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金华市区基本医疗保险高额费用补助申请审批表金华市区基本医疗保险高额费用补助申请表 申报医院: 患者姓名 性别 年龄 身份证号 病区 住院号 床号 入住院时间 诊断 住院天数 住院总费用 申报理由(包括临床症状、体征、化验、检查等结果) 申报人: 年 月 日 医院医保办意见: 审核人: 年 月 日 医保经办机构审核意见: 审核人: 年 月 日 专家委员会...