【word】 以技术支撑电子病历，以电子病历服务医患——记内蒙古医学院附属医院结构化电子病历的应用

【word】 以技术支撑电子病历，以电子病历服务医患——记内蒙古医学院附属医院结构化电子病历的应用 以技术支撑电子病历，以电子病历服务医患——记内蒙古医学院附属医院结构化电子 病历的应用 医院 案例 全员育人导师制案例信息技术应用案例心得信息技术教学案例综合实践活动案例我余额宝案例 以技术支撑电子病历,以电子 病历服务医患 记内蒙古医学院附属医院结构化电子病历的应用 内蒙古医学院附属医院姚磊 幽违j:{958年的lj~j蒙卉医学院酣皖.溶|:r,,j蒙吉自治区西瓣呼阳浩特l巾中心.经过近5o年的发 疑建设.硗已我为幽蒙占日冶区疑久的一瞬集陕.毅学料瞬颤保健为一俸的夫掣综合性兰级甲等医 皖,近年来.内蒙古学皖l;fj医院不断柏久疗佶息化建没乃波往西安夭嘲软件毁份有限公司的配合 下.院n化水图内逐步镳, 医院结构化电子病历建设 内蒙古医学院附属医院占地面积53400平方 米,总建筑面积113802平方米,医院核定床位1500 张,实际开放床位1667张.医院设有56个业务科室 (临床专业科室34个,医技科室12个),25个职能 科室.现有职工l975人,其中,卫生专业技术人员 1613人,高级职称286人,中级职称420人,博士学 位人员39人,硕士学位人员302人,本科467人. 2006年,医院门诊总诊疗人次从上年的676,062人 (次)升至934,136人(次),门诊量比上年增加 38.2%;平均每日诊疗人次从l815.2人(次)上升为 2559.9人(次),增加了4l%;住院病人比上年增加 20.1%,医院各项业务指标和综合实力显着提高. 根据医院信息化建设的整体目标和住院电子病 历实施的可行性,2007年7月,内蒙古医学院附属医 院结合自身医院信息化的建设,与西安天网软件股 份有限公司合作开发启用住院电子病历系统.天网 软件公司有多年从事医疗信息化行业的经验,考虑 到住院医师初次使用电子病历,电子病历模板的多 样性,医院和西安天网股份有限公司给医师的培训, 电子病历模板的制作过程分配了较多时间,争取让医 师感觉到电子病历书写的全面性,快捷性在短短的 几个月时间里,全院所有临床科室都已启用电子病 历,并且得到了临床工作人员的一致好评.从2010年 起,医院响应卫生部的号召,在内蒙古地区率先开始 了’临床路径’管理的试点,如今结构化电子病历已 经成为临床医生必不可少的助手. 结构化电子病历的特性 结构化电子病历是指从医学信息学的角度将以 自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进 行结构化 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ,并将这些语义结构最终以关系型结构 的方式保存到病历文件中.天网电子病历集成了智能 化电子病历模板编辑器,可以根据医学规范自由定义 各种病历元素,完全满足结构化电子病历的要求,并 且在病历书写过程中最大限度兼容了病历的多样性, 所见即所得,在病历结构化和病历个性化之间取得了 完美的平衡. 天网结构化电子病历功能特点有以下几个方面: 符合国家卫生部《医院信息系统基本功能规 范》修订说明中的各种要求. 用户界面友好,针对医院输入项目的特点对输 入顺序专门定制,操作简便,具备快速输入方式. 可以独立使用,也可与任何厂商的HIS平台进行 挂接. 可自定义病历模板,由医护人员自由设计符合 自己需求的个性化模板. 支持所有医疗文档的”所见即所得”显示,打 印格式完全符合病历书写规范,提供续打等特殊打印 技术. 附带”病历书写小助手”,可在书写病历过程 中,及时为医师提供各种临床习惯用语的帮助提示, 辅助医生提高病历书写质量. 支持多任务工作模式,可同时处理多个病人病 历,更加贴近临床习惯. e-HealthcareI2011年2月 提供电子病历模板复制等功能提高病历书写速 度和规范性,支持医嘱自动导人病程记录,避免重复 录入,减少书写工作量. 内嵌医师审签机制,三级检诊痕迹保留,系统 自动区分医师职称即医师,上级医师,主任医师等不 同级别,分级授权,严把医疗质量关. 支持离线病历书写(可带回家书写,然后回医 院后上传更新). 实时全程病历质量监控,对可能的医疗差错进 行提醒,提高病历书质量,减少差错. 支持合理用药系统和智能医疗知识库的无缝连 接,辅助医生临床医疗活动.支持自定义知识库的维 护,并提供关键字,诊断名称,手术名称等多种调用 方式,支持临床研究数据再利用. 临床文档结构可扩展,软件系统具有向前的兼 容性,保证临床医疗信息保持至少l5年的法定保存和 再利用期限. 允许医生对病历内容的版式外观进行控制,支 持表格,图形等非文字内容的插入,能够在保存时将 内容与外观分离管理. 通过与检验系统,影像系统联网,实现对临床 和医技科室的实时信息交流,提高诊断效率,避免信 息孤岛. 支持电子签名,CA认证等多种安全加密技术, 确保病历信息的完整性和有效性. 提供临床路径管理系统接口,支持临床教研 工作. 提供病历 全文 企业安全文化建设方案企业安全文化建设导则安全文明施工及保证措施创建安全文明校园实施方案创建安全文明工地监理工作情况 检索功能,能够支持精确到症 状,体征,检验单,影像 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 内容级别的病历质量控 制,可回朔的自动疾病监控,临床科研和教学等,支 持有效的临床数据挖掘,为循证医学研究等临床研究 活动建立基础. 支持加密和安全保护功能.符合国家法律,医 院及病人对病历资料的安全性要求. 电子病历服务医患效果显着 自医院启用电子病历系统以来,让医患都感受 到很多变化,医生用于书写病历的时间减少,可以有 更多的时间用于医患沟通,临床观察,学习研究.年 长的医生观念也在变化,从质疑到接受,并最终离不 开电子病历,可见电子病历系统为医院工作带来了多 大的便利. 1.减轻医师工作强度,提高工作效率 由于当前国内医疗资源不充裕,一位医师同时 需要主管几位患者,一天中80%的时间是在书写入院 病历,病程记录和出院记录.为了将医生从繁重的书 写,录入工作中解放出来,最大程度降低医生的键盘 输入,结构化的电子病历只需要应用鼠标即可完成病 2011年2月Ie-Healthcare 历的书写,减少医生花在书写病历上的时间,同时通 过专业化的模板设计,杜绝困扰临床多年的’天书病 历’问题,提高病历书写质量. 2.提高病历质量,确保规范医疗 病历质量的提高是使用结构化电子病历的目的 之一.病历质量很大程度体现在是否按照病历书写规 范书写全面,是否按照病历书写规范及时书写.利用 病历模板的强大功能,将大部分重复性文字输入改 为制式模板,大幅度减少了现病史过于简单等病历质 量顽疾.天网结构化电子病历系统具有智能化提醒功 能,变以前的事后质控为事前,事中质控提醒,比如 首次病程记录在病历书写规范中明确提出需在病人人 院后8小时之内完成,天网结构化电子病历可以通过 用户自行设置的距多长时间过期提醒,系统会智能地 给予医师相关书写提示,超过8小时,医教科病案质 控系统会自动显示为其他颜色,并且同时扣除相关分 数,若在8小时内完成,那么在病案质控系统中会自 行通过质控. 3.提高医院整体管理水平 目前大多数医院都还是通过HIS系统提供的相关 数据报表对医院整体进行分析,而这些数据主要是以 人,财,物管理为核心的,基本没有与医疗信息相关 的统计,例如:围绕病史,体格检查,治疗 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ,诊 断,检查手段,手术方法等的统计基本为零.应用结 构化电子病历就可以提供这方面的数据报表,医院管 理者可以根据医疗信息统计数据来更科学地对医护人 员的工作量,工作效率和工作质量进行评估,而后可 科学地整合和分配医疗及科研资料,使员工的潜力得 到最大程度的发挥.利用医院有限的床位数,提高床 位周转,提高门诊量,为医院提高经济效益. 51 医院案例 52 4.方便患者,降低医疗费用 患者的电子病历信息在医院可以得到永久性保 存,在国家卫生部倡导建设的区域信息化医疗还未 全面普及的情况下,医院电子病历在患者就医信息 的延续性在单个医院内部起到了举足轻重的作用. 患者再次住院后,主管医师可以通过网络借阅该病 人的以往住院电子病历进行参考治疗,避免了患 者,医师手持纸质带来不必要的麻烦,同时也在很 大程度上减少了患者重复检查,检验的费用. 结构化电子病历的应用不但减轻了医师的工作强 度,提高了医疗质量,医院整体管理水平,还方便了 患者就医,同时也降低了相应的患者医疗费用,并且 为各地区区域医疗信息化建设奠定了基础. 实施电子病历应考虑的问题 医院在实施电子病历系统的实际应用中也遇到 不少问题,积累了很多经验,以下问题或许能为电 子病历在医院的应用的普及提供一定的参考意义. 1.信息化管理对系统的可靠性要求高. 因为所有病人信息都存放在电脑系统中,需要 有高可靠的软件系统及硬件设备来保证系统无故障 运行. 2.海量信息存储对软,硬件系统要求高 电子病历信息数据量巨大,实施过程需要投入 较高的费用来购置软件及硬件设备来保证系统高速稳 定运行.. 3.保密性要求高,需要有完善的系统安全 措施 电子病历是患者就诊过程的完整记录,涉及患 者的隐私,其保密性尤其重要,需要有严格的保密制 度及合理的使用机制,作为司法依据其内容的真实性 更是重中之重,需要有全面完善的措施保证病历资料 的原始性. 4.应符合病案管理相关法律 电子病历作为医院信息化从财务收支,药品管 理阶段进入以临床为核心,面向患者全面提高医疗质 量阶段的重要手段,是医院信息化高速发展的标志. 贯穿于患者就诊的各个环节,客观,完整,连续地记 录患者病情变化及诊疗过程,将单纯的数据库概念扩 展为知识仓库概念.完善电子病历有利于对医疗信息 作深层次分析,对保证病历质量,控制医疗费用,提 高医疗水平,推动临床研究等都具有重大的意义,是 建设数字化医院的必然过程. (上接第17页) 造成这一现状的主要原因是由于数据缺乏标 准化,这个标准化的建立,要求厂商之间遵守共同 的标准是一个基础,也需要通过政府有关部门以及 社会企业之间共同努力,制定统,的元数据标准, 统一的分类编码,统一的数据格式交换标准等.这 样,集成后可以保证各子系统之间数据信息的及 时传递,并且彼此能够直观明了这些数据信息的意 义.尽管包括目前卫生部已经规范出台的数据集, DICOM,HL7,和IHE等也为各临床应用系统的协 同提供了有力支持,采用同样的数据标准,但这个 理想状态的实现还有很漫长一段路要走.所以目前 综合条件下,采用统一的数据格式的方式来集成的 可能性也显得微乎其微.最后,通过插件方式进行 整合的方式由于即考虑到了界面统一,又不影响用 户对各系统之间数据的理解,对于厂商之间协同修 改的要求小,在当今现状下比较能够得到用户和厂 商之间的认可. 不管是何种方式的整合,医护人员都希望能够 在统一的界面获取诊疗过程中患者相关信息.由于电 子病历是基于计算机网络的患者病历搜集,存储,展 现,检索和处理的业务系统,它可以录入和采集患者 的病历记录,实验室检验报告,影像诊断报告,医嘱 等信息.通过此系统,临床医生可以在任何地点,任 何时间获取患者的健康信息,以提高临床检验,治疗 的效率,避免医疗差错,提高医疗质量,节省医疗费 用,为临床科研,临床路径管理,远程会诊等提供有 力保障. 所以,以电子病历为核心的临床信息系统将 各界面通过插件的方式进行集成,并配合单点登 录技术,是目前能够普遍被用户和厂商认可的一 种集成方式,也是当前技术实力比较容易达到的 一 个状态. e-HealthcareJ2011年2月