产科入院记录
甘 肃 泾 川 县 妇 幼 保 健 院
产 科 入 院 记 录 姓名:赵文静 入院日期: 2015年1月19日5时0分 住院号:0039
全身检查:T:36.3? P:86次,分 住址:泾川县丰台乡湫池沟村
年龄:18岁 职业:农民 文化程度:初中 R:20次/分 BP:110/80?Hg 籍贯:甘肃省平凉市泾川县 一般情况: 好 发育:营养:佳 中? 劣
+产前检查第一次日期:停经50天 浮肿:(-) 黄疸:(-) 孕次:1 末次月经:2014.04.06. 皮肤:全身皮肤粘膜未见黄染及出血点
产次:0 预产期: 2015.01.13淋巴腺:全身各浅
表
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淋巴结未触及肿大 入院主诉:停经41周，腹阵痛6小时余。 头:头颅五官端正，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，
双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏。 此次妊娠经过:孕妇平素月经周期规律，3-4/30天， 颈:颈软无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及 末次月经:2014.4.6，停经40天出现恶心、呕吐、择食、 肿大
乏力等症状，B超检查诊断为:“宫内早孕”，早孕反应, 心率:心率90次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区 轻、未服药物治疗，持续3周自行缓解。孕早期无有害物 未闻及病理性杂理性杂音。 质、烟酒、及放射线接触史，孕5月自觉胎动持续至今， 肺:双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。 孕中晚期无头痛、头晕、眼花及双下肢浮肿史，亦无心慌、 腹:膨隆。肝脏:肋下未及，脾脏:肋下未触及 气短、阴道流血流水史，常规产前检查，胎位、胎心、血 脊柱:正常生理弯曲存在。 压均正常，于入院前3小时出现腹阵痛，遂以“妊娠41 肛门:正常 会阴:发育正常，已产型 周临产GP”入院。 四肢 :活动自如。 腱反射:生理反射存在， 10
病理反射未引出。
产科检查:
月经史:13岁初潮，3-4/30天，色红量中，无痛经。 子宫高:30cm 腹围100cm 胎方位:LOA 婚姻史:结婚1年，爱人体健。 胎心: 135次/分 先露部:固定 生产史:孕产 肛门指诊:宫口开大2cm,胎膜未破 10
胎次 生产年月 产况 性别 健否 接生者 骨盆测量:
1 髂棘间径:25cm髂嵴间径:28cm 骶耻外径19cm
2 坐骨结节间径:9.5cm 耻骨弓,9
3 前矢状径 / 后矢状径/
4 后前径/
既往史:既往体健，否认急慢性传染性疾病史，否认药 骨盆种类:女性骨盆
物过敏史、输血史及手术史。 胎儿大小之估计:3300?g 家族史:父母体健，家族中无高血压，糖尿病等慢性遗 印象:妊娠41周，临产，GP 10传性疾病史，无结核、肝炎等传染性疾病史。
签名:周秀娟
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甘 肃 泾 川 县 妇 幼 保 健 院
病 程 记 录
2015-01-15 10:00
产后第一天，产妇神志清楚，精神尚可，面色红润，自诉阴道流血不多，无头晕，眼花，乏力等不适。查体:体温36.8?，脉搏:92次/分，血压110/70mmg，双肺呼吸音清晰，心率92次/分，律齐。双侧乳房丰满，乳头凸，无皲裂。乳汁少。宫底脐下一指轻压痛，子宫收缩好，血性恶露量少无异味，会阴伤口正常，无红肿及异常分泌物，肠鸣音正常。新生儿进行纯母乳喂养，面色红润，吸吮良好，囟门平坦，脐部干燥，四肢活动自如，大小便正常。继续目前治疗。
签名:周秀娟
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