成诊疗计划, 手术病历1份,～住院病人3位～不同职称医护人员3位 的诊疗计划。 3、急诊危重病人入院～24小时内应有副主任医师第,1,,2,,7,条按以下方法进行检查: 以上人员诊视病人,一般病人入院～48小时内1、专家对病历进行综合评价。诊疗方案不适宜～一份扣1分,诊 应有主治医师以上人员诊视病人。 断不准确扣1分～治疗不及时扣0.5分～用药不合理～扣0.5分, 20 2、现场询问病人知情同意权的享有情况,如告知病人的病情变化、 ,2,持续提高诊断、治 1、入院3天未确诊的病例应有本组最高职称医师入院后所需检查项目、治疗的方案～用药情况、费用、副作用和注 疗质量～包括:诊断准 诊疗意见的记录, 意事项、更改治疗方案～特殊检查、特殊治疗、使用贵重药品,～ 确～治疗安全、及时、 2、7天未确诊的病例应组织科内讨论, 未告知扣0.5分/项～告知不全面～扣0.5分/2项, 有效、经济 3、住院14天以上的疑难危重病例应组织院内会3、查科室质控小组定期对病历质量自查情况的记录,至少每月一 诊、讨论, 次,～无记录～扣5分;记录不完善～扣0.5分/次;没有整改意见～ 5 4、为病人提供合理的检查与用药,特殊检查、特扣0.5分/次。 殊治疗前应充分尊重患者的知情同意权,。 ,3,实行手术分级管理2 1、医院制订重大手术报告、审批制度, 第,3,,4,,5,,6,条按以下方法进行检查: 1、现场考核医务制度～重大手术报告、 2、不同级别的医师开展相应级别的手术, 人员～了解他们对本专业手术分级管理制度的掌握程度～酌情扣 审批制度。 3、重大手术由科主任组织讨论并报医务部门审0.5-1分,2、从抽查的病历中检查以下内容: 批。 ,1,手术病人病历～医师未按手术分级管理制度执行～每例扣0.5,4,严格执行大中型手 分, 术术前讨论制度～重点3 1、大中型手术必须有《术前讨论记录单》, ,2,查各科室重大手术,共20例,病案资料～未报医务部门审批是:术前诊断、手术适2、《术前讨论记录单》记录符合要求。 备案的～酌情扣0.5分/例, 应证、术式、麻醉与输,3,大中型手术病人～无术前讨论记录～扣1分/例,讨论分析不血选择、预防性应用抗全面～扣0.5分/例, 菌药物等。 ,4,术前预防用药,?、?、?切口违反《抗菌药物临床应用指 导原则》,～扣1-2分, 22 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 ,5,围手术期管理措施1、手术病人术前应做好充分准备～包括术前必要的检查、化验～术前(5)手术病人的术前准备情况～,术前必要的检3 到位。 小结～麻醉会诊、《麻醉同意书》、《手术同意书》的签署情况等。 查、化验～术前小结～《术前讨论记录单》～麻 2、术中严格执行查对制度,术中改变手术方式等～严格执行告知制度。 醉会诊～《麻醉同意书》～《手术同意书》的签 3、麻醉师应严格遵守操作规范～确保术中麻醉安全～配合手术顺利进署,不符合要求～扣0.5分, 行～并做好相关记录。 (6)术中查对不严～扣1分,术中告知制度未执 4、术后密切观察病情～预防并发症的发生,及时、有效处理已发生的行～扣1分, 并发症。 (7)术后并发症预防～处理不当～扣1分,术后 病情观察或记录不到位～扣1 分, (8)缺《麻醉记录单》～扣2分,记录不完整～扣 0.5分, ,6,采取有效措施～缩1、医院创造条件为择期手术病人在入院前做好手术相关检查、化验。 择期手术病人术前平均住院日不达标～超过1天～2 短择期手术患者术前平2、择期手术病人～术前平均住院日?3天。 扣0.5分/例。 均住院日。 ,7,加强运行病历的监1、科室质控小组应定期对病历质量进行自查, 5 控与管理～重点检查与2、科室应制定安全保管在架病历的具体措施。 医疗质量和患者安全相 关的内容。 ,8,重点考核卫生行政1、各科室应对单病种质量相关指标进行统计, 1、查科室单病种质量统计资料～无相关资料～5 部门规定的单病种和本2、医护人员应了解本专业前五位住院病种。 扣2.5分, 科前五位住院病种。 2、根据医护人员对本专业前五位住院病种的知 晓程度～酌情扣0.5分/人。 23 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 3(门诊工作质量管理与持10 续改进 ,1,依据工作量及需求～合1、门诊医疗环境布局合理～有专门侯诊区～有具体的便1、现场察看～门诊医疗环境布局不合理～便民措施不6 理安排专业技术人员～提高门民措施, ,设臵导诊咨询台、备候诊椅 、饮水设施、 轮到位,扣0.5分/项。 诊确诊能力～保证门诊诊疗质椅、电话等～专家简介资料、普通门诊和便民门诊等, 量。 2、规范门诊管理～有解决“三长一短”现象和优化诊疗2、现场察看各窗口病人排队等候的情况～排队等候人 流程的相应措施,一般化验、检查保证当天出报告,～数超过15人～1小时之内未疏通～扣1分。 并以适宜的途径、方式告知病人～排队等候人数超过 15人～1小时之内采取措施疏通, 3、医院有合理检查、用药的相关规定～有具体的监控措3、医院没有采取具体的监控措施督促门诊医师做到合 施, 理检查～合理治疗、合理用药。酌情扣0.5-1.5分 。 4、各专科应根据每日平均就诊人数～按每位医师每小时4、每位医师每小时诊治病人数平均超过10名～每天门 诊治病人数不超过10名～合理安排门诊医师人数和人诊医师中～主治医师以上人员少于60%。扣0.5分/项。 员结构～以保证医疗质量,每天门诊医师中副主任医师 以上人员占60%以上。 ,2,门诊医疗文书书写规范。 严格遵守病历书写规范～病历书写甲级率?90%。 抽查门诊病历20份～甲级率<90%～每降低5%～扣1分。 4 4(急诊质量管理与持续改30 进 ,1,急诊专业设臵合理～人1、急诊科为一级临床科室～必备内、外专业, 1、查急诊各科排班表～急诊科未备内、外、儿科专业～4 员相对固定。值班医师能胜任2、急诊科固定人员?50%,应具有三年以上临床经验的医缺一个～扣2分, 急诊抢救工作。 师、护士担任急诊工作。 2、查医务科及人事科资料～急诊科固定人员小于50%～ 酌情扣0.5-1分。 24 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 ,2,建立急诊、入院、1、无制度～扣1分, 10 1、医院应建立确保“绿色通道”畅通的制度, 手术“绿色通道”～急2、急诊科无专门的出入门～急诊门前回车道不畅～扣 2、急诊科应为独立的医疗区域～有专门的出入门～急诊门前回车诊服务及时、安全、0.5分, 道通畅, 便捷、有效。急诊留3、未设臵急诊必要的功能区～扣0.5分～各窗口标志不 3、设臵急诊收费窗口、诊室、抢救室、监护室、观察室、治疗室、观时间平均不应超过醒目～扣0.5分,观察床设臵少于核定床位的3%～无手 手术室,清创室,～各窗口标志醒目,观察床设臵不少于核定床位72小时。重点检查急术床～扣0分, 的3%～手术床?1张, 诊检验、放射、输血、4、急诊药房不能保证满足急诊患者的医疗需求扣1分, 4、设臵急诊药房～提供全天24小时服务～保证满足患者医疗需药房、会诊、留观、5、查医技部门排班表～检验、放射、CT、超声、输血等 求,因患者紧急、特殊需求而急诊药房未备药品～院内应保证1手术、住院、转诊等医技部门不能为急诊科提供全天24小时服务～扣0.5分 小时内到位～院外应12小时到位～并有相应的应急预案备查,, 环节。 /项, 5、检验、放射、CT、超声、输血等医技部门为急诊科提供全天24 6、现场了解:为确保急诊“绿色通道”畅通,急诊科主任 小时服务～并有优先规定～满足急诊工作需要, 有决定病人留观或住院的权限,现场考查紧急抢救病人 6、急诊科主任有权根据病人的病情决定请会诊医师的级别～急诊 时～各部门密切配合～通讯、传呼系统通畅、人员到位 科医师根据入院标准决定病人留观或住院～病区应妥善安排～不 情况～酌情扣0.5-1分, 得推诿, 7、查急诊留观病人的平均观察时间～超过72小时～扣 7、 急诊留观病人一般不超过72小时, 0.5分, 8、 急会诊医师10分钟到位, 8、急会诊医师10分钟内不能到位～扣1分, 9、危重病人收住院应有专车、专人护送, 9、危重病人收住院没有专车、专人护送～扣1分。 10、转院患者应在生命征相对稳定～并于接诊医院取得联系的情 况下专车、专人护送。 医院制定明确的急诊抢救工作制度,院前急救预案、首诊负责制、,3,急诊抢救工作及6 1、缺一项工作制度～扣0。4分, 值班制度、交接班制度、查房制度、观察室工作制度、抢救室工时～由上级医师进行 2、现场考核急诊科工作人员对制度的知晓程度～酌情扣 作制度、病例讨论制度、会诊制度、病人入院护送制度,和急诊指导或主持。急危重 0.5-1分, 抢救预案～并确保急诊工作人员知晓率达100%～确保急诊抢救人症患者抢救成功率较 4、 现场模拟演习,院前、院内急救,～酌情扣1分。 员及时到位,危重抢救病人院内会诊医师10分钟内到达,～保证高。 通讯畅通,抢救成功率达80%。 25 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 ,4,加强运行病历的1、观察病历按门,急,诊病历书写要求进行书写。留观时间超过1、查20份观察病历的书写质量～重点查输血及各项有4 监控与管理～重点检72小时～按收治入院处理～书写入院记录, 创操作知情同意书的签署和急危重病人的抢救记录。发 查与医疗质量和患者2、急诊科对职能部门提出的意见所采取的改进措施到位～并有文现一项不符合要求～酌情扣0.5-2分, 安全相关的内容。 字记录, 2、查急诊科病历质量持续改进的相关文字记录情况～ 酌情扣0.5-2分。 ,5,急救设备齐备完1、急救设备齐全～并处于完好、应急备用状态 1、现场查看急救设备～设备不齐全或处于非完好状态～6 好～满足急救工作需应有设备:心电图机～心脏监护除颤起搏器～呼吸机～气管插管扣0.5分/项, 要。医护人员能够熟及加压给氧设备～洗胃机～吸引器～ 直接喉镜～,B型超声波仪～ 练、正确使用。 床边X光机本科有或院内能在30分钟内提供服务, 应备有产包、开胸包、气管切开包、静脉切开包、各种穿刺包及 引流装臵、导尿包、气管插管包、洗胃包等, 2、医务人员熟练各种设备操作:心肺复苏,包括徒手心肺复苏,、2、现场考核医护人员各2人操作各种设备情况～,应 洗胃、心脏除颤起搏、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插在10分钟内完成一种设备操作,～酌情扣0.5分/项。 管等。 1、医院设臵的ICU病房床位占全院总床位数?2%～ICU病房床位1、现场察看、查科室成立相关文件、人事相关资料:5、重症监护病房质15 利用率?75%～专职、固定医护人员比例占60%以上～医师数:床位一项不合要求扣0.5-1分。 量管理与持续改进 ,1,设臵符合效益原数?1:1, 3 则～人力资源配臵专2、专业技术人员应掌握ICU常用技术——,1,呼吸机的使用～,2,2、现场考核ICU 3-5位医护人员的业务水平～酌情扣 业化～保证临床工作深静脉穿刺及测压～,3,动脉穿刺及测压～,4,气管插管～,5,0.5-2分。 需要。重点考核专业各种直间血管内压的测量技术,PA、PCWP、CVP、CO等,,能开展: 技术人员的业务水平 ,1,肺漂浮导管臵管测压～,2,血液净化治疗,包括血液透析、 滤过、血浆臵换、血液灌流,～,3,心脏除颤起搏。 26 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 ,2,医务人员坚守岗医护人员严密观察患者病情变化～在交接班本和病历中适时记录患者病情及抢救查交接班本和危重病人抢救记录本～视2 位～严密观察患者病情过程。 记录情况～酌情扣1-2分。 变化 ,3,严格执行患者入、1、 制定患者入、出重症监护病房的标准～严格按照标准执行, 未制定患者入出重症监护病房的标准～2 出重症监护病房标准 2、 建立患者入、出重症监护病房的护送制度 扣1分,未建立护送制度扣1分。 ,4,加强运行病历的监1、医护人员根据病人病情需要～按时完成病历相关内容的书写。突出对危重病1、查ICU病历5份～发现一项不符合4 控与管理～重点检查与人处理情况的记录～严格按规范要求书写抢救记录, 要求～扣0.5分/2项, 医疗质量和患者安全相2对入住ICU的病人实行预告知制度,对各种特殊检查、有创性抢救操作、特殊治2、查ICU病历质量持续改进的相关文 关的内容。 疗进行预告知,由患方签署知情同意书,以便在紧急抢救情况下能够立即采取有字记录情况～酌情扣0.5-1分。 效措施。 ,5,设备、设施以及相 4 关医技科室的服务能够基本设备。监护仪?1台/每床,呼吸机?1台,除颤器?1台,注射器泵1台/查设备、设施情况～一项不合格～扣0.5 保证临床工作需要 床套。 分。 其它诊疗设备 纤维支气管镜: 1套～移动式X线诊断装臵、超声诊断装臵。 其它设施与能源应急供应 有空气消毒装臵。2、良好的通风装臵。3、呼吸机的呼出、吸入端均应安装细菌 过滤器～回路严格消毒～避免或减少病人因使用呼吸机而引起的交叉感染。4、 应设臵中央护士站～每床应有信息终端。 27 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 6、传染病管理 30 ,1,严格执行传染病防治的1、建立健全传染病防治各项工作制度, 1、查资料～不符合要求扣1分, 法律、法规、规章和技术操2、医务人员掌握诊断标准～及时有效预防、控制传染2、查资料～缺一项扣0.5分,未及时报告扣1分,未落实8 作规范、常规。建立健全规病的传播, 扣0.5分, 章制度并组织实施～有效预3、制定各级人员职责～严格遵守各项制度～有效预防、3、考核～一人不符合要求扣0.5分, 防和控制传染病的传播和医控制传染病引起医源性感染, 4、查资料及现场提问～无相关制度扣1分,未落实扣0.5 源性感染。 4、医务人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不同分, 传染病的报告时限和内容要求～及时、准确报告传染病。 5、考核～一人不符合要求扣0.5 分。 ,2,有专门部门或人员负责1、制定疫情报告工作流程～设臵疫情报告员～负责全1、查资料及现场检查～无疫情报告工作流程～扣1分,无8 传染病疫情报告工作～并按院传染病报告工作, 疫情报告员扣2分, 照规定报告,具备网络直报2、发现传染病按规定要求报告不得隐瞒～负责感染疾2、查门诊日志及登记～未及时报告或漏报扣2分,登记内 条件的医院按照规定进行网病患者的登记工作, 容不符合要求扣1分, 络直报。 3、根据卫生部要求建立传染病网络直报系统。 3、现场检查～未建立直报系统扣2分～系统不畅通扣1分。 ,3,感染性疾病科或传染病1、科室人员配备合理, 1、查资料及现场检查～不符合扣1分, 8 科建设符合规定。 2、感染性疾病科门诊布局结构合理～功能到位。设有2、现场查看～不符合扣1分,无预检分诊扣1分, 预检分诊处, 3、查资料～无制度及制度未落实扣1分,无呼吸道感染性 3、制定完善各项规章制度和工作流程～职责明确, 疾病病人就诊流程图扣0.5分,职责不明确扣0.5分, 4、配备必要的医疗、防护设备和设施。 4、不符合要求扣2分。 ,4,定期对工作人员进行传1、制定传染病防治培训计划～定期培训, 1、查培训资料～无培训扣3分, 6 染病防治知识和技能的培2、工作人员掌握传染病防治知识与技能。 2、抽10--20名工作人员考核～1人不合格扣0.5分。 训。 28 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 7.临床检验质量管理与持续改30 医院检验科应建立如下相关制度:,1,传染病疫情报告制度, 进 ,2,急诊检验制度,,3,标本接收及处理管理制度, ,4,防 止医院内感染制度,,5,检验质量管理制度,,6,仪器使用、 校准及维护保养制度,,7,试剂管理制度,,8,差错事故登记 制度,,9,教育培训制度,,10,建立人员技术档案制度,,11, 实验室安全管理制度,,12,报告单发放管理制度,,13,生物 安全防护管理制度,,14,超生命警戒值报告及登记制度,,15, 检验报告审核制度;,16,检验结果登记等档案管理制度等 1(成立院、科两级实验室生物安全管理领导小组～运作有效～1(医院未成立院、科两级实验室生物安全管,1,贯彻落实《病原微生物实验7 有工作计划与开展工作的记录, 理领导小组～扣0.5分,无工作计划～扣0.5室生物安全管理条例》等有关规 2(制定《病原微生物实验室生物安全管理制度》、《病原微生物分,小组未开展工作～扣0.5分,无相关记录～定。 实验室生物安全事故的处理》、《实验室标本处理、消毒和卫生扣0.5分, 防护制度》等各项制度, 2(未制定《病原微生物实验室生物安全管理 3(微生物实验室和PCR实验室应按《病原微生物实验室生物安制度》、《病原微生物实验室生物安全事故的处 全管理条例》、《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》等有理》、《实验室标本处理、消毒和卫生防护制度》 关规定设臵。 等各项制度～缺一项～扣1分～一项制度未落 实～扣1分。 1(医院根据集中设臵、统一管理、资源共享的原则设臵实验室, 1.检查设备清单～了解检验项目是否分散在多,2,临床检验实验室集中设臵～3 2(工作用房和设备应能满足开展工作的需要, 个实验室进行或多个实验室同时开展同一个统一管理～资源共享～统一标准～ 3(归并重迭检验项目的小实验室、达到资源共享原则, 项目。未达到要求～扣1分, 统一质控～保证质量。 4(制定统一质控措施及标准保证检验结果质量。 2.检查科室质量监控管理制度和质控人员名 单～以及质控记录。没有质控措施扣1分,实 验室无统一管理、统一标准、统一质控～扣 1,3,临床检验实验室布局与流程2 具体评价要点及方法见院感部分相关规定 分。 应当安全、合理～并符合医院感染 控制和生物安全要求。 29 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 ,4,临床检验项目满足临床需要,1(不断引进国内外先进检验技术～开展新项目～能尽量满1(两年没增加开展新项目扣2分, 3 并能提供24小时急诊检验服务 足临床需要, 2(细菌培养阳性率?30%,尿干化学筛查异常～沉渣分析2(未达标一项酌情扣0.5-1分, 或镜检率达100%,血细胞形态异常复检率达100%, 3(不能提供24小时急诊检验服务～扣1分。 3.承诺提供24小时急诊服务项目。 ,5,落实全面质量管理与改进制1.查省临检中心室间质评回报单及成绩单～未执行8 1(建立质量管理体系～有质量管理手册～有质控措施,认 度～按照规定开展室内质控、参加省卫生厅《福建省临床实验室质量控制实施方案》 真开展质控工作～严格执行省卫生厅下发的《临床实验室 室间质评。没有质控的临床检验项要求～或未按要求如期进行 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 ～酌情扣1-2分, 质量控制实施方案》, 目或科研项目～不得以创收为目2.查检验科各种保证措施有关资料、质控图及原始 2(各级医院应按要求参加省临检中心组织的各项室间质评的～不得向临床出具检验报告。 资料～失控分析报告～查标准菌株、培养基、药敏、 活动～按要求如期进行检测～所有向临床出具检验报告的质控记录。一项资料不齐全酌情扣0.5-1分, 实验室必须开展质控工作, 3.查试剂、耗材的质检程序的相关文件～现场抽查 3(开展项目均有室内质量保证措施～室内质控项目每批检 3名质控员对质检程序的了解程度。检验项目或科 测均有质控记录～按月小结～绘质控图～失控分析及改正 研项目没有质检程序～此项不得分,2分,～一项资 措施。4(应有试剂和耗材质检程序。 料不齐全扣1分。 1(检验科应有微机管理～检验报告单格式内容应符合卫生,6,检验报告及时、准确、规范～1(查20份病历检验单及登记本、报告单。开展项4 部规定要求, 有审核制度。 目结果正确～无明显误差及漏检。看报告单a书写 2(检验报告单应有检验者、审核者签字, 规范、完整性,b能否长期保存～报告单c有无审 3(检验报告应及时、满足临床需要, 核者签发～不符合要求扣1分/项, 4(检验报告单发放应注意保护病人隐私。 2(查看门诊报告单发放情况～不符合要求扣0.5 分, 3.查看是否实行微机管理～未使用微机管理～扣 0.5分。 30 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 ,7,遵守检验项目和检测仪器1(各项检验需有SOP文件、操作卡, 1(查开展项目操作SOP文件及化验登记～查所用试3 操作规程～定期校准检测系统～2(试剂必须采用国家SFDA认可的合格产品～不得使用无批剂、仪器～查看实际操作, 并及时淘汰经检定不合格的设准文号或已过期产品, 2(检查设备、加样器及国家明确规定强检仪器的定 备与试剂。 3(设备、加样器及国家明确规定强检的仪器须经法定计量部期校准记录～抽查五种设备有无近期校准的记录～ 门校准后方可使用, 看不合格的设备与试剂是否及时淘汰。未达到要求 4(仪器设备需标识运行状态～及时淘汰经检定不合格的设备 一项扣0.5分, 3(检查试剂三证是否齐全～是否有SFDA批检报告～ 一项未达到要求或资料不齐全～扣1分。 8. 病理质量管理与持续改15 进 ,1,能够满足临床工作需要。 1、人员配备:根据科室工作业务量～配备相应数量的病理工查相关人事资料～了解各类人员工作任职情况～查2 作人员～并符合人事部门的要求,病理医、技人员比例?1:1,阅病理科工作人员的相关证书,执业医师资格证等, 病理科人员不得兼职非病理专业工作～科主任由主治医师或一项不符合要求～酌情扣0.5-1分。 以上职称医师担任。 ,2,建立并执行标本核对制度。 1、 应建立标本签收、核对制度, 1、 无制度～扣1分～制度不完善～扣1分, 3 2、 工作人员对制度的内容熟练掌握。 2、 现场考核科室工作人员对制度的熟悉情况～酌 情扣1分。 31 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 ,3,病理报告及1、 报告及时:在收到标本后～常规小标本3个工作日～大标本5抽查当年,或前一年,巨检标本15例、常规病理切片6 时、准确、规范～个工作日～冰冻切片60分钟内出报告, 10例、细胞病理学阳性或可疑病例5-10例、冰冻切片 有审核制度。 2、 诊断准确、报告规范:诊断不得出现原则性错误～诊断概念5例的制片质量和诊断准确情况,诊断原则性诊断错误～ 清晰～分型及描述性术语规范～报告单书写符合《规范》要每例扣3分,非原则性错误～影响治疗～每例扣2分, 求, 诊断概念含糊、分型或描述性术语不规范～每例扣0.5 3、疑难病理有科内会诊审核制度。 分。报告单书写不符合要求,一份扣0.5分。无会诊审 核制度扣1分。 (4)冰冻切片与石冷冻切片与常规石蜡切片诊断符合率?95%。 抽查存档冷冻,或快速石蜡,切片10例,包括申请单、2 蜡切片诊断符合率 冷冻涂片及常规对照切片资料,。冷冻切片与常规石蜡 较高. 切片诊断符合率不达标,扣2分。 ,5,病理切片、蜡检查相关标本保存制度,现场考核标本处理过程的规范程度。 2 无相关标本保存制度～扣1分～标本资料归档不规范～块保存符合规定 酌情扣0.5-1分。 备注:评审要点中提到的《规范》是指中华医学会编著的《临床 技术操作规范,病理学分册,》 32 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 9.医学影像质 25 影像部分: 影像部分: 量管理与持续 1、应有普通放射、CT专业设臵, 1、专业设臵不符合要求～扣1分, 改进 ,1,专业设臵及2、各专业工作人员应有相应的学历或职称;学科带头人应有主治医师以上2、发现无学历且无职称人员从事专业活动～扣1分, 其设备、设施满足职称, 3、查看工作人员培训证、执业医师证、上岗证等复 6 临床需要～能提供3、各专业工作人员应接受相关培训～且取得上岗证, 印件～无相应培训证或资料不齐全～酌情扣0.5-1分, 24小时急诊检查4、能提供24小时急诊检查服务。 4、各种成像设备、设施配备不能满足临床需要～扣1服务。 分, 超声部分: 5、查科室排班表～不能提供24小时急诊检查服务～ 1、超声科室应按规定进行注册, 扣2分。 2、专业技术工作人员应有相应的学历或职称～学科带头人应有主治医师以超声部分: 上职称。 科室未注册或专业技术工作人员无相应的资格证书～ 3、专业技术工作人员有专业培训资料、取得执业医师证书或专业上岗资格该项不得分,3分,, 证书, 其余各项不符合规定～酌情扣0.5-1分。 4、专业工作人员的数量、医师与医院床位的比例(1.6:100), 5、仪器数量配臵、仪器水平～应能满足临床需要～且能提供24小时急诊 ,2,执行技术操检查服务。 影像部分: 6 作规范～实行科学 1、未制定各专业技术操作规范～酌情扣0.5分/项～的质量控制标准～影像部分: 现场考核工作人员对规范的掌握程度～酌情扣0.5-1 开展临床随访～定1、制定各专业技术操作规范～且工作人员熟练掌握规范, 分, 期进行质量评价。 2、各专业制定科学合理的质量控制标准, 2、未制定科学合理的质量控制标准～酌情扣1-2分, 3、定期开展住院病人临床随访工作, 3、未开展住院病人临床随访工作～酌情扣0.5分, 4、科室制定质量改进的措施～质控人员定期进行质量评价～且有相关记录, 4、无质量改进的措施～扣0.5分～未开展科室质量 5、制定严禁利用超声诊断技术非法进行胎儿性别鉴定的措施。 自查工作～扣0～5分～无相关记录～酌情扣0.5分, 5、发现一例非法鉴定胎儿性别～该项不得分。 33 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 ,3,医学影1、 医学影像资料符合申请单的各项要求, 1、随机抽查普通放射、CT各10份影像资料与申请单要求的符6 像资料质量2、 摄片质量:摄片的优良率,优级片?50,～良级片?40,～废片合程度～一份不符合要求～扣0.5分, 符合临床工?2,,。超声检查～图片清晰, 2、随机抽查20份胶片,胃肠造影片,～摄片的优良率低于90,～ 作要求。 3、建立疑难病例集中读片、讨论制度～至少每周一次～且有相关记录。 每降低5,扣1分。现场调取超声图片10分～一份不清晰～扣 4、规范影像资料的保管～便于调阅。 0.5分, 3、 未建立疑难病例集中读片、讨论制度～扣2分～视业务学 习记录治疗～酌情扣0.5-1分, 4、影像资料保管不规范～扣0.5分～不能随时调阅～扣0.5 分。 ,4,报告及1、 承诺各种影像检查出报告的时间, 1、未承诺出报告的时间～扣1 分, 4 时、准确、规2、 诊断准确～报告单书写规范, 2、随机抽查普通放射、CT各10份影像资料与相应报告单～一 范～有审核制3、 建立影像报告审核制度～报告单中必须有审核者手签名。 份报告不准确～扣0.5分;一份报告单书写不规范～扣0.5分, 度。 3、未建立审核制度～扣1分;报告单无审核者签名～扣1分。 ,5,环境保1.各成像设备使用正确性、达到放射防护的最优化、个人剂量有限制, 1.查阅各类型设备开业许可证、设备防护性能合格证,防护性护与个人防2.门诊与病房各种成像设备的机房建筑面积达到国家医用诊断X线机能测量结果,、个人剂量监测报告。防护措施未达标～酌情扣 3 护达到标准。 卫生防护标准—— 0.5分,无许可证或相关资料不齐全扣1分, ,1,100mA以下X线机的机房应不少于24m2, 2.现场检查各种成像设备的机房建筑是否达到国家医用诊断X ,2,200mA以上X 线机的机房应不少于36m2, 线机卫生防护标准～不达标～酌情扣0.5-1分。超声科室设臵 ,3,牙科X线机、乳腺机应有单独的机房机房, 与X线或电磁等场所在20米以内～扣1分, ,4,摄影机房中有用线束朝向的墙壁应有2mm铅当量的防护厚度～其 它侧壁和天棚应有1mm铅当量的防护厚度～机房的门窗同时要有合适 铅当量的防护厚度, 超声科室应避免与X线或电磁等场所过近,20米以内,, 3、个人防护措施不完善～酌情扣1分; 造影剂放存、调配及 3、个人防护工具等设施完善～造影剂放存、调配及废物处理符合规定。 废物处理不符合规定～酌情扣0.5-1分。 34 标 准 分值 评审要点 检 查 方 法 得分 25 10.药事质量管理与持续改 进 1、医院应制定药事管理、药品管理、处方管理、临床合1、无相关制度或实施细则～酌情扣1分/项, ,1,贯彻落实《药品管理法》、理用药等方面的相关文件, 2、组织机构不健全～扣1分,未配备临床药学人员～扣 5 《医疗机构药事管理暂行规2、医院建立健全药事管理组织～配备临床药学人员～药0.5分,无工作记录或资料不齐全～酌情扣0.5-1分, 定》、《抗菌药物临床应用指导原事管理组织定期开展工作～并做好记录, 3、无《医疗机构制剂许可证》扣2分～相互调剂未经批 则》和《处方管理办法,试行,3、有制剂室的医院～应持有效《医疗机构制剂许可证》,准扣1分,制剂未报批每个制剂扣0.5分。查制剂生 等有关规定。 配制制剂应有批准文件～应做好生产记录和质量检验工产记录和质量检验报告单～每漏检,批扣0.5分, 作,调剂使用应有批准文件, 4、质量检验合格率每降低5个百分点扣1分,不合格制 4、制剂质量检验合格率?95%～不合格制剂不得用于临床。 剂用于临床每批～该项不得分。 ,2,药学部门布局合理～管理1、药库、药房布局合理～药品分别储存、分类定位、整4 1、现场察看～药库、药房布局不合理～扣0.5分～药品规范～能为患者提供安全、及时、齐存放、定期养护～防止变质失效～根据药品储存需要～未按要求存放～扣0.5分～无阴凉设施～扣0.5分～ 人性化的服务。 应有相关阴凉设施～如:空调、冰库、冰柜、冰箱等, 发现霉变药品及过期药品～该项不得分, 2、医院应制定药品采购制度～并做好进货验收记录～库 2、无药品采购制度～扣2分,无进货验收记录～扣2分, 房帐物相符率应达100%, 随机抽查10种药品帐物相符率～有帐物不符者～每 3、医院药品价格应严格按照省、市物价部门制定价格执降低1个百分点～扣0.5分, 行, 3、抽查,家经销企业或5种进口药品～发现有证照不全 4、医院制定药品报损程序～并按照执行并备案, 者,家扣1分～发现药品资料不全者,种扣0.5分, 5、应有患者取药等候区～采取措施维持患者等候秩序。 抽查10个招标产品～发现未按中标结果采购～不符 者,个扣1分, 4、随机抽查10种药品～未按要求定价～每1个品种扣1 分, 5、查药品报损单～不符合规定者酌情扣0.5-1分, ,3,药品供应满足临床需要。 6、患者取药拥挤、等候无秩序～扣0.5分。 2 建立突发事件药品供应与药事医院应制定突发事件药品供应与管理预案。 未制定突发事件药品供应与管理预案～扣1分/项。 管理机制。 35 标 准 分值 评审要点 检 查 方 法 得分 1、缺职责、制度、规程～一项扣0.5分,工作人员知晓 1、医院药事管理委员会制定药事质量管理规范,包括岗 ,4,药学部门要建立“以病人欠缺酌情扣0.5分, 5 位职责、岗位操作规程、药品的效期管理制度、处方审核 2、医院药事管理委员会未开展工作～酌情扣0.5-1分, 制度、处方调剂差错登记制度等,～责任落实方案和考核为中心”的药学管理工作模式～ 3、门诊中西药房未实行大窗口或柜台式发药～扣1分～ 办法, 开展以合理用药为核心的临床住院药房未开展单剂量调剂～扣0.5分, 2. 医院药事管理委员会定期开展工作～对药事质量管理药学工作。制定、落实药事质量 4、现场查看门诊药房调配发药情况,西药10人次～中药情况进行考核～每季度至少组织召开一次会议～并做好记管理规范、考核办法并持续改 3人次,～每发现,例不规范或有差错,如未注明姓名、录, 进。 用法、用量等,扣0.5分,现场查看3份中药饮片调剂分 3、设立药事咨询窗口～为患者提供必要的用药指导, 剂量包装情况～1份不合格～扣1分～未交代先煎后入等4、门诊中西药房实行大窗口或柜台式发药～住院药房开 用法的～扣0.5分,未设药事咨询窗口～扣0.5分, 展单剂量调剂, 5、抽查门诊西药处方50张～中药处方20张～发现,张 5、处方调剂应实行双签名～双签名率达100%, 处方调剂无双签名扣0.5分, 6、处方调配差错率<1/10000, 6、查看处方调配差错记录。差错无登记扣,分,差错率 超过规定,>1/10000,扣,分。 ,5,药学专业技术人员负责合4 1.医院应建立药学专栏信息反馈情况, 现场察看及查阅相应资料,制度和活动记录,一项不符合理用药的监督、指导、评价～开2.医院建立药品不良反应,ADR,监测小组、药物安全监要求～酌情扣1分。 展药物安全性监测～特别是对用 测网及药品不良反应报告制度～并有相应的活动记录, 药失误、滥用药物的监测。指导 医师开展药物不良反应报告和3.医院建立药物合理应用相关制度～并做好相应的检查、 监测～开展抗菌药物临床应用监分析、评价工作～检查抗感染药物的合理应用。 测～协助临床做好细菌耐药监 。 测。为患者提供合理用药的咨询 服务～积极推广个体化给药方 案。禁止非药学专业技术人员从 事药学技术工作。 36 分值 得分 标 准 评审要点 检 查 方 法 3 ,6,开展临床药学工作～建立医院应配备相应数量的临床药师参与查房、会诊及病案讨 无临床药师或未下临床扣1分,工作无记录扣1分,开展临床药师制。临床药师数量合论～对药物治疗提出建议～对处方进行审核。 不全面酌情扣0.5分。 理～负责临床药物遴选、处方审 核～参与查房、会诊等。 查中、西药房、药库等部门特殊药品管理规定及执行情况。 ,7,加强对特殊管理药品的管 医院应建立特殊药品管理相关规定～并严格遵照执行。 2 无相关制度～扣2分,不符合规定者每项扣0.5分,抽查理～包括毒性药品、麻醉药品、 10张麻醉药品处方～不符合规定每张扣0.5分。 精神药品、放射药品购臵、使用 与安全保管。 37 分值 检 查 方 法 得分 标 准 评 审 要 点 1(按卫生部《临床输血技术规范》应设臵独立的输血科～负责临床用血的技术指11、输血质量管理与持30 1(查文件、相关会议记录及实际工 导和技术实施～确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行～不得擅自采血, 续改进 作记录, ,1,落实《献血法》和《临2(定期召开输血管理委员会会议, 7 2(查输血科血液出、入库资料, 床用血管理办法》、《临床输3(组织人员进行科学合理输血知识培训, 3(查各项制度不完善的每项各扣1血技术规范》等有关规定。4(亲友互助献血应按《献血法》和《临床用血管理办法》到血站或采血点,室, 分～无记录的每项各扣2分～制度医院严禁非法擅自采血。 无偿献血～并由血站负责调配合格血液～不得擅自采血, 缺一项扣1分。 5(脐带血、科研用血,原料血浆,应按《临床用血管理办法》须经省卫生厅批准。 6(患者治疗性血液成分去除、血浆臵换等～由经治医师申请～输血科,血库,或 有关科室参加制定治疗方案并负责实施～由输血科,血库,和经治医师负责患者治 疗过程的监护。 7(应制定下列各项制度: ?输血科工作制度,?工作人员岗位职责,?输血不良反应及因输血传播疾病的登 记和报告制度,?建立控制输血感染的方案以及监测管理制度,?血液入库核对登 记和贮存制度,?血液交叉配血、发放制度,?工作环节查对、交接班制度,?受 血者血样采集与送检制度,?差错登记、报告和处理制度,?污物处理制度,?贮 血冰箱管理制度,?血液报废制度,?量器、衡器使用、校准制度,?仪器、设备 管理制度和各项操作技术规程,?各种记录档案资料管理制度等。 1(查《临床输血申请单》～用血登 记～用血统计表, 1(输血科的工作用房应能满足开展工作需要, ,2,具备为临床提供24小5 2(查报废血液处理记录, 2(按规定向采供血机构上报临床用血计划～根据临床用血量～保证最佳库存量,约时供血服务的能力～满足临3(查值班排班表～交接班记录本,为周用血量的50%,～要满足临床需要, 床需要。 不符合规定要求的各扣0.5-1分, 3(每天24小时均有值班人员负责供血服务, 4(查看库存量～零库存扣分～库存4(交叉配血试验应按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验, 量达不到要求扣0.5分, 5(发血留样必须保留七天～报废血液处理符合规定, 5(检查留样及血液报废处理记录～6(定期对科室临床用血情况进行考核, 不符合规定一项扣1分。 7(按规定做好临床用血统计及上报工作。 38 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 ,3,建立质量监测、考核5 1(查20份用血的病历、临床 和信息反馈制度。 1(输血用器材、检测试剂应有产品生产许可证、卫生许可证和医疗器械注册证～并有用血时床前核对签字记录; 质检程序和质检记录。 2(查储血冰箱温度记录及交班 2(血液冷藏温度监控记录每天4次～储血环境符合卫生学标准～储血冰箱每周消毒一本; 次～冰箱内空气培养每月一次并达到合格标准, 3(查血液、耗材、试剂出入库 3(凡血袋有下列情形之一的～一律不得发出: 清单,双签字,; ?标签破损、字迹不清, 4(查血液、耗材、试剂质检记 ?血袋有破损、漏血, 录; ?血液中有明显凝块, 无记录扣1分/项～不规范扣0.5 ?血浆呈乳糜状或暗灰色, 分/项。记录不完善扣0.5分/ ?血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒, 项。 ?未摇动时血浆层与红细胞层界面不清或交界面上出现溶血, ?红细胞层呈紫红色, ?过期或其他须查证的情况。 4(建立床前核对制度～必须由两名医务人员核对血液和患者情况后才行输血。并严密 观察受血者有无不良反应～对有输血不良反应的应逐项填写《输血不良反应反馈单》送 交输血科; 5(输血后的血袋应保留24小时。 ,4,制定、实施控制输血5 1(查《临床输血申请单》～标感染的方案～严格执行输血1(由医护人员或专门人员将受血者血样与逐项填写完整的《临床输血申请单》送交输本接收登记本,发现一项不符技术操作规范。 血科,血库,～双方当面按《临床输血申请单》内容核对及核对受血者血样标签～并做合规定扣1分～资料不完整扣 签收记录; 0.5分; 2(有错漏填写项目～输血科应将《临床输血申请单》与受血者血样一并退回要求经治2(有开展受血者血液9项检测 医师填写完整后送检,急诊用血事后由输血科人员负责向经治医师补办填写手续。 的～查看实验室记录、室内质 3(有开展对受血者9项检测的输血科实验室应报名参加省临床检验中心开展的室间质控、室间质评成绩。没参加室 评和室内质控。 间质评、没做室内质控扣1-2 分。 39 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 ,5,落实临床用血申请、1(制定临床输血管理规范～临床用血审核制度～建立输血申请～会诊及受血者签输血5 查20份用血的病历、输血同意登记制度～履行用血报批手同意书制度, 书、用血批准书、受血者血液9续～执行输血前检验和核对2(应核对《临床输血申请单》所列受血者应做9个项目的检测结果是否完整、输血感 项检测报告单、Rh(D)血型检测制度。完善输血反应及输血染疾病有无检测, 报告单、血交叉配血报告单; 感染疾病的登记、报告和调3(血液贮存符合要求～无不合格血液入库。 发现一项不符合规定扣2分～ 查自理制度。 4(输血科必须按规定核对《临床输血申请单》和血样是否一致～常规检查受血者Rh,D, 未开展的项目每项扣1分; 血型～不规则抗体及输血感染疾病检测。 资料不完整扣1分; 5(临床用血必须提供由主管医师签发的领血凭证领血。 无领血凭证单～扣1分; ,6,掌握输血适应证～科1(应严格掌握输血适应证～积极推广自体输血和术中自血回输, 3 1(成分输血率每下降5%扣1分 学、合理用血。 2(积极开展成份输血。成分输血率?85%, 2(发现不合理用血的扣2分; 3(对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者～应采用自身输血、同型输血或配合型输血。 3(新生儿溶血病需要换血疗法4(新生儿溶血病如需要换血疗法的～由经治医师申请～经主治医师核准～并经患儿家的查记录～不符合要求的扣2属或监护人签字同意～换血由经治医师和输血科,血库,人员共同实施。 分 5(全血和成分输血适应症合格率?90%。 40 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 12、医院感染管理与持续改进 40 ,1,根据国家有关的法规、规章和规3 (1)落实《医院感染管理规范》《医院消毒技术查落实文件的相关规定～结合现场检查。无相关规定扣0.5 范～制定并落实医院感染管理的各项 规范》《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》分,现场检查不符合要求扣0.5分; 规章制度。 等法规和规范性文件; (2)建立医院感染管理体制～有健全的医院感查资料～无管理体制不得分～未履行职责扣0.5分; 染管理组织,职责明确; (3)专职人员配备合理～300-500床不少于3人员配备不足或不合理扣0.5分,无培训扣0.5分; 人～<300床不少于1人～有相应的培训; (4)制定医院感染各项相关制度～并有工作计查看资料～制度未落实扣0.5分～落实不力扣0.5分。 划和总结等。 2 ,2,医院的布局、设施和工作流程符 (1)医院整体布局及医院感染重点部门布局合查看布局不合理扣0.5分; 合医院感染预防与控制的要求。 理～有洁污通道,治疗与病人洗涤区域分区明 确; (2)手术室、ICU、产房、传染病房等重点部门现场检查～不符合要求扣0.5分; 配臵空气消毒及洗手等设备; (3)制定工作方案、操作流程～并监督实施～查资料～无方案及操作流程扣0.5分,无监督检查0.5 分, ,3,落实医院感染的监测、诊断和报4 有效预防控制感染发生。 未及时有效预防及控制医院感染的发生扣0.5分。 告制度。 (1)制定医院感染监测和报告制度～发生医院 感染24小时上报院感科; (2)开展目标监测、有监测资料、分析评价等。 查资料及现场提问～无监测及报告制度扣0.5 分,未及时 (3)开展监测资料的计算机管理; 上报扣0.5分; (4)医院感染易感人群、高危因素监测～重点查资料～未开展不得分,未分析评价扣0.5分; 部位感染预防方案及控制的情况。查呼吸道、现场检查～未开展不得分; 泌尿道、手术切口、血管侵入性操作等感染具查资料～缺一项监测扣0.5分,未制定重点部位预防方案及 体控制措施; 有效措施扣0.5分,1个部位,; 41 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 ,3,落实医院感染的监测、诊断 (5)医院必须对消毒、灭菌效果进行监测～如查监测资料～未开展监测扣 0.5分,灭菌不合格扣 0.5分～未查原 和报告制度。 重点部门环境卫生学监测～无菌物品、无菌器因与评价扣0.5分～无改进措施扣0.5分。 械保存液、使用中消毒液、器具消毒或灭菌效 果等监测。 ,4,加强对医院感染控制的重点 部门的管理～包括感染性疾病科、2 感染性疾病科 口腔科、手术室、重症监护室、 ,1,严格执行传染病防治的法律法规、规章查资料～无制度扣0.5分; 新生儿病房、产房、内镜室、血 和技术操作规范。建立健全规章制度并组织实 液透析室、导管室、临床检验部 施～有效预防和控制传染病的传播和医源性感 门和消毒供应室等。 染; ,2,严格对设施、设备、医用物品等进行消现场检查～消毒不符合要求扣0.5分; 毒,认真做好终末消毒工作; ,3,分区合理,保持室内清洁卫生～洁、污现场检查～一项不符合要求扣0.5分; 物品分开放臵; ,4,工作人员在工作区采取标准预防措施; 现场检查～未采取标准预防扣0.5分; ,5,对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病现场检查～一项不符合要求扣0.5分; 人～工作人员应采取必要的隔离消毒措施; ,6,定期对工作人员进行传染病防治知识和查培训资料～无培训～扣0.5分。 2 技能的培训。 口腔科 ,1,根据卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消查资料及现场检查～无制度扣0.5分,制度不落实扣0.5分, 毒技术操作规范》～制定并落实口腔诊疗器械 消毒的各项规章制度并认真落实～配备足够设 备; ,2,口腔诊疗器械必须“一人一用一消毒或者诊疗器械清洗、消毒设施不能满足工作需要～一项不符合要求扣0.5 灭菌”的要求,器械清洗、消毒或者灭菌、贮分。不符合要求不得分; 存等工作程序符合要求; ,3,对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行未进行监测扣0.5分～监测不符合要求扣0.5 分。 监测。 42 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 手术室 2 ,4,加强对医院感染控制的重 (1)消毒灭菌及医院感染管理应符合卫生部《医院感染管理规查资料及现场检查～一项不符合要求扣0.5 点部门的管理～包括感染性疾范》要求; 分; 病科、口腔科、手术室、重症(2)严格限制非手术室人员进入～工作人员进入手术室须换衣现场检查～一项不符合要求扣0.5分; 裤、鞋帽～外出更换外出衣服、鞋,手术病人更换手术专用衣 监护室、新生儿病房、产房、 裤、鞋帽后方能进入手术室; 内镜室、血液透析室、导管室、 (3)手术间分布合理～设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间～现场检查～不符合要求扣0.5分; 临床检验部门和消毒供应室等每一手术间限制一张手术台; ,续,。 (4)麻醉器具应定期清洁、消毒～接触病人的用品应一用一消毒,现场检查及提问～不符合要求扣0.5分; 严格遵守一次性医疗用品的管理规定; (5)工作流程合理～符合预防和控制医院感染的要求。 现场检查～不符合要求扣 0.5分。 ICU 3 (1)布局分区合理～墙壁质地符合要求～有洗手设施～水龙头应现场检查～不符合要求扣0.5分; 为感应式～病床有足够的空间; (2)工作流程合理～严格无菌操作～加强清洁与污染物的处理。现场检查～不符合要求扣0.5 分; 各种治疗器械定期消毒～做好环境的终末消毒; (3)合理安臵病人～感染病人与非感染病人分开; 现场检查～不符合要求扣0.5分; (4)严格探视制度～限制探视人数; 现场提问一项不符合要求扣0.5分; (5)加强对监护仪器设备及病人用物的消毒与管理; 现场检查及提问～达不到要求扣0.5分; (6)特殊感染或高度耐药菌感染病人～必须有相应消毒隔离措查资料及提问医护各1名,未采取措施扣 施; 0.5分; (7) 工作人员加强手部的清洁与消毒; 现场检查及提问～不符合要求扣0.5 分; (8)建立监测制度:发病情况、微生物监测、污染源调查与监测查资料及现场检查～不符合要求扣0.5 分。 抗生素使用监测等目标监测。严密关注下呼吸道感染、泌尿道 感染、腹部感染、伤口感染和血源性感染～特别是呼吸机相关 性肺炎、血管留臵导管相关性菌血症等。 43 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 ,4,加强对医院感染控制的重1 新生儿病房(室) 点部门的管理～包括感染性疾 ,1, 应相对独立～布局合理～严格管理; 查看布局～不合理扣0.5分～未能严格管理扣0.5 病科、口腔科、手术室、重症 分; 监护室、新生儿病房、产房、 ,2,病房,室,入口处应设臵洗手设施等符合要求。 现场检查～不符合要求扣0.5 分。 内镜室、血液透析室、导管室、2 产房 临床检验部门和消毒供应室等 (1) 设有正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间,查布局～不合理扣0.5 分,分区不明确扣 0.5分, ,续,。 刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室,更衣 室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处的设臵; ,2,对患有或疑似传染病的产妇～应根据标准预防的现场检查及提问～不符合要求扣0.5分。 原则实施消毒隔离 a.胎盘等放入黄色塑料袋内～密闭运送, 无害化处理; b.房间应严格进行终末消毒处理。 1 母婴室 (1)婴儿应配备一婴一床; 现场检查～未配备婴儿床不得分,无一婴一床扣0.5 (2)母婴一方有感染性疾病时～应有相应的隔离措施; 分; (3)有专用婴儿沐浴池,婴儿用眼药水、粉扑、油膏、现场提问～不符合要求扣0.5分; 沐浴液治疗用品等～不得交叉使用; 现场检查～不符合要求扣0.5分; (4)严格探视制度～在感染性疾病流行期间～禁止探视。 现场检查及咨询～无探视制度扣0.5分～未执行扣 2 0.5分。 内窥镜室: 查制度及规范落实情况～无制度扣0.5分,未落实 (1)根据卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》～制定内扣0.5分,不符合要求扣0.5分; 镜室各项规章制度、清洗消毒或灭菌程序等～并认真落 实; 查设备与病人数～不符合要求扣0.5分; (2)配备相应内镜及清洗消毒设备,数量与医院规模和 接诊病人数相适应; 现场查看及提问～未掌握扣0.5分。 (3)医务人员正确掌握内镜清洗、消毒灭菌技术及操作 程序。 44 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 ,4,加强对医院感染控制的2 血透室 重点部门的管理～包括感染性 ,1,布局、消毒灭菌及医院感染管理应符合查资料及现场检查～一项不符合要求扣0.5分; 疾病科、口腔科、手术室、重 卫生部《医院感染管理规范》要求; 症监护室、新生儿病房、产房、 ,2,建立健全消毒隔离制度～对血液透析机无制度扣0.5分～未落实扣0.5分,无质量监测扣0.5分～监测内镜室、血液透析室、导管室、 等消毒～有透析液制备输入过程的质量监测; 不合格扣0.5分,未查找原因及采取有效措施扣0.5分; 临床检验部门和消毒供应室 ,3,一次性透析器、管路不得重复使用,可查资料及现场提问～不符合要求扣0.5分; 等,续,。 复用器具严格按照卫生部《血液透析复用规 范》要求执行; ,4,传染病患者采取相应的隔离、消毒措施 现场查看～不符合扣0.5分。 2 导管室 (1)布局合理～环境按手术室要求进行严格消查看布局～不合理扣0.5分,环境未消毒扣0.5分; 毒; (2)按外科手术要求进行洗手; 现场检查及提问～不符合要求扣0.5分; (3)未界定一次性使用的导管～按规定去污、现场查看及提问～一项不符合要求扣0.5分。 清洗、灭菌程序进行处理,传染性病人用过的 2 导管不得重复使用。 检验科 (1)采血一人一针一巾一带～止血棉直接放入现场检查～一项不符合要求扣0.5分; 医疗废物容器～操作前后要洗手或手消毒; (2)各类器具用后及时消毒、清洗,标本及医现场检查～不符合要求不得分; 疗废物等须无害化处理; 现场检查～不符合要求扣 0.5分; (3)定期向相关部门反馈主要致病菌及对抗菌查资料～无资料0.5分,资料不全扣0.5分,无反馈扣0.5分; 药物敏感试验的结果; (4)非电脑打印的检验报告单～应消毒后发出。 现场检查～不符合要求扣0.5分。 45 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 ,4,加强对医院感染控制的重消毒供应室 2 点部门的管理～包括感染性疾病(1)设备满足工作需要,有严格的清洗、消毒操作规程～现场检查及提问～一项不符合要求扣0.5分; 科、口腔科、手术室、重症监护消毒隔离制度～并认真落实; 室、新生儿病房、产房、内镜室、(2)压力蒸汽灭菌器灭菌效果的监测～灭菌物品符合要查资料～一项不符合要求扣0.5分 ,灭菌物品不 血液透析室、导管室、临床检验求,对灭菌后质量有检测及工作质量监控措施; 合格不得 分; 部门和消毒供应室等,续,。 (3)无菌包符合要求～包布、容器、器械清洁、干燥等,现场检查～不符合扣0.5分,1件,; 无菌物品存放有序; (4)一次性用品管理符合要求; 现场检查～一项不符合要求扣0.5 分; (5)消毒员必须持证上岗。 查上岗证及现场提问操作规程～不符合扣 0.5分。 4 ,5,医务人员严格执行无菌技(1)医务人员必须遵守消毒灭菌原则; 现场检查及提问～一人不符合要求扣0.5分; 术操作、消毒隔离工作制度、手(2)严格遵守各项无菌技术及操作规程～正确使用无菌物抽考重点部门医务人员～一人不符合扣0.5分; 卫生规范。 品; (3)用过的医疗器材和物品～按规定处理。感染性病人用现场检查～一项不符合扣0.5分; 过的医疗器材和物品～应先消毒～彻底清洗干净～再消 毒或灭菌,氧气湿化瓶、呼吸机及其管道等消毒方法正 确; (4)遵循标准预防的原则及做好个人防护工作,手部皮肤现场检查及考核～一人不符合扣0.5分。 的清洁和消毒应达到“规范”要求。 2 ,6,合理使用抗菌药物～开展,1,有抗菌药物合理使用的指导小组、方案、具体措施、查看抗菌药物合理使用制度、方案及措施～缺一项耐药菌株监测。 有专人兼管抗菌药物应用的指导及定期检查用药情况; 扣 0.5分, ,2,有抗感染药物管理组织、制度～有定期检查、分析未开展检查扣 0.5分～每年少于2次扣0.5分,无 和评价; 分析与评价扣0.5 分; ,3,开展医院感染病原体分布及抗感染药物敏感性监查资料～未开展扣0.5分。 测。 46 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 (7)医疗废物处理按《医疗 2 ?二级以上医院必须将医疗废物统一送“医疗废物处置中未将医疗废物送处置中心处理的不得分; 废物管理条例》和卫生部《医 心”处理; 疗卫生机构医疗废物管理办 ?应当根据《医疗废物分类目录》，对医疗废物实施分类现场查看、提问，无分类管理不得分;无专人负责、无管法》要求执行。 管理。对医疗废物的收集、运送、贮存、处置以及监督管理制度扣0.5分; 理有专人负责，有管理制度; ?医疗废物专用包装物、容器应有警示标识及标签。损伤现场查看，不符合要求扣0.5分; 性废物应放入防渗漏、防刺的容器内;感染性废物应密闭 运送; ?医疗废物暂时贮存处，应符合《医疗卫生机构医疗废物现场查看，不符合要求扣0.5分; 管理办法》要求设置; ?管理人员应做好卫生、安全及个人防护,并有相关人员现场查看，无防护措施，扣0.5分; 的防护制度; ?建立医疗废物登记制度和废物转移联单管理制度，做好 医疗废物交接工作; ?发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的“应急预查看资料，无“应急预案”扣0.5分; 案”。 13.病案质量管理与持续改25 进 (1)贯彻落实《医疗事故处5 1、医院严格遵守《医疗事故处理条例》中的相关规定，1、查医院组织全员学习《医疗事故处理条例》和《福建理条例》、《病历书写基本确保病历作为法律证据的作用; 省病历书写基本规范(2003年修订版)》的记录材料，未 规范(试行)、《医疗机构 组织学习，扣2分; 病历管理规定》等有关规定。 2、医院认真贯彻卫生行政部门制定的《医疗机构病历管2、病历保管不符合要求，扣1-2分。 理规定》，规范病历书写与管理，确保病历安全 (2)医疗文书书写及时、准严格按照《福建省病历书写规范(2003年修订版)》中查在架病历和归档病历各20份，按照《福建省病历书写6 确、完整、规范。 的规定能及时、规范完成各类医疗文书的书写，病历甲级规范(2003年修订版)》中《住院病历评分标准(试行)》 率?90%。 进行考核，甲级率<90%，每降低5%，扣2分; 47 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 (3)建立、健全病历全程质量6 1、医疗质量监控网络适时以不同的形式(现查在架病历和归档病历各20份，按照《福建省病历书写规范 监控、评价、反馈制度，提高甲 病历抽查、归档病历定期抽查)对病历质量进(2003年修订版)》中《住院病历评分标准(试行)》进行级病历率。 行监控; 考核，甲级率<90%，每降低5%，扣2分; 2、 对检查中发现的问题按专业汇总、评价; 3、建立有效的反馈机制，对各专业病历中存1.查医疗质量监控网络工作制度及监控情况，无相关制度， 在的问题，视情节以不同的方式及时反馈，相扣1分;根据工作开展情况酌情给分。 关科室落实整改措施。 2.对检查中发现的问题未评价，扣1分; 3.职能科室未建立有效的反馈机制扣1分;科室无整改措施， 酌情扣0.5-1分。 1、使用计算机管理，建立快捷查询系统。随第(4)(5)条按以下方法进行检查:随机抽查10位出院病(4)建立病案管理制度并组织落4 实。 机用计算机查询1份归档病历，并检查其保存人的病历归档情况，发现: 的完整性、整洁性，是否按规范的要求排序。 1、不能通过计算机查询系统随时调阅病历，扣1分， 2、使用ICD-10进行疾病编码及手术分类管2、一份病历未归档，扣1分， 理;可以用ICD-10疾病编码进行相关信息查3、一份病历丢失，扣2分， 询。 4、一份病历排序不符合要求，扣0.5分， 3、按《医疗机构病历管理规定》执行病案借5、诊断未使用ICD-10进行疾病编码，扣1分。 阅、归还、复印。有病历归档、借阅制度;有6、未建立病历归档、借阅、复印制度，扣1分。 借阅登记本，双签名;出院病案归档率100%。 7、实地考核3位病案管理人员对病历复印制度的掌握程度， 根据情况，酌情扣0.5-1分。 (5)为医疗、教学、科研提供4 1、病案室妥善保管病历资料，为医疗、教学、相关服务;按规定为患者或其代科研准确、完整地提供资料。 理人、卫生行政部门、医学会、2、根据有关规定，为有关部门提供病历客观保险机构、公安司法部门等复印部分内容的复印件;病案管理人员熟悉病历中或复制病历资料，并按规定保护允许复印的内容。 患者隐私 48 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 100 (五)护理管理与护理质量 持续改进 1、医院有健全的护理管理组7 织体系～责任明确 查医院护理管理组织成员资料 ,1,根据医院的功能任务～建2 护理部主任应具备大专以上护理学历或副主护理管理组织体系不健全扣1分。各级护理管理人员的学历、立完善的护理管理组织体系。 任护师以上职称～病房护士长应具备大专以上职称与级别不相符酌情扣0.5分。 护理学历或主管护师以上职称。 查护理部分工的相关制度或文件及年度计划、无护理管理目标或落实方案～扣0.5分,少于80%扣0.5分。 2 ,2,护理管理部门实行目标管总结等相关资料。年计划目标达标率应>90%。 理责任制～职责明确。 查医院护理工作制度及相关制度的监督机制无工作制度、监督机制～扣0.5分,资料不齐全～酌情扣分,,3,护理管理部门结合医院实1.5 文件～了解护理部与相关科室的协调情况。 了解其他部门对护理部的意见～满意度低于80%～扣0.5分。 际情况～制定护理工作制度～并 有相应的监督与协调机制。 无设臵护理质量管理委员会～扣1分,无工作计划、无活动1.5 ,4,设臵有护理质量管理委员查护理质量管理委员会的相关文件和记录。 内容各扣0.5分。 会进行护理质量管理。 2、护理人力资源管理 14 无规定或不落实各扣1分。 ?对护士的管理有明确的规2 查护理部对护士管理的相关规定。 定。 1(发现非注册护士单独夜班～该项不得分; ?对各级各类护士的资质、各2(特殊专业科室护士无培训每人扣1分。 1.结合注册情况查各类护士的资质; 4 2.特殊专业科室护士,如ICU、急诊抢救等,岗位的技术能力有明确要求。 应接受相关培训。 49 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 临床一线合理配臵护士。医院应根据护理岗位的工作任务和所需业务技,3,对各护理单元护士人力的3 术水平及科室工作量调整比例。 1.床:护比每降低0.02/日扣0.05 配臵有明确的原则与标准～确保满 1(随机抽查病房护士排班表～按照病房核定床位数,实际开放床位大分, 足实施等级护理的质量与患者安全 于核定床位时以实际开放床位数,与病房注册护士比不低于1:0.4, 2.每降低0.05/日扣 分, 的需要～病房护士与床位比至少达 2(重症监护室护士与床位比应大于2.5:1; 3.每降低5%扣0.5分。达不到～到0.4:1,重症监护室护士与床位比3(医院护士总数应达到卫生技术人员的50%～ 酌情扣分; 达到2.5-3:1,医院护士总数至少达4.达不到扣0.5分; 4(大专以上学历人员不少于护士总数的20%。 到卫生技术人员的50%。 5.做不到扣0.5分。 5(责任护士应由护师以上职称人员担任。 2 无调配方案～扣0.5分,无实施记,4,有紧急状态下对护理人力资 查医院承担突发公共卫生事件或根据病人数量、病种、时间、季节等对录或资料不齐全～酌情扣0.5分。 源调配的方案。 护理人力资源的调配方案及相关资料。 ,5,制定并实施护士的在职培训计3 查护理部在职培训相关资料; 1.无专人分管护士在职培训工作～划。实施对护士的绩效考核和工作1.应有专人分管护士的在职培训工作; 无在职培训计划～扣1分, 评价。 2.护师以上职称人员继续教育参加率100%/年; 2.每降低5%～扣0.5分, 3.每降低5%～扣1分, 3.在岗5年以下护士规范化培训参加率不低于70%, 4.无～扣0.5分, 4.查护理部对护士长的绩效考核和工作评价情况,查阅人事部门年度考 5.无～扣0.5分。 核表,; 5.查护士长对本科室护士的绩效考核和工作评价情况,查阅人事部门年 度考核表,无扣 分。 3、建立健全护理工作制度、护士的 5 岗位职责和工作标准、各科疾病的 护理常规和技术操作规程 抽查2个科室关于护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程的文缺一项扣0.5分 2 ,1,有健全的护理工作制度、岗位 件或手册。 职责、护理常规、操作规程等文件 或手册～并保证实施。 50 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 1.护士熟悉与落实护理工作制度和岗位职责情况; ,2,护士知晓并落实相关护理工作制度、3 1. 抽查2个科室各2名护士～不熟悉、不落实本 2.护士护理技术操作～符合规范～流程应体现以人岗位职责、护理常规、操作规程。 科室护理工作制度、本岗位职责～每人每项扣0.5 为本,符合消毒、隔离、安全有效的原则。,参考福 分; 建省护理“三基”训练手册～考核项目:静脉输液、 2. 现场考核2个科室各2名护士～操作不符合要 无菌技术、引流管护理、心肺复苏等技术操作,; 求的每项扣0.5分, 3(治疗饮食符合医嘱并落实; 3. 抽查4位病人饮食情况,结合询问病人,。一位 4、执行查对制度。 不符合扣0.5分; 4. 查4份病历～核对医嘱执行情况。不正确、不 落实、有遗漏一项扣0.5分。 4、制定并落实护理质量考核标准、考核20 办法和持续改进方案 无无质量评价标准扣2分。有标准未实施扣2分。 ,1,建立并实施基础护理质量评价标查看标准及记录:制定基础护理质量评价标准～并4 准。 按照标准进行考核。 ,2,建立并实施专科护理质量标准。 抽查手术科室和非手术科室各1个:查看病人治疗一项不符合要求扣2分。 4 护理落实情况～护士掌握专科疾病护理常规～按常 规实施护理。 关键护理过程无程序管理扣2分, ,3,建立质量可追溯的机制～定期与1、查文字资料:对关键的护理过程实行程序管理～3 不定期对护理质量标准进行效果评价～并并建立可追溯制度; 一名护士不知晓关键护理程序内容扣0.5分, 体现在持续改进的过程中。 2、现场提问2名护士:护理人员对本科室关键护理 程序内容知晓程度; 3、查工作记录:护理部对关键的护理过程的程序执无监督与整改记录扣1分。 行情况～实行每月监督评价与整改～并有文字记录。 51 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 ,4,按照护理文书质量规范进行现场抽查5份体温单及5份住院首次护理记录单～抽一处不符合要求扣1分,无月质量评价记录扣2分。 4 护理文件书写～有定期的质量评价。 查3份护理记录单～3份手术病人护理记录单:要求护 理人员掌握病历书写基本规范～正确绘制体温单～及 时、准确、真实、客观书写住院首次护理记录单、护 理记录单及手术护理记录单～每月有质量评价记录。 1、查文字资料及实地查看:有护理质量管理工作流程无工作流程扣1分,一项未落实扣1分。 5 ,5,有重点护理环节的管理、应,重点是入院、出院、转科、转院、接送手术病人,。 急预案与处理程序。 2、查阅相关资料:有护理紧急风险预案。 缺一项扣0.5分。 ----抢救及特殊事件报告处理制度, ----住院患者紧急状态时的护理应急程序, ----意外事故紧急状态时的护理应急程序。 3、随机抽查4个科室:毒、麻、剧、精神类及兴奋剂 类药品定量存放～专人负责～专柜专锁,用后及时记 一处不符合要求扣0.5分。 录并补充～每班清点。 4、实地查看病人及查资料:压疮发生率为“0”～不可 避免发生的压疮应在压疮发生前报护理部备案。 发生可避免褥疮不得分。 5、临床护理工作以病人为中心～20 为患者提供基础护理服务和护理专 业技术服务～密切观察患者病情变 化～正确实施各项治疗、护理措施～ 提供康复和健康指导～保障患者安全 和提高护理工作质量。 每住院病人均有一名责任护士分管～尊重患者知情同,1, 临床护理工作体现人性化服抽查2个科室各2名责任护士了解自己分管病人的2 意与保护患者隐私。 病情、主要治疗、护理要点。不熟悉每项扣0.5分。 务～要体现患者知情同意与隐 私保护的责任。 52 1.临床各科室有疾病护理常规与分级护理资料～基础抽查2个科室～结合现场查看。 ,2,基础护理与等级护理的措施到 护理、专科疾病护理按照护理程序, 位。 7 2.每名责任护士分管的病人数量合适,查看病房排班1.无相关资料或护理程序存在缺陷～酌情扣 0.5 表,～夜班、中午班护理人员的配备合理～满足临床需分, 要。 2.不能满足临床需要或存在缺陷～酌情扣0.5 分, 3(抽查内、外、妇、儿、ICU各2名危重、一级护 理病人落实护理常规、分级护理情况。分级护理标 记不明确扣 分,护理措施实施率100%,每降低 10%扣 分,护理措施与病人状况符合率90%～每降 低10%扣 分, 4(根据《福建省病历书写规范》中的住院病历,护 理文书,质量评定标准～抽查内、外、妇、儿、ICU 各10份住院病历～要求护理评估真实、准确、完 整,记录及时,护理问题结合实际,护理措施落实、 有效,护理记录与医疗记录一致。甲级病历率大于 90%。每项未做到各扣 0.5 分,甲级病历率每降低 5%～扣 1 分, 5(检查2个科室基础护理用品配备及功能情况～ 配备不齐全或存在缺陷～酌情扣 0.5 分。 ,3,护士对住院患者的用药、治疗 口服药是否做到按医嘱正确给药,危重病人是否送药检查5个危重病人病历结合现场查看,未达到要求2 提供规范服务。 到口,执行输液等治疗～病人姓名、药名、时间、浓或不符1项扣0.5分。 度、剂量、方法是否无误。 ,4,对实施围手术期护理的患者有围手术期患者有术前访视、术后支持服务制度和程2 无相关制度和程序无落实术前访视、术后支 规范的术前访视和术后支持服务制序的文件和资料。 持服务～各扣 0.5 分。 度与程序。 53 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 ,5,提供适宜的康复和健康指导。 有健康指导和康复训练的措施。 1. 随机询问5个病人～了解护士实施健康指 3 导的情况。无相关措施～扣 分,措施未落实 扣 分。 2(查3个病区各2名病人～了解掌握自身疾 病及主要药物的作用、副作用情况。护士未介 绍～扣 分,存在不足～酌情扣 分。提供 健康指导<90%～每降低5%～扣 分。 ,6,各种医技检查的护理措施到位。 结合病历中的医嘱～了解护士医技检查前的护理准备情况。 未达到要求1人次酌情扣 分。 2 ,7,按照医嘱要求观察病情～根据要护理人员及时观察病情并有相应记录。 检查5份在架病历的护理记录～了解是否及时2 求正确记录。 观察病情～未达到要求的～每份病历酌情扣 分。 13 6、保证对危重病人的护理质量 3 ,1,对危重患者有护理常规～措施1.落实分级护理和基础护理情况, 1(查4名危重病人～1人不落实扣 1 分, 具体～记录规范完整。 2(未正确执行、未规范记录各扣 0.5 分。 2.结合检查病历～查执行医嘱与记录情况。 抽查二个重点管理部门的护理。一项不符扣 ,2,护理管理部门对急诊科、重症护理部有对相关部门定期检查～并提出改进措施。 2 0.5分。护理部无定期检查～无改进措施各扣监护病房、手术室、血液净化等部门 0.5分。 作为重点管理～定期检查、改进。 ,3,能够保证监护仪等设备、器材、有确保设备、器材及药品有效性措施。 2 1(查一个科室按专科要求配备设备、器材、 药品使用中的有效性。 药品、毒麻药品管理情况, 2(现场考核2名护士掌握常规设备的情况～ 及时维护、补充～保持性能良好, 一项不符要求扣 0.5 分～护士不能熟练使用 扣0.5 分～扣完为止。 54 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 ,4,保证对危重患者实施护理操检查重症监护病房: 医院有对危重患者护理操作的安全性措施。 2 作的安全性。 1.危重患者床边交接班情况。无交接班扣 1 分。 2.对有坠床危险的病人应采取防护措施～病人 有发生烫伤、褥疮,非难免,扣 1分。 ,5,保证呼吸机使用、管路消毒 1 与灭菌的可靠性。 呼吸机使用管路消毒与灭菌符合相关规定。 现场考核2名护理人员使用管理呼吸机情况。 管路消毒与灭菌不符合《消毒技术规范》要求～ 或使用呼吸机不规范各扣 0.5 分。 3 ,6,建立与完善护理查房、护理 会诊、护理病例讨论制度。 1(业务查房:护理部1次/季～护士长1次/月, 1(无～扣 1 分, 2(夜查房2-3次/周, 2(未做到～扣1分, 3.建立护理会诊制度～护理病例讨论制度～有相关记录。 3(未达到要求～每项扣 0.5 分～未及时处理 上报遇到的问题～扣0.5分。 7、制定并实施护理差错报告和管7 理制度 ,1,建立与实施护理差错报告和管2 1.未建立或有缺陷～酌情扣 1 分。 1.建立护理差错事故应急预案及相关制度、处理记录。 理制度。 ,2,完善专项护理质量管理制度～2.无相关制度～扣 1 分, 3 2.建立并完善专项护理质量管理制度。 如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等。 2 ,3,能够应用对护理差错评价的结 有护理差错评价相关规定及记录。 果～改进相应的运行机制与工作流 无制度、无分析、无改进措施各扣 1 分。 程、工作制度。 7 8、手术室和中心供应室的管理 2 ,1,手术室与中心供应室的设臵布 布局流程不符合各扣0.5分。 局、流程合理～符合预防和控制医院见医院感染管理部分。 感染的要求。 55 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 手 术室护理人员与手术台之比不低于2-3:1 ,2,适宜的护士人力～制定并实施1 护理人员与手术台配备低于2:1～扣0.5 明确的岗位职责。 分。 ,3,制定并实施相关的工作制度、2 1(无制度、职责或未落实各扣1分; 1. 1.手术室有工作制度、岗位职责～操作常规; 程序、操作常规。 2(不能满足临床一线需要～酌情扣 0.5 2. 2.中心供应室工作流程合理、有应急预案。 分。 1(无～扣 0.5 分; ,4,与临床保持良好的沟通机制～2(调查10位住院病人～满意度低于90%～2 1. 1.中心供应室建立与临床科室的沟通渠道及相关改进措施; 满足住院患者的需要。 每降低5%～扣0.5 分。 2( 2.患者对手术室护理人员满意度。 9、服务与环境。 检查相关记录: 7 ,1,认真接待患者～提供服务咨询。 1(不尊重患者隐私扣1 分; 2 1 .1.尊重患者隐私权; 2(与患者或家属沟通渠道不畅通或无改进2. 2.建立沟通机制,如定时召开工休座谈会、设意见箱等等,。 措施～扣 0.5 分。 现场现场查看门诊、住院病人的就诊环境: 3 ,2,尊重与倾听患者或家属的意见～1.2.3(4(5.6项未达到要求～或存在不足～1.认1.认真接待就诊人员; 保护患者隐私。 酌情扣0.5分。 2. 2.门诊输液病人环境清洁～湿、温度适宜～输液位臵舒适,加强 输液巡视～发现的问题及时处理; ,3,为患者提供舒适便利的就医2 3. 3.输液执行单上有病人姓名和输液内容、输液时间,输液瓶标内休养环境。 容完整; 4.病人卫生符合要求; 5 5.床单位整洁、舒适～病人卧位舒适～符合治疗要求;病房内环 境做到整洁、安静、安全、温馨、无杂物; 6 .6.有防滑措施与告示牌。 56 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 90 三、医疗安全 ,一,医疗服务安全 50 1、加强医疗服务安全管理～坚持“严 1、有医疗安全管理组织和制度～人员职责明确, 1、无建立组织、职责不清各扣 3分,9 格要求、严密组织、严谨作风”～开 2、有开展医疗安全服务监督、评价计划, 2、无计划扣 3分, 展医疗服务安全监督、评价、改进工 3、无检查实施和改进措施及实例扣 3分,资料不全3、有医疗服务安全检查实施和改进资料。 作。 酌情扣 1-2分。 2、开展全员医疗服务安全教育～树无安全教育记录扣 3分～抽查各类人员对安全意识和有开展医疗服务安全教育活动～各类人员对医疗安8 立医疗服务安全意识。 制度的知晓程度～每降低1%扣 0.5分～最高扣 5分。 全服务制度了解。 3、定期开展医疗质量和医疗服务安无开展工作扣6 分,每年少于4次～每减少1次扣 2质量管理组织和相关职能科室定期开展质量和安全8 全分析～努力减少医疗安全隐患。 分,无分析报告扣 2分～分析报告不全酌情扣 1-2分析～提供分析报告～每年至少4次。 分。 4、制定重大医疗过失行为和医疗事10 ,本项可实行倒扣分数, ,、有重大医疗过失行为和医疗事故防范预案, 故防范预案～及时报告、分析、处理 1、无预案扣 5分, 2、重大医疗过失行为和医疗事故及时报告, 重大医疗过失行为和医疗事故。 2、发现隐瞒不报1例扣 10分, 3、重大医疗过失行为和医疗事故及时分析处理。 3、对医疗过失行为和医疗事故未及时处理1例扣5 5、有防范非医疗因素引起的意外伤分。 有各类防范非医疗因素引起意外伤害事故的安全管8 害事件的措施。 理制度和措施。 无制度扣5 分,根据制度实地查看措施落实情况～措 施1项未落实扣 1分～1项落实欠缺扣 0.5-1分。 6、有保护医务人员职业安全的措施。 7 有保护医务人员职业安全的制度并有具体措施和实 例。医务人员能掌握对艾滋病等重大传染病的职业无制度扣5 分,无具体措施和实例扣 3分,抽查医务 安全知识及处理程序。 人员对职业安全知识和处理程序的知晓程度～合格率,二,建筑、设备、设施安全35 30 每降低1%扣0.5 分。 1、建筑应当符合《综合医院建筑设6 医院有总体规划～符合设计规范～现有建筑有改进 计规范》。 方案及措施。 医院无总体规划平面图、现有建筑不符合规范又无改 进措施不得分,部分不规范酌情扣0.5-2 分。 57 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 2、设备、设施安全运转～防止漏6 1、大型设备、重要设施有安全运行制度和安全运行记录,1、无安全运行制度及运行记录扣3/台(件) 分, 电、漏气、漏水等。 2、大型设备、重要设施有防漏电装臵～有安全警示标志,2、无防漏电装臵及安全警示标志扣1/台(件) 分, 3、供电、供气、供水管道无泄漏现象。 3、供电、供气、供水管道发现1处有泄漏分别扣1 分。 3、消防通道畅通～无障碍,消防6 1、医院建筑通过消防验收, 2、建立火灾事故应急预案～1、未通过消防验收扣3 分, 设备齐全～标志醒目～专人管理～ 管理职责明确, 3、消防设备、标志及预警系统齐备、有2、无预案扣2 分、管理职责不明确扣1 分, 设有消防预警系统。有火灾事故 效, 4、消防疏散通道畅通～应急通讯联络可靠, 5、医3、设备、标志及预警系统缺项或失效扣1 分, 的应急预案并定期演练。遇紧急 务人员进行消防知识培训和演练。 4、消防通道1处不畅通扣1 分、通讯联络不畅通扣1 状态时应有与外界通讯联络的可 分, 靠方式和安全畅通的疏散路线。 5、无培训和演练记录扣1 分～抽查医务人员对消防知 识及疏散路线的知晓率～每降低1%扣0.5 分。 4、具有双路供电系统和自备发电6 1、医院具备双路供电系统, 1、无双路供电系统扣3 分, 配送能力～保证手术室、导管室、 2、医院配备自备电源～其配送能力能保证重要科室的用电2、无配备自备电源或实地检查自备电源无法启动或配产房、重症监护病房、急诊科、 需要。 送电扣2 分, 血液透析室、输血科,血库,等 3、自备电源不能满足重要科室需要扣1 分。 重点部门的用电需要。 5、医疗废物及污水处理符合有关6 1、无污水污物处理制度扣3 分,2、污水污物处理无规定。 1、医院建立污水污物处理程序、检验登记制度并有专人管专人负责～检验登记资料不齐全扣2 分,3、污水处理 理～职责明确, 2、污水处理系统通过验收～污水处理能系统未经过验收扣2 分～排污能力不能满足需求扣2 力满足排污量的需要。 分。 ,三,危险物品及要害部门安全 10 1、建立医用放射性物质、剧毒试5 1、无管理制度扣3 分～无专人管理扣2 分, 剂等危险物品的安全管理制度并1、建立危险品安全管理制度～专人管理职责明确, 2、仓库无防盗设施扣2 分, 认真落实。 2、危险品仓库有防盗设施～库内物资登记资料齐全～帐物3、库内物资资料不全、帐物不符扣2 分。 相符。 58 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 2、有处理放射事故等意外事件的预 2 制定放射事故等意外事件的预案。 无预案扣2分～预案不完整酌情扣0.5-1分。 案。 3、加强对放射科、检验科、医用氧 3 重要科室和重要设施、设备有安全管理制度～定期检查、1、发现1处无安全管理制度扣2分, 舱、同位素室、氧气供应室、危险品 检修并有记录～有安全警示标志。 2、发现1处无安全检查记录或记录不全扣1 仓库、配电室、压力容器及电梯等重分, 要部门的安全管理。 3、发现1处无安全警示标志扣0.5分。 59 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 90 四、医院服务 ,一,维护患者合法权益 20 1、能够提供多层次的医疗护理服3 提供多层次的医疗服务～但首先应保证基本医疗的需求～特需医疗服务无基本设施配备标准和收费标准、无务～满足患者不同层次的需求。 对于特需服务必须明确服务质量和收费标准。 服务质量考核标准或降低服务质量酌情扣0.5-1分。 2、尊重和维护患者的知情同意权、6 1、建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施, 1、无相关制度～扣3 分, 隐私权、选择权等权利。按照法律、 2、落实知情同意制度～明确并执行书面知情同意的项目, 2、抽查10名医务人员对尊重和维护患者合法权益的法规、规章等有关规定～进行临床 知晓程度～不落实～1例扣0.5分, 试验、药品试验、医疗器械试验、 3、临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、3、抽查20份手术或特殊诊疗病历～发现1例未履行手术、麻醉、输血以及特殊检查、 输血以及特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100,, 知情同意手续～扣2分, 特殊治疗等～应当获得患者的书面 4、医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言, 4、实时抽查10名准备手术或特殊诊疗的病人～了解 知情同意。进行医患沟通时～应当 医疗服务中保护患者隐私。 其对手术或诊疗风险等情况的了解途径和理解程使用患者及其家属易于接受的方 度～知情同意制度不落实和沟通方式不恰当～1例扣式和理解的语言。在医疗服务过程 1 分,5、实时了解执行保护患者隐私的情况～发现中～应当保护患者的隐私。 违规情况～1例扣2分。 3、适时发布有关医疗服务信息～2 1、定期向社会公布有关医疗服务信息～信息真实可靠, 1、未向社会公布医疗服务信息或信息不真实扣1分, 如单病种平均住院日、单病种费用 2、医院定期向各科室公布医疗服务信息分析报告。 2、未向各科室提供相关医疗服务信息分析报告扣1 等。 分。 4、建立并落实医患沟通制度。 4 医院采取多种形式,如座谈会、问卷调查、来访或投诉无建立沟通制度扣3分～制度不落实酌情扣0.5-1分。 接待等,落实医患沟通制度。 5、及时、妥善处理和反馈患者的3 1、有处理投诉的制度、程序～专人负责投诉处理～职责1、无专人处理、职责不明确扣2分～处理不及时、投诉。 明确～处理及时～资料完整, 资料不完整扣1分, 2、以醒目的标识告知投诉的程序和地点、方式～电话。 2、投诉程序、地点、电话不明确扣1分。 60 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 6、尊重患者的民族风俗习惯及宗教信2 各类人员基本了解尊重民族风俗、宗教信仰的基本知识～在抽查10名患者～了解医务人员是否询问过民族 仰。 医疗服务中给与关注。 类别～抽查10名医务人员,包括营养科人员, 了解对尊重民族风俗和宗教信仰的知晓情况～ 不落实酌情扣0.5-1分。 ,二,服务行为和医德医风 20 1、贯彻落实法律、法规、规章等有关3 有开展文明服务的相关制度和具体措施并组织实施～及时总,本项可实行倒扣分数, 规定。尊重、关爱患者～主动、热情、 结并改进提高服务质量。 无相关制度和具体措施扣2 分,制度和措施不周到、文明服务患者。 落实扣2 分,无及时总结和改进酌情扣0.5-1 分。 2、有医德医风建设的制度、奖惩措施2 有加强医德医风建设的制度并组织实施～奖惩措施落实～及无相关制度扣2 分,组织实施不力扣1 分～无并认真落实。 时总结改进。 奖惩措施扣1 分～未及时总结改进扣0.5 分。 3、严禁使用无批号、过期、变质、失3 1、全院无过期、变质、失效和无批号药品～待处理的过期1、供应的药品、试剂发现无批号、变质、失效效药品、试剂或者擅自生产、销售、 变质失效药品必须封存～不准上供应药架, 药品1例扣3分～情节严重扣5 分, 使用未经批准的制剂。 2、医院制剂室符合GPP标准～经过验收合格,3、医院生产2、制剂室未验收合格擅自生产制剂扣3分, 制剂有批准文件～建立质量检测制度～并有批批抽检记录。 3、生产制剂无检测制度或检测缺陷扣2分。 4、不得索要、收受患者红包、物品、2 建立对相应违规行为的监控管理制度～并组织实施～及时处查相关制度和登记资料并实时抽查～发现缺陷有价证券和谋取其他不正当利益。 理。 扣2分。情节严重扣3分。 5、不得索要、收受医疗器械、药品、2 建立对相应违规行为的监控管理制度～并组织实施～及时处查相关制度和登记资料并实时抽查～发现缺陷试剂等生产、销售企业或人员以各种 理。 扣2分。情节严重扣3分。 名义、形式给予的回扣、统方费、开 单提成等.严禁医院向科室或个人下 创收指标. 61 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 6、严禁通过介绍患者到其他单位检 2 建立对相应违规行为的监控管理制度～并组织实施～及查相关制度和登记资料并实时抽查～发现缺陷扣2 查、治疗或购买药品、医疗器械等收 时处理。 分。情节严重扣3 分。 取回扣或提成。 7、严禁利用回扣或提成以及其他不2 建立对相应违规行为的监控管理制度～并组织实施～及查相关制度和登记资料并实时抽查～发现缺陷扣2正当手段诱使其他医疗机构及其医 时处理。 分。情节严重扣3 分。 务人员转诊患者。 8、严禁推诿、拒诊患者,严禁发布虚2 医务人员熟悉并严格遵守首诊负责制～门急诊与住院部、实时抽查10名急诊病人了解医院实施首诊负责制假医疗广告误导患者,欺骗群众. 科室与科室、医院与医院之间无推诿、拒诊患者,无发布情况～发现推诿、拒诊病人1例扣2 分,向当地卫 虚假医疗广告现象。 生行政部门调查了解有无发布虚假广告行为,有, 扣2分. 9、患者和社会对医疗服务比较满意。 2 患者和社会对医疗服务的满意度?80% 根据调查资料～满意度每降低2%扣0.5分。 62 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 ,三,服务环境和服务流程 20 1、门诊应当提供就诊咨询、导诊以4 1、门诊大厅应设立导诊、咨询服务台, 1、无导诊、咨询台扣3分～服务质量有缺陷酌情及其他便民服务。 2、门,急,诊提供轮椅,?1部/500人次,推车,?1部扣0.5-1分, /1000人次,, 2、轮椅、推车未达标每减少1部扣1 分, 3、门,急,诊提供饮水、电话等便民措施。 3、无提供饮水、电话等便民措施酌情扣0.5-1 分 2、服务环境和设施清洁、舒适、温4 1、环境、设施清洁、舒适、温馨～安静、禁止吸烟、地1、实地检查环境和设施～有缺陷酌情扣0.5-1 馨～服务标识规范、清楚、醒目。 面无痰迹、无污物～座椅干净～厕所保持整洁～无臭～有分, 患者洗手设施, 2、实地检查各种服务标识～有缺陷酌情扣0.5-1 2、服务标识规范、清楚、醒目、协调, 分, 3、各项路标准确、连贯、醒目。 3、实地检查门,急,诊-医技、门,急,诊-住 院处-住院部的路标～有缺陷酌情扣0.5-1 分。 3、入院与出院、诊断与治疗、转科3 1、有入院与出院、诊断与治疗、转科与转院程序的告知实时实地检查～发现缺陷酌情扣1-2 分。 与转院等连续性服务流程合理、便 服务, 2、各项服务流程合理、便捷～环节之间无缝链接, 捷。 3、重危病人、行动困难病人、特殊诊疗病人实施转科、 转院和诊疗时应有医务人员护送。 4、优化流程～简化环节。挂号、划3 服务窗口数量满足医疗需要～高峰期采取措施削峰～窗口实地实时抽查窗口排队现象和服务流程～等候时价、收费、取药、采血等服务窗口的 等候时间?10分钟,布局合理～病人无需反复折返流动。 间超过10分钟、布局不合理～酌情扣1-2 分。 数量、布局合理～缩短患者等候时间。 5、采取有效措施～提高医技科室工3 1、大型设备检查项目自开具检查申请单到出具结果?48实地实时查看医技科室提高效率～改进服务质量作效率～缩短出具检验、检查报告时小时,2、以下常规项目自检查开始至出具结果时间,检的具体措施以及报告时限执行情况～发现1例超间。 验?2小时,心电图?1小时,影像?24小时,3、常规超声时扣0.5 分。 检查开始到出具结果?6小时,4、术中冰冻病理检查自送 检到出具结果?60分钟,5、急诊危重病人申请检查随即 检查随即报告。 63 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 6、会诊医师按规定及时到位。 3 院内普通会诊?2个工作日～院内急会诊到位时间查看医院会诊制度～抽查3-5个科室了解会诊制度执行 ?10分钟。,班外时间?20分钟〉 情况～实地模拟急会诊～检查会诊医师到位时间～1例 超时酌情扣2-3 分。 ,四,严格价格管理～杜绝不合理收30 费 1、因病施治～合理检查、合理用药、8 建立合理收费及高额费用常态监控措施～定期或不查看医院日常检查资料～无相关资料或无改进措施扣2 合理收费。无自定收费项目、超标收 定期开展检查～发现问题及时通报～并采取措施改分,实时抽查万元以上病例5份～发现缺陷～酌情扣 费、重复收费、分解收费和比照项目 进。 0.5-1分。 收费等现象。 2、不得设立账外账和“小金库”。4 1、统一财务管理～无帐外帐和“小金库”, 查看医院审计报告和经济核算方案～发现帐外帐或者严禁将医务人员的收入与科室经济 2、医院经济核算和分配方案符合相关规定。 “小金库”扣3 分～发现经济核算和分配方案不符合效益挂钩。 规定酌情扣0.5-1 分。 3、执行国家有关药品、高值耗材集6 严格执行药品和高值耗材招标相关规定～制定特殊实地查看并通过招标办了解医院药品、高值耗材采购中招标采购政策规定～对中标药品、 情况非中标产品采购规定～无违规采购情况。 情况～核实中标药品和耗材占采购总量的比例～重点高值耗材按照合同采购～合理使用。 审查非中标药品或耗材的采购情况～发现违规扣3 分。 4、不得向患者收取有关临床试验、5 制定关于临床试验、药品试验、医疗器械试验等科通过相关课题了解落实情况～发现违规收费根据情节药品试验、医疗器械试验以及为评价 研项目的收费规定～实行知情同意和相关试验、检扣2-4 分。 试验效果进行的相关检验、检查费 验不收费的规定。 用。 64 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 5、实行医疗服务价格公示制度。向5 1、门诊、住院处有医疗服务价格公示, 实地检查相关规定～发现1处不符合标准～ 社会公开收费项目和标准～建立完善 2、医技科室有相关检查项目收费标准公示, 本项不得分。 价格公示制、查询制、费用清单制～ 3、建立收费查询和投诉制度～公开查询和投诉职能部门、地 提高收费透明度。能够及时答复患者 点和电话, 的费用查询。 4、建立费用清单制 , 5、对于非医保用药和检查～高额费用药品和耗材～应实行事 先告知同意制度。 6、费用结算方式便捷。 2 费用结算方式便捷～安排有序～采取措施缩短等候时间。 实地检查～发现缺陷酌情扣0.5-1 分。 65 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 80 五、医院绩效 ,一,社会效益 25 ,、在医疗服务过程中～始终把社会效益放在首位～履行相应的社会责任和义务, 1、查相关资料～无～扣7分, ,、认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等政府指令2、通过卫生行政部门了解核实相关情况～ 性任务达100,～积极参加政府组织的社会公益性活动, 未完成任务～酌情扣5-10分。 ？、承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。 ,、积极开展健康教育、科普宣传～普及防病知识～不断提高公民健康意识。 3、实地查看健康教育情况～不完善酌情扣 2-8分。 ,二,工作效率 28 ,、医院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、入出院人次, 1、查医院医疗统计报表和财务统计报表, ,、医师人均每日担负诊疗人次～医师年均出院人次～医师人均每日担负住院床2、通过卫生行政部门了解核实相关资料, 日, 3(每项不达标酌情扣1-2分。 ？、平均住院日、平均开放病床数、实际开放总床日数、实际占用总床日数、出 院者占用总床日数、病床使用率、病床周转次数, ,、门诊患者人均医疗费用、人均药品费用～住院患者人均医疗费用、人均药品 费用～住院床日平均费用～门诊处方人均费用～与上年度比较。 ,三,经济运行状态 27 ,、药品收入及占总收入的百分比～药品进销差价收入及占总收入的百分比～与1、查医院相关统计报表, 上年度的比较, 2(通过卫生行政部门了解核实相关资料, ,、单价在,,,,元以上的一次性耗材收入占医疗收入的百分比, 3(每项不达标酌情扣1-2分 ？、医疗服务收入占业务收入的百分比及与上年度的比较, ,、百元业务收入的业务支出、每职工平均业务收入、人员经费占业务支出比例, ,、资产负债率、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、固定资产 收益率、流动资产收益率, ,、流动比率和速动比率, ,、成本核算。 66 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 1.查规划、实施记录、工作总结。缺一项 30 1( 有切实可行的在职职工教育规划, 六、教学、科研管理与水平 扣1分, ,一,教学的管理与水平 15 2( 能承担部分大学专科医学生的临床实习任务, 2.查有关资料～未达标的～酌情扣1-2分, 3( 有一定比例的中级以上职称专、兼职带教人员, 3.查有关制度和资料～无～扣2分, 4( 能承担基层单位的初级以上卫生技术人员的进修和培训 工作, 4(设备不齐,扣1分～病种和病人数量不 5( 有备课、评教评学和检查性听课制度～有基本的教学设能满足临床教学需要,扣1分。 备病种和病人数量能满足临床教学需要。 1.查科研工作规章制度和工作规划。无～ 1、 有切实可行的科研规划和工作计划, 扣3分, ,二,科研管理与水平 15 2(能坚持科研与临床相结合的正确方向, 2.查临床科研项目、计划和落实情况。不 完善～酌情扣1-2分, 3(在评审前三年内～在省或国家杂志发表论文?篇, 3.论文少一篇,扣1分, 4.在评审前三年内,获宁德市级以上科技进步成果奖?1项。 4.未达标,扣3分。 67 附件1 二级综合医院评审考核指标 考核指标 分值 评价方法 得分 1、法定传染病报告率100% 2、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100% 3、临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告 知率100% 4、完成政府指令性任务比例100% 5、年门,急,诊患者中外埠患者比例?5% 6、年出院患者中外埠患者比例?5% 7、入出院诊断合格率?90% 8、手术前后诊断合格率?90% 9、临床主要诊断、病理诊断符合率?60% 10、CT检查阳性率?50% 11、MRI检查阳性率?60% 12、大型X光机检查阳性率?50% 13、急危重症抢救成功率?80% 14、疑难病症好转率?85% 15、无菌手术切口甲级愈合率?97% 16、无菌手术切口感染率?0.5% 17、麻醉死亡率?0.02% 18、尸检率?5% 19、医院感染率?8% 20、医院感染漏报率?20% 21、临床化学室间质评全年平均及格,VIS?120, 22、血液学室间质评全年平均及格,改良偏离指数DI?2, 23、免疫室室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上 24、细菌室间质评全年鉴定正确率?70% 68 25、普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例?60% 26、院内急会诊到位时间?10分钟,(班外20分钟) 27、急诊留观时间?72小时 28、急救物品完好率100% 29、甲级病历率?90% 30、处方合格率?95% 31、开展成分输血比例?85% 32、全血和成分输血适应征合格率?90% 33、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间?15分钟 34、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间?48小时 35、超声自检查开始到出具结果时间?6小时 36、常规检验检查项目自检查开始到出具检查结果时间:检验?2小时,心电图?1小时,影 像?24小时. 37、术中冰冻病理自送检到出具结果时间?60分钟 38、平均住院日?18天 39、择期手术患者术前平均住院日?3天 40、病床使用率?80% 41、病床周转次数?19次/年 42、药品收入占总收入比例?50% 43、基础护理合格率?85% 44、危重患者护理合格率?85% 45、医疗器械消毒灭菌合格率?100% 46、病房床位与病房护士比例1:0.4 47、职工对医院管理组织机构和领导工作满意度?80% 48、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度?90% 49、患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度?90% 50、患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度?90% 51、患者、医务人员对医院后勤服务满意度?90% 52、社会对医疗服务满意率?90% 69 宁德市二级综合医院评审标准实施细则目录 (总分:1000分) 一、医院管理,170,分 ,一,依法执业,25分, ,二,组织机构和管理,20分, ,三,人力资源管理,30分, ,四,医疗、医技、药事、输血和护理管理,20分, ,五,应急管理,10分, ,六,信息系统,20分, ,七,财务管理,25分, ,八,建设、设备和后勤保障管理,20分, 二、医疗质量管理与持续改进,540, ,一,建立健全院、科二级质量管理组织,25分, ,二,实施全程医疗质量管理与持续改进,30分, ,三,医疗技术管理,30分, ,四,主要专业部门质量管理与持续改进,355分, ,五,护理质量管理与持续改进,100分, 三、医疗安全,90分, 70 ,一,医疗服务安全,50分, ,二,建筑、设备、设施安全,30分, ,三,危险物品及要害部门安全,10, 四、医院服务,90分, ,一,维护患者合法权益,20分, ,二,服务行为和医德医风,20分, ,三,服务环境及服务流程,20分, ,四,严格价格管理～杜绝不合理收费,30分, 五、医院绩效,80, ,一,社会效益,25分, ,二,工作效率,28分, ,三,经济运行状态,27分, 六、教学、科研管理与水平,30分, ,一,教学的管理与水平,15分, ,二,科研的管理与水平,15分, 71 72