icu医院感染目标监测
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ICU医院感染目标监测
一、基本信息
姓名: 性别: 年龄: 住院号: 科别(床号): 入院时间: 年 月 日 时 转入(入院、病区: )时间: 年 月 日 时 转出(出院、死亡、病区: )时间: 年 月 日 时
诊断: 手术名称: 二、应用呼吸机
使用呼吸机起止时间: 年 月 日 时至 年 月 日 时 停机原因: 气管插管起止时间: 年 月 日 时至 年 月 日 时 气管切开起止时间: 年 月 日 时至 年 月 日 时
插管类型(口、鼻、面罩、气切) 呼吸道分泌物采集(纤支镜、人工气道吸引) 分泌物采集次数: 雾化次数: 翻身拍背(有、无) 口腔护理( 次/日) 口腔护理液: 鼻饲(有、无) 呼吸机管道更换时间: 小时 呼吸机管道类型(一次性、可复用) 呼吸机管道处理(清洁、消毒、灭菌) 呼吸机相关性肺炎(有、无) 发生感染时间: 年 月 日 治疗效果(痊愈、好转、未愈、死亡)
临床症状体征:
血常规:
X线或CT:
病原学检测(送检时间、标本名称、病原体名称):
三、泌尿道插管
泌尿道插管起止时间: 年 月 日 时至 年 月 日 时 泌尿道感染(有、无) 发生感染时间: 年 月 日 治疗效果(痊愈、好转、未愈、死亡)
临床症状体征:
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========================================================== 更换导尿管:
血常规:
尿常规:
病原学检测(送检时间、标本名称、病原体名称):
四、中心静脉插管
中心静脉插管起止时间: 年 月 日 时至 年 月 日 时
血管相关感染或败血症(有、无) 发生感染时间: 年 月 日
治疗效果(痊愈、好转、未愈、死亡)
临床症状体征:
更换中心静脉导管:
血常规:
病原学检测(送检时间、标本名称、病原体名称):
五、其它部位医院感染
其它部位医院感染(有、无) 感染部位: 发生感染时间: 年 月 日 治疗效果(痊愈、好转、未愈、死亡)
临床症状体征:
血常规:
病原学检测(送检时间、标本名称、病原体名称):
六、抗菌药物
抗菌药物使用(有、无) 目的(治疗用药 预防用药 治疗和预防用药)
联用(一联 二联 三联 四联及以上)
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调查者: 调查日期:
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