放置宫内节育器手术知情同意书放置宫内节育器手术知情同意书
患者姓名： 年龄： 性别：
病区： 床号： 患者ID号：
目前诊断及根据：
拟行手术/操作的名称：放置宫内节育器手术。
风险告知部分：
鉴于患者情况，需实施本项手术,但本项手术是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
1.术中出血。
2.子宫及其他脏器损伤。
3.宫内节育器放置失败。
4.心脑综合征
5.过敏。
6.感染。
7.月经改变。
8.腰酸、腹痛。
...
放置宫内节育器手术知情同意书
患者姓名： 年龄： 性别：
病区： 床号： 患者ID号：
目前诊断及根据：
拟行手术/操作的名称：放置宫内节育器手术。
风险告知部分：
鉴于患者情况，需实施本项手术,但本项手术是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
1.术中出血。
2.子宫及其他脏器损伤。
3.宫内节育器放置失败。
4.心脑综合征
5.过敏。
6.感染。
7.月经改变。
8.腰酸、腹痛。
9.宫内节育器脱落。
10.带器妊娠（宫内、宫外）。
11.节育器嵌顿、异位、移位。
12.其他不可预料情况。
手术/操作志愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，实施手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字： 日期： 年 月 日
家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日
注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。
2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
本文档为【放置宫内节育器手术知情同意书】，请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑，
图片更改请在作品中右键图片并更换，文字修改请直接点击文字进行修改，也可以新增和删除文档中的内容。
该文档来自用户分享，如有侵权行为请发邮件ishare@vip.sina.com联系网站客服，我们会及时删除。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生，若发现您的权利被侵害，请联系客服邮件isharekefu@iask.cn，我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权，请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传，仅限个人学习分享使用，禁止用于任何广告和商用目的。
浙公网安备 33021202002483