住院病历评分标准09[1][1]121修改

住院病历评分 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 09[1][1]121修改 湖 北 省 病 历 质 量 考 核 评 分 标 准 患者姓名 科室 住院号 总分 书写项目检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及 理 由 项目得分 项目 分值 一、病案首页 5分 得分: *首页空白 5 病案 5 各项目填写完整、正确、规范 首页 某项未填写、填写不规范、错误 0.5 / 项 二、出院(死亡)记录10分 得分: 1.于患者出院(死亡)24小时*缺出院(或死亡)记录或未在 内完成，记录内容包括:主诉、患者出院(或死亡)后24小时10 (乙) 入院情况、入院诊断、诊疗经内完成 过、出院情况、出院(死亡)缺某一部分内容或记录有缺陷 1 / 项 诊断、出院医嘱。死亡记录内 出院记录缺医师签名 2 容同上述要求外，应记录病情 出 演变、抢救经过、死亡原因、死亡记录无死亡原因、死亡时间 1 / 项 院 死亡时间具体到分 (死 2.出院诊断依据充分、诊断明出院诊断依据不充分、诊断不全10 1-2 亡) 确、全面 面，有缺陷 记 3.住院期间诊断、治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的诊断、治疗方案不合理，不符合录 10(乙) 合理，符合诊疗规范要求 诊疗规范要求 4.死亡病例讨论记录内容符合 缺死亡病例讨论记录 10(乙) 规范，在患者死亡一周内完 成。内容包括讨论日期、主持 人及参加人员姓名、专业技术死亡病例讨论记录不规范 1 / 处 职务，记录综合意见 三、入院记录25分 得分: 入院*无入院记录;或入院记录未单项否决 *由经治医师在患者入院后24小记录 (或在患者入院后24小时内完成 (丙) 25 时内完成，教学医院的实习生书再次入院写的应有带教医生及时冠签 未及时签名或者是未冠签者 2 记录) 1 书写 项目 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及 理 由 项目得分 项目 分值 一般 1 一般项目填写齐全、准确 缺项或错误或不规范 0.5 / 项 项目 1.简明扼要，不超过20个字，主诉超过20个字、未导出第一2 能导出第一诊断 诊断 主 3 2.主要症状、体征及持续时间，诉 主诉不规范或用诊断名代替，而原则上不用诊断名称代替(肿1 在现病史中发现有症状的 瘤等特殊疾病除外) 1.现病史与主诉相关相符 现病史与主诉不相关、不相符 2 起病时间描述不准确或未写有2.起病时间与诱因 1 无诱因 3.主要症状、体征的部位、时部位、时间、性质、程度及伴随间、性质、程度描述;伴随症1 / 项 现 症状描述不清楚 状与体征描述 病 5 4.有鉴别诊断意义的阴性症状缺有鉴别诊断意义的重要阴性史 1 / 项 与体征 症状与体征 5.疾病演变情况，入院前诊治疾病演变情况或入院前诊治经1 / 项 经过及效果 过，未描述或描述有缺陷 6.一般情况(精神、体力、饮一般情况未描述或描述不全 1 食、睡眠、大小便等) 1.既往一般健康情况及重要器缺重要脏器尤其与鉴别诊断相1 / 项 官系统回顾等重要的疾病史 关的疾病史 既 2.手术、外伤史，重要传染病缺手术史、外伤史、传染病史、往 3 1 / 项 史，输血史 输血史 史 缺药物过敏史、药物过敏史描述3.药物过敏史 1 有缺陷、或与首页不一致 1.记录与个人有关的生活习缺个人史、或遗漏诊治相关的个惯、嗜好和职业、地方病及传0. 5 个 人史 染病接触史及不洁性生活史 人 1 史 2.婚育史:婚姻、月经、生育婚姻、月经、生育史缺项或不规0. 5 史 范 2 书写 项目 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及 理 由 项目得分 项目 分值 缺遗传史 1 1.记录与疾病有关的遗传或具 有遗传倾向的病史及类似本病家 如系遗传疾病，病史询问不少0.5 病史 族 1 于三代家庭成员 史 2.直系家属成员健康、疾病及死家族中有死亡者，死因未描0.5 亡情况 述;或未记录父母情况 陈述无陈述者签名或不一致 2 病史记录要有陈述者签名并注者 2 明签名时间 未注明签名时间 1 签名 项目不齐全，填写不完整、不1.项目齐全，填写完整、正确 1 / 项 正确 体 2.与主诉现病史相关查体项目有与本次住院疾病相关查体项格 重点描述，且与鉴别诊断有关的目不充分;鉴别诊断有关的体2 / 项 5 检 体检项目充分 检项目不充分 查 3.专科检查情况全面、正确(限专科检查不全面;应有的鉴别2 / 项 有专科要求的病历) 诊断体征未记录或记录不全 记录与本次疾病相关的主要检辅助 有辅助检查结果未记录或记1 查及其结果，写明检查日期、外1 检查 录有缺陷 院检查注明医院名称 要求简要综合病史要点、主要的缺病史小结 1 病史 1 阳性症状、阳性体征与诊断有关 小结 不规范一处 0(5 的辅助检查阳性结果 无初步诊断 2 初步 初步诊断合理，诊断疾病名称规1 诊断不合理、不规范、排序有诊断 范，主次排列有序 1 缺陷 有书写医师签名，教学医院应有签名 1 缺书写医师签名或无冠签名 1 带教医师冠签名 四、病程记录40分 得分: 3 首次1*首次病程记录由经治或值班*无首次病程记录或未在患者单项否决 病程 5 医师在患者入院后8小时内完成 入院后8小时内完成 (丙) 记录 书写 项目 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及 理 由 项目得分 项目 分值 2.将入院病史、体检及辅助检查归未归纳提炼，条理不清，照搬纳提炼，写出病例特点。要求重点2 入院病史、体检及辅助检查 首 突出，逻辑性强 次 3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出无分析讨论、无鉴别诊断 2 病 续上 对诊断的分析思考过程，阐述诊断 程 分析讨论及鉴别诊断不够全依据及鉴别诊断;必要时对治疗中1 记 面 的难点进行分析讨论 录 4.针对病情制订具体明确的诊治计诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 用套话、无针对性、2 划，体现出对患者诊治的整体思路 无具体内容 *无上级医师首次查房记录或1.*上级医师首次查房记录在患者未在患者入院后48小时内完10(乙) 入院后48小时内完成 成 上级 医师 2.记录上级医师查房对病史有无补未记录上级医师查房对病史1 首次 3 充、查体有无新发现 有无补充、查体有无新发现 查房 无分析讨论、无鉴别诊断 2 3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论记录 (诊断依据与鉴别诊断依据的分分析讨论不够，或与首次病程2 析)及诊疗计划和具体医嘱 记录中的内容雷同 1.主治医师日常查房记录内容应包主治医师日常查房无内容、无括对病情演变的分析，明确诊疗措1-3 分析、无处理意见或其他缺陷 施，评价诊疗效果 日常 2.副主任以上医师查房记录应有对副主任以上医师查房无分析上级 病情的进一步分析以及对诊疗意1-3 及指导诊疗意见 医师 5 见的制定或更正 查房 3.对7-10天确诊困难或疗效不确对确诊困难或疗效不确切的记录 切的病例要召集有关人员进行疑病例未进行疑难病例讨论，或难病例讨论，内容包括讨论日期、3 无分析、内容简单，或记录内主持人及参加人员姓名、专业技术容有明显缺陷 职务、综合性讨论意见等。 4 4(主治医师查房记录每周至少2 次;副主任医师查房记录每周至少缺一次上级医师查房 1(5/次 1次 书写 项目 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及 理 由 项目得分 项目 分值 1.记录患者自觉症状、体征，分析未及时记录患者病情变化、观 其原因，有针对性地观察并记录所察记录无针对性、对新的阳性1 / 次 采取的处理措施及效果 发现无分析及处理措施等 2.按 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 书写病程记录(病危随时 记至少每天1次，病重至少每2天未按规定记录病程记录 1 / 次 1次，病情稳定至少每3天1次) 未记录影响诊治的异常检查3.记录异常的辅助检查结果及临床结果，或无分析、判断、处理1 / 次 意义，有分析、处理意见及效果 的记录 未记录所采取的重要诊疗措4.记录所采取的重要诊疗措施与重日 施;未对更改的药物、治疗方1 / 次 要医嘱更改的理由及效果 常 式进行说明 病 5.记录住院期间向患者及其近亲属对病情危重患者，病程中未记程 15 告知的重要事项及其意愿，特别是录向患者近亲属告知的相关2 记 危重患者，必要时请患方签名 情况 录 6.普通会诊意见应在申请发出后无会诊意见或在发出申请后(一) 2 / 次 48小时内完成 48小时内未完成 7.会诊记录单填写应完整并记录会会诊记录单未陈述会诊申请 诊申请理由及目的，会诊意见要具理由及目的、无会诊意见、会1 / 项 体 诊记录有缺陷 8.病程中应记录会诊医师意见及执未在病程中记录会诊意见及1 / 次 行情况 执行情况 9*有创检查(治疗)操作记录应由*无有创检查(治疗)操作记 操作者在操作结束后24小时内完录或未在操作结束后24小时10(乙) 成 内完成 5 10.有创诊疗操作(介入、胸穿、 骨穿等)记录应书写操作时间、名有创诊疗操作(介入、胸穿、称、步骤、结果及患者一般情况，骨穿等)记录未记录操作过1 / 次 记录过程是否顺利、患者有无不良程、有无不良反应、注意事项反应及术后注意事项，以及操作者及操作者姓名 姓名 书写 项目 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及 理 由 项目得分 项目 分值 11.输血或使用血液制品当天病程输血或使用血液制品当天病中应有记录，内容包括输血指证、1 程中无记录或记录有缺陷 输血种类及量、有无输血反应 无抢救记录，或抢救记录、抢12.*抢救记录、抢救医嘱应在抢救 救医嘱未在抢救结束后6小时3 结束后6小时内完成。抢救记录应 内完成 书写记录时间、病情变化情况、抢日 救时间及措施，参加抢救医务人员抢救记录内容有缺陷 1 / 次 常 姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢病 开具的抢救医嘱与抢救记录2 救记录内容相一致。 程 续上 内容不一致 记 无交、接班记录，转科记录、3 录 阶段小结 13.交、接班记录，转科记录、阶段(二) 未在规定时间内完成 2 小结应在规定时间内完成 交班与接班记录，转出与转入2 记录雷同 14.出院前应有出院病程记录 缺出院病程记录 2 病程书写有其它欠缺、缺项、15.其它 酌情扣分 漏项 1.术前小结是经管医师对小手术术围 单项否决 小手术缺手术前小结 前患者病情所作的总结。包括简要手 (丙) 病情、术前诊断、手术指证、拟施术 麻醉方式、注意事项等 术前小结记录有缺项、漏项 0(5/处 期 12 记 择期中等以上手术缺术前讨单项否决 2.*择期中等以上手术应有手术者录 论记录 (丙) 参加的术前讨论记录 (一) 术前讨论记录有缺项、漏项 0(5/处 6 3(急诊抢救手术来不及术前小结单项否决 或术前讨论的应有“急诊抢救手术缺“急诊抢救手术记录” (丙) 记录”记录术前术中抢救情况 4.应有手术者术前查看患者的记缺手术者术前查看患者的记3 录 录 5.手术前一天应有病程记录 缺手术前一天病程记录 2 书写 项目 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及 理 由 项目得分 项目 分值 6.有麻醉师术前查看病人记录 单、有并发症患者随时访视，一缺手术前、后麻醉医师查看患2 般术后患者术后48小时内有随者随访记录 访记录 *缺手术记录或未在患者术后单项否决 7.*手术记录于手术者在术后24 24小时内完成 (丙) 小时内完成，内容包括一般项目、 非手术者或一助书写的手术记手术日期、术前诊断、术中诊断、5 录 手术名称、手术者及助手姓名、 麻醉方法、手术经过、术中出现缺项或写错或不规范 0.5 / 项 的情况及处理，术中出血及输血、围 无手术医生签字(包括由一助2 标本等情况 手 书写的手术记录) 术 8.麻醉记录单和麻醉记录由麻醉单项否决 缺麻醉记录单或麻醉记录 期 续上 医师于手术后即刻完成。包括患(丙) 记 者一般及特殊情况、术前诊断、未记录麻醉中的病情变化和处录 1 / 项 术中诊断、手术方式及日期、麻理措施 (二) 醉方式、各项操作开始及结束时 间、麻醉期间用药、特殊或突发 缺项或写错或不规范 0.5 / 项 情况及处理、手术起止时间、麻 醉医师签名等 9.术后病程记录由参加手术医师缺术后病程记录或非手术医师 2/处 在术后即刻书写完成，内容包括书写，记录不规范 手术时间、术中诊断、麻醉方式、 手术方式、手术简要经过、术后 缺项或写错或不规范 0.5 / 项 处理措施、术后应当特别注意观 察的事项等 7 缺术后三天中某一天的病程记1 / 次 10.术后连续3天，每天至少一次录 病程记录;术后3天内应有手术术后3天内无手术者或上级医者查看患者的记录 1 师查看患者的记录 缺手术核对记录单 2 11(手术核对记录单记录齐全 手术核对记录单缺项 0(5/处 书写 项目 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及 理 由 项目得分 项目 分值 五、知情同意书10分 得分: 1.*手术、麻醉、输血及特殊检查*手术、麻醉、输血及特殊检查单项否决 治疗病例应有患者签署意见并签治疗病例无患者签名的知情同 (丙) 名的知情同意书 意书 2.*手术、麻醉、输血及特殊检查 治疗知情同意记录，并按“规范”缺项或错误或不规范 0.5 / 项 书写， 知 3.使用自费项目应有患者签署意使用自费项目无患者签名的知情 1 见并签名的知情同意书 情同意书 同 10 4.选择或放弃抢救措施应有患者意 放弃抢救无患者法定代理人签近亲属签署意见并签名的医疗文1 书 署意见并签名的医疗文书 书 非患者签名无授权 委托书 手术委托书下载过户委托书下载房屋委托书下载车管所委托书下载收房委托书 下载 10(乙) 5.非患者签名的应签署授权委托 书 非授权委托人签署的知情同意10(乙) 书 六、医瞩单及辅助检查单5分 得分: 1.每项医嘱应有明确的开具或停医嘱开具或停止时间不明确 0(5/项 止时间 医 2.医嘱内容应当清楚、完整、规医嘱内容不规范或有非医嘱内嘱 2 0(5/项 范，禁止有非医嘱内容 容 单 3.每项医嘱开具或停止均应有医医嘱无医师签名 0(5/项 师的亲笔签名 8 住院48小时以上无血尿常规化1.住院48小时以上要有血尿常规验结果;也未转抄门诊化验结1 化验结果 辅 果 助 3 已输血病例中无输血前九项检检 2.*已输血病例中应有输血前九查报告单或化验结果记录，如查 2 项检查报告单或化验结果记录 有拒绝检查无患者和委托代理 人谈话签字 书写 项目 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及 理 由 项目得分 项目 分值 3.手术病例术前完成常规检查 (肝功、肾功、出凝血时间、未完成术前常规检查 0.5 / 项 HBSAG、血常规、尿常规、血型、 辅 心电图、胸片等) 助 4.辅助检查报告单粘贴整齐规检查报告单粘贴不规范、异常结续上 1 检 范，结果有标记 果无标记 查 5.化验单粘贴准确无误 化验报告单粘贴错误 1 6.住院期间检查报告单完整无辅助检查报告单不全 0(5/张 遗漏 七、书写基本原则5分 得分: 单项否决 1.*严禁涂改、伪造病历记录 有涂改或伪造行为 (丙) 2.修改时，应在错处用双划线标 识，修改处注明修改日期及修修改不规范 1 / 项 书 改人签名 写 3.各种记录应当有书写医生的基 记录缺医生的亲笔签名或非本5 亲笔签名并字迹清楚，不得摹3 / 项 本 人签名 仿或代替他人签名 原 4.病历中各项记录单眉栏填写记录单一般项目(如姓名、病案则 齐全(姓名、病案号等)，患号等)填写不完整或信息记录有1 者一般信息记录准确无误 误 5.字迹清楚，页面整洁，病历排字迹潦草不易辨认、页面欠整1-2 序正确，不缺页、少页 洁，病历排序有误、缺页、少页 9 6.病历内容应客观准确不得互病历中记录内容互相矛盾 2 相矛盾 7.病历中严禁拷贝错误 *系拷贝行为导致的严重错误 10(乙) 说明:1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。 2..终末病历评价总分100分，甲级病历,90分，乙级病历76-90分，丙级病历?75分。 3.运行病历评价总分85分。甲级病历,75分，乙级病历60-75分，丙级病历<60分。 4.表中所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，(单否病历不再续查)。 5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。 6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 10