【文书】法律援助格式文书二 法律援助申请表
法律援助格式文书二
法律援助申请表
援申字[ ]第 号
说明:1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机关提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目
要求
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使用正楷文字填写，或在适当的?内打?。
申请人基本情况
姓名: 性别: 出生日期: 民族: 身份证号码:? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 户籍所在地: 联系电话: 工作单位: 工作电话: 住址地址: 邮政编码: 文化程度:?文盲 ?小学 ?中学 ?大专以上
身体状况:?健康 ?残疾 ?严重疾病
人群类别(可重复交叉)
?残疾人 ?老年人(60岁以上)?未成年人 ?妇女 ?优抚对象 ?农村:五:保户?低保对象 ?农民工 ?失业人员 ?少数民族 ?军人家属 ?盲聋哑 ?可能被判处死刑的 ?其它(请注明)
申请法律援助事项的类别
?刑事案件
?请求国家赔偿?请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇
?请求发给抚恤金、救济金 ?请求给付赡养费、抚养费、扶养费 ?请求支付劳动报酬?主张因见义勇为行为产生的民事权益
?其他(省、自治区、直辖市人民政府补充规定的法律援助事项，请注明)
申请人在申请事项中的法律地位
民事(行政):?原告(上诉人) ?被告 (被上诉人) ?第三人
劳动仲裁(非诉讼):?申请人 ?被申请人
刑事: ?犯罪嫌疑人 ?被害人 ?被害人的法定代理人或其近亲属确 ?自诉人
?自诉人的法定代理人 ?被告人
申请事项法律状态
?尚未进入法律程序 ?侦查 ?起诉 ?诉讼(?一审 ?二审 ?审判监督程序) ?申诉 ?仲裁 ?调解 ?行政处理 ?行政复议
申请法律援助援助方式
?刑事辩护 ?刑事被害人代理 ?刑事附带民事诉讼 ?自诉代理 ?民事诉讼代理 ?行政诉讼代理 ?非诉讼代理(?劳动仲裁代理?其他) 申请人及家庭经济状况
?职业收入(含离退休金)每月 元
?救济金金每月 元
?其他收入每月 元
?无收入
?申请人家庭人口: 人
?家庭月平均收入 元
?家庭月基本开支 元
申请人家庭现有价值千元以上财产状况:总价值 (元) 申请人家庭自有房产建筑面积: 平方米 使用状况:?自用 ?出租 申请法律援助和案情理由概述:
以上所填情况均为属实。
申请人(法定代理人)签字:
年 月 日
浙公网安备 33021202002483