第十六章
1、在甲状腺两页的背面、两层被摸的间隙内,一般附有4个甲状旁腺。
2、损伤的典型表现
(1)喉返神经损伤:一侧损伤:声音嘶哑;双侧损伤:失音、呼吸困难,甚至窒息
(2)喉上神经损伤:损伤外支(运动支):音调降低;损伤内支(感觉支):误咽、呛咳
3、甲状腺功能亢进
1 原发性甲亢:最常见,腺体多成弥漫性肿大,两侧对称,常伴眼球突出,故又称“突眼性甲状腺肿”
2 原发性甲亢是一种自身免疫性疾病。
3 临床表现:甲状腺激素分泌增多和交感神经兴奋,病人可出现高代谢综合征和各系统功能受累。表现为:性情急躁、易激惹、失眠、双手颤动、疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿;食欲亢进却体重减轻、肠蠕动亢进和腹泻,月经失调和阳痿;心悸、脉快有力、脉压增大。
4 眼征:典型者双侧眼球突出、眼裂增宽
5 基础代谢率%=(脉率+脉压)-111.正常值为+-10%,+20%~+30%为轻度甲亢,+30%~+60%为中度甲亢,+60%以上为重度甲亢。需在清晨、空腹、静卧时测定。
6 处理原则:甲状腺大部切除术是目前对中度以上甲亢最常用而有效的
方法
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。
4、术前护理(降低基础代谢率)
1 用药护理:单用碘剂—口服复方氯化钾溶液,每日3次口服,第1日每次3滴,第2日每次4滴,依此逐日增加至每次16滴,然后维持此剂量。 碘剂的作用:避免术后甲状腺危象的发生 (因碘剂只能抑制甲状腺素的释放,不能抑制甲状腺素的合成,停服后会导致储存在甲状腺滤泡内的甲状球蛋白大量分解,使原有的甲亢症状再现,甚至加重,所以,不打算手术者不宜服用碘剂)
A、开始即服用碘剂:2-3周后甲亢症状基本控制的体征:病人情绪稳定,睡眠好转,体重增加,脉率<90次/分以下,基础代谢率<﹢20%,腺体缩小变硬;
B、(必考)先用硫脲类药物,待甲亢症状基本控制后停药,再单独服用碘剂2周,再行手术。目的:因硫脲类药物能使甲状腺肿大充血,手术时极易发生出血,增加手术风险;而碘剂能抑制甲状腺素的释放,减少甲状腺的血流量,使腺体充血减少,腺体缩小变硬。
2 突眼护理:保护眼睛,常滴眼药水,外出戴墨镜。
3 其他
措施
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:术前教会病人头低肩高体位。
5、甲状腺术后常见并发症的护理
1)呼吸困难和窒息 体位:病人取平卧位,以利呼吸和引流;保持伤口引流通畅;术后饮食:6小时可进温凉流食,禁忌过热流质,以免诱发手术部位血管扩张。
急救:一旦发现病人呼吸困难,立即床旁抢救。拆除切口缝线去除血肿、吸痰等,必要时及时行气管切开。对喉头水肿所致呼吸困难或窒息者,应遵医嘱即用激素地塞米松30mg静滴注。无效者可行环甲膜穿刺或气管切开。
2)喉返神经损伤:鼓励术后病人发音,经理疗后,一般在3~6个月内可逐渐恢复。
3)喉上神经损伤:加强病人在饮食过程中的护理,并鼓励多进食固体类食物,一般经理疗后可自行恢复。
4)手足抽搐: 观察:加强血钙浓度变化的监测;
饮食:适当限制肉类乳品和蛋类等含磷较高食物的摄入;
补钙:症状轻者可口服钙剂。重者可加服维生素D。抽搐发作时,立即遵医嘱注射10%葡萄糖酸钙。
6、甲状腺危象(甲亢术后最严重的并发症之一)
(1)预防:做好充分的术前准备,使病人基础代谢率降至正常范围后再手术。
(2)表现:为术后12~36h内病人出现高热、脉快而弱、大汗、烦躁不安、谵妄,甚至昏迷,常伴有呕吐腹泻。
(3)急救护理
1) 碘剂:降低循环血液中的甲状腺素水平
2) 氢化可的松:拮抗应激反应
3) 肾上腺素能阻滞剂:利血平,心得安,降低周围组织对肾上腺素的反应
4) 镇静治疗:苯巴比妥钠等
5) 降温治疗,保持体温在37℃
6) 静脉输入大量葡萄糖溶液
7) 吸氧,以减轻组织缺氧
8) 心力衰竭者,加用洋地黄制剂
第十七章
1. 乳腺有15~20个腺叶,每一腺叶有其单独的导管(乳管),腺叶和乳管均以乳头为中心呈放射状排列。
2. 乳管靠近开口的1/3段略为膨大,是乳管内乳头状瘤的好发部位。
3. Cooper韧带(乳房悬韧带)具有支持固定乳房的作用。
4. 急性乳腺炎病人的健康教育
1 保持乳头清洁
2 纠正乳头内陷
3 养成良好的哺乳习惯
4 保持婴儿口腔卫生
5 及时处理乳头破损
5、乳腺囊性增生病的临床症状:突出表现为乳房胀痛和肿块。
6、乳腺癌
1) 浸润性非特殊癌:约占乳腺癌的80%
2) 转移途径:局部浸润、淋巴转移、血行转移
3) 钼靶X线摄片可作为普查方法,是早期发现乳腺癌最有效的方法。
4) 活组织病理检查:确诊的依据和指导治疗的依据。
5) 手术治疗的类型:
1 乳腺癌根治术
2 乳腺癌扩大根治术
3 乳腺癌改良根治术
4 全乳房切除术
5 保留乳房的乳腺癌切除术
6)护理诊断
1 自我形象紊乱 与乳腺癌切除术造成乳房缺失和术后瘢痕形成有关
2 有组织完整性受损的危险 与留置引流管、患侧上肢淋巴引流不畅、头静脉被结扎有关
3 知识缺乏 缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识
7)术后护理
1 体位:术后麻醉清醒、血压平稳后取半卧位,以利呼吸和引流
2 病情观察:严密观察生命体征,观察切口敷料渗血情况,并予以记录。
3 引流管护理:
A、观察引流液的颜色和量
B、拔管:术后4~5日,若引流液转为淡黄色、每日量少于10~15ml,创面与皮肤紧贴。
患侧上肢肿胀的护理
A、保护患侧上肢:平卧时患肢下方垫枕太高10°~15°,肘关节轻度屈曲;半卧位时屈肘90°放于胸腹部。
B、患侧上肢功能锻炼
第十八章
1、胸腔内的压力正常为:-10~-8㎝H2O(-0.98~-0.78kPa),吸气时负压增大,呼气时减小。两侧胸膜腔负压的均衡是维持纵膈位置恒定居中的根本保证。
2、临床表现
症状:胸痛:是胸部损伤的主要症状;呼吸困难;咯血:严重损伤时可出现休克症状
体征:损伤区域触痛、压痛
3、肋骨骨折:第4~7肋骨长而薄,最易折断
多根多处相邻肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化,可出现反常呼吸运动,即吸气时软化区胸壁内陷,呼气时外突,称“连枷胸”
4、闭合性气胸:空气进入胸膜腔所致。
闭合性闭合性气胸 闭合性气胸
开放性 开放性气胸
张力性 张力性气胸
病因
肋骨骨折
锐器、火器、弹片
肺大泡、支气管破
胸膜腔压力
<大气压
=大气压
>大气压
特点
不再继续发展
继续漏气
进行性呼吸困难
伤口
闭合伤口
开放性伤口
伤口形成活瓣
临床表现
中度以上不同
程度呼吸困难
呼吸困难、伤侧肺完全萎陷
极度呼吸困胸穿有高压气体向外冲难、紫绀、休克,
胸腔闭式引流的目的:引流胸膜腔内积气、血液和渗液;重建胸膜腔负压,保持纵膈的正常位置;促进肺复张。
胸腔闭式引流的护理:
(1)妥善固定,保持管道的密闭
①随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落
②水封瓶长玻璃管没入水中3—4cm,并始终保持直立
③引流管周围用油纱布包盖严密
④搬动病人或更换引流瓶时,需双重关闭引流管,以防空气进入
⑤引流管连接处脱落或引流瓶损坏,应立即双钳夹闭胸壁引流导管,并更换引流装置
⑥若引流管从胸腔滑脱,立即用手捏闭伤口处皮肤,消毒处理后,用凡士林纱布封闭伤口,并协助医师做进一步处理
(2)严格无菌操作,防止逆行感染
①引流装置应保持无菌
②保持胸壁引流口处敷料清洁干燥,一旦渗湿,及时更换
③引流瓶应低于胸壁引流口平面60—100cm,以防瓶内液体逆流入胸膜腔
④按规定时间更换引流瓶,更换时严格遵守无菌操作规程
(3)维持引流通畅
①病人取半坐卧位
②定时挤压胸腔引流管,防止引流管阻塞、扭曲、受压
③鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位,以利胸腔内液体、气体排出,促进肺扩张
(4)胸腔引流的观察与记录
①注意观察长玻璃管中的水柱波动:一般情况下水柱上下波动约4—6cm。水柱无波动提 示引流管不通畅或肺已完全扩张
②观察引流液体的量、性质、颜色,并准确记录
(5)体位与活动
最常采用的体位是半坐卧位;病情稳定时,病人可在床上或下床活动,应注意引流管脱落 或引流瓶打破的处理
(6)胸腔引流管的拔除及
注意事项
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拔管的指征:引流48—72小时后,24小时引流液小于50ml,脓液小于10ml,无气体溢出,病人无呼吸困难,听诊呼吸音恢复,X线检查肺膨胀良好,可拔除胸管。
第二十章
肺癌:吸烟是肺癌的重要致病因素。痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法。
第二十一章
食管癌:95%以上为鳞状上皮癌。髓质型约占临床病例的60%。
1 转移途径:主要通过淋巴转移,血行转移发生较晚。
2 中晚期的主要症状:进行性吞咽困难。
3 处理原则:以手术为主,辅以放疗、化疗等综合治疗。
第二十三章 腹外疝病人的护理
1、疝:体内某个脏器或组织离开正常解剖部位,通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。 多发生于腹部,以腹外疝多见。
2、腹壁强度降低和腹内压增高是腹外疝发病的两个主要原因。 引起腹内压增高的常见原因有:慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、妊娠、搬运重物等。
3、典型的腹外疝由疝囊、疝内容物、疝外被盖组成。
斜疝
直疝
发病年龄
多见于儿童及青壮年
多见于老年人
突出途径
经腹股沟管突出,可进入阴囊
由直疝三角突出,不进阴囊
疝块外形
椭圆或梨形,上部呈蒂柄状
半球形,基底较宽
回纳疝块后压住深环
疝块不再突出
疝块仍可突出
精索与疝囊的关系
精索在疝囊后方
精索在疝囊前外方
疝囊颈与腹壁下动脉的关系
疝囊颈在腹壁下动脉外侧
疝囊颈在腹壁下动脉内侧
嵌顿机会
较多
极少
手术修补是治疗腹股沟疝的最有效方法,基本原则:高位结扎疝囊、加强或修补腹股沟管管壁。
第二十四章
诊断性腹腔穿刺抽液术或腹腔灌洗术:根据抽出夜的性状、气味、混浊度等判断病因。
1 早绿色透明腹水:结核性腹膜炎
2 黄色、浑浊、含胆汁、无臭味:胃十二指长急性穿孔
3 食物残渣:饱食后穿孔
4 急性重症胰腺炎:血性、胰淀粉酶含量高
5 急性阑尾炎穿孔:稀薄脓性,略有臭味
6 绞窄性肠梗阻:血性、臭味重
第二十五章
1、穿刺抽的液若为不凝血,提示为实质性脏器或大血管破裂所致的内出血,因腹膜的去纤维作用使血液不凝固。
2、护理诊断
1 体液不足 与损伤致腹腔内出血,严重腹膜炎、呕吐、禁食等有关。
2 急性疼痛 与腹部损伤有关。
3 潜在并发症:损伤器官再出血、腹腔脓肿、休克。
第二十六章
1、胃镜检查:是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法。
2、倾倒综合征:由于胃大部切除术后,失去对胃排空的控制,导致胃排空过快所产生的一系列综合征。
早期倾倒综合症:多发生在进食后半小时内。
晚期倾倒综合征 :表现为餐后2~4小时病人出现心慌、出冷汗、面色苍白、手颤、无力甚至虚脱等表现。(反应性低血糖)
3、胃十二指肠溃疡大出血:主要症状为呕血和黑便。当失血量超过800ml时,可出现休克症状。
4、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻:呕吐反复发作是最突出的症状,特点是呕吐量大,一次达1000~2000ml;呕吐物含大量宿食,带有腐败酸臭味。