2015年度市级名老中医专家传承工作室建设项目申报
书
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申报单位
定点帮扶单位
工作室负责人
建设周期 年 月 至 年 月
联系电话
申请日期
重庆市卫生和计生委制
二○一五年六月
一、名老中医专家基本情况
姓名
性别
年龄
健康状况
学历
学位
职称
职务
目前周门诊次数
每门诊人次
临床专业、专科专病情况
所在科室:
从事专业/专科:
擅长病种:1、
2、
3、
市级老中医药专家学术经验继承工作指导老师
是□ 否□ 第 批
市级名中医
是□ 否□
愿意每周到定点帮扶单位坐诊1天
是□ 否□
二、工作室负责人基本情况
姓名
性别
年龄
职称
学历
学位
所在科室
科室任职情况
主任□ 副主任□
个人简历
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(学习和从业等,应包括近两年国内外进修学习情况)
三、工作室其余成员基本情况
序号
姓名
性别
年龄
学历
专业
职称
所在单位
所在科室
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
四、工作室所在科室基本情况
科室名称
基本情况
科室业务用房面积 平方米,实有床位 张。
科室在岗医师 人,硕士及以上学历 人。
其中:中医执业(助理)医师 人,主任中医师 人,副主任中医师 人,主治中医师 人。
2014年科室门、急诊 人次,科室住院 人次。
科室收诊病种 种。
五、定点帮扶单位基本情况
单位名称
距离工作室依托单位公里数
基本情况
机构业务用房面积 平方米,其中中医诊室 平方米,中药房 平方米,中医治疗室 平方米
编制人员 人,在岗职工 人
机构实有床位数 张,其中中医科床位数 张
2014年度机构门、急诊 人次,其中中医门诊 人次 ,2014年度机构医疗收入 万元
中医服务能力
开展中医药服务项目 种,主要包括:
1、
2、
3、
4、
5、
6、
2015年5月:机构总处方数 张,其中中药饮片处方数 张。
中药饮片品种数: 种,2014年中药饮片收入 万元,占机构药品收入比为 % 。
中医药专业人员数 人,其中中医专业 人,针灸推拿 人,中药 人。
六、承诺书
保证按照项目建设要求开展各项工作,使工作室建设工作取得预期成效 。
承
诺
人
名老中医专家(签名) :
工作室负责人(签名) :
工作室依托单位负责人(签名) :
单位(盖章)
年 月 日
工作室定点帮扶单位负责人(签名) :
单位(盖章)
年 月 日
各区县(自治县)卫生计生委审核意见
单位负责人签字: 单位(盖章)
年 月 日
重庆市卫生和
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
生育委员会审核意见
章时候 ____________________________________________________________________________________________单位负责人签字: 单位(盖章)
年 月 日
重庆市卫生和计划生育委员会办公室 2015年6月15日印发