随机对照试验的依从性和意向性治疗分析

刈盏床试验方法学· 塑!塑匡蕉盒童查!!!!生!!旦蔓垫鲞筻!!塑盟!!墅丛。卫望!坐!堕!!堕，塑l|!墨基!：!； 随机对照试验的依从性和意向性治疗分析 刘建平 斛 8 临床试验的依从性 临床试验的依从性包括二层含义，一是指临床实 验在实施过程中按照试验设计 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 执行的程度，即有 无偏离原先设计的方案以及偏离的程度；二是指纳入 试验并被随机分组的病例是否接受干预措施以及治疗 和随访的完整性。依从性是评价随机对照试验报告质 量的重要指标之一。I临床试验应当报告依从性的问 题，包括入组病例接受治疗的完整性、试验期间退出或 失访的病例数及其原因。任何I临床试验都不可能保证 所有试验对象均完全按照试验设计方案的要求一个不 漏地全部完成治疗或随访，必然存在依从程度的差异。 一般说来，对象为门诊病例的依从性较差，而住院病例 的依从性较好；干预措施为疗程短、使用方便、副作用 小的治疗依从性较好，疗程长、使用不便和副作用大的 治疗依从性较差。临床试验在设计阶段应当考虑到依 从性的问题，并制定一些提高或确保依从性的措施，如 给参加试验的患者详细地介绍试验目的、治疗方案及 随访的重要性，建立良好的医患关系，减少不必要的检 查和辅助治疗，定期核查治疗实施情况等。但无论如 何，退出与失访将是不可避免的。发表的试验文章中 应明确报告符合纳入 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的病例数、实际参与随机分 组的病例数、完成治疗和随访的病例数，并 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 试验各 个阶段病例离开试验的原因。患者退出临床试验的原 因较多，如有的患者最初判断符合纳入标准，后因证实 诊断有误或患者经试验知情后拒绝参加试验；有的病 例分组治疗期间由于对试验药物毒副反应很大或病情 恶化，改为对照药物或其他治疗；有的患者没有按照试 验要求接受全程治疗，如没有按规定的剂量、服用方法 或疗程用药；有的患者因搬迁离开当地或治疗中途转 院等原因中断治疗；有的虽完成了治疗，但在随访期间 失访或随访不全。上述原因在临床试验中较常见，试 验者应当如实报告，不得省略或隐瞒。 意向性治疗分析 l意向性治疗分析的概念及其重要性 英国利物浦大学热带医学院国际健康研究组 E-r岫I：JpIlu@live‘p00Iacuk 随机对照试验中的意向性治疗分析(intention—t。一 treatanalysis，ITT)，是指参与随机分组的对象．无论 其是否接受该组的治疗，最终应纳入所分配的组中进 行疗效的统计分析“1。该项原则强调，只要是参与了 随机分配的病例，就应当纳入最后的结果分析。因为 随机分配的原则是确保组间的可比性．如果排除退出 和失访病例，只对所谓“资料完整”者进行分析就会破 坏组间的均衡性。观察性研究结果表明，退出试验病 例的疗效普遍比完成治疗病例的疗效要差⋯。因此， 施行意向性治疗分析，其目的在于减少偏倚带来的影 响，使结果更加真实，下结论趋于保守。以往对于不依 从的病例在结局分析中采取简单地排除，已被证明会 夸大试验治疗的效果。如果接受试验治疗的患者因疗 效不佳或出现毒副反应而退出试验，排除这些可能无 效的病例就会造成偏倚，从而影响结果的真实性“1。 2意向性治疗分析的应用 国外学者对1997年当年在四种国际著名的I临床 医学期刊(包括<英国医学杂志>、<柳叶刀>、<美国医学 会杂志)、<新英格兰医学杂志))上发表的所有随机对 照试验进行调查，结果发现48％(119／249)的试验报 告了“意向性治疗分析””’。国内中医药随机对照试验 绝大部分没有报告退出或失访病例数及理由，尚未见 到报告意向性治疗分析的随机对照试验。这也是中医 药随机试验质量低下的原因之一。读者在阅读临床试 验结果时应当注意，该试验有无报告退出或失访病例， 如有报告，是否将其纳入结果的分析之中，并探讨分析 结果对效应指标的影响。按照国际随机临床试验报告 规范(coNsoRTstatement)的要求“3以及循证医学的 理念u，，意向性治疗分析是极其重要的质量指标，也就 是说对试验结果的分析应当遵循这一原则，将任何退 出或失访的病例纳入资料分析。国内有的文章作者已 经开始意识到报道退出和失访病例的重要性，然而却 没有采用意向性治疗的原则进行资料分析。如某随机 对照试验用补肾中药预防老年男性骨质丢失[(中国中 西医结合杂志)2003；23(1)：4—6]，文中报告“采用随 机数字表法分为中药组36例和对照组29例。21倒 (中药组12例，对照组9例)因失去联系中途退出，资 料完整者44例”。从其结果分析中看出，作者将退出 万方数据 主墅主耍匡壁盒塑查!Q盟生!!旦釜墅鲞茎!!塑盟!旦里丛!旦鲎!堕!!!!Q婴，型垫!坐：12 的病例剔除而没有进行意向性治疗的分析，由此可能 会造成结果的偏倚。 意向性治疗分析实例：随机双盲试验对一种新的 抗抑郁症药物小剂量和大剂量应用与阿密曲替林 (amitriptyline)对照的疗效比较。试验纳入50例患 者，但由于药物的副作用有15例在试验期间撤除，其 余35例完成试验并纳入评估(见表1)”3。 表1抗抑郁症试验疗效的临床评价 对上述结果最初的解释是，大剂量组的显效率最 高(8／12)，而阿密曲替林组则只有6／14。而撤除的病 例数在3组分别为6、8、1例，如果纳入这些撤除的病 例，则大剂量组与阿密曲替林组显效率相等(8／20与 6／15，均为40％)。如果从显效和有效相加的总有效 率来看，阿密曲替林组(14／15)则高于小剂量组(6／15) 或大剂量组(10／20)，P<0．Ol。可见，将撤除病例纳 入分析后，所得结论完全相反。 3意向性治疗分析的方法 如前所述，简单地将退出、未完成治疗或失访的病 例排除于结果的分析，由于破坏了随机化的原则，将会 影响结果的真实性。因此，应将其纳入资料分析。结 局指标的类型不同(计数与计量资料)，意向性治疗分 析的方法不同。对于结局为计数资料的试验，由于不 能确定患者治疗的结局，通常将试验组和对照组退出 和(或)失访的病例作为治疗失败处理，如前述的抗抑 郁治疗试验的分析。还有一种处理方法是将治疗组退 出或失访的病例作为治疗失败(无效)，而将对照组退 出或失访的病例作为成功(有效)处理，这种分析方法 称为“最差情况的演示分析(worst—casescenarioanaly． sis)”。试验者可选择其中一种或两种方法进行资料的 意向性分析。判断退出或失访对结果的统计学显著性 检验结果有无影响，如果纳入与排除退出或失访病例 对结果有显著的影响，则研究者在下结论的时候要十 分谨慎。值得注意的是，有的临床试验进行了不同阶 段地随访，由于随访时间不同，失访的例数就会不同。 这种情况下作者应当分析报告不同随访阶段失访的病 例数，并分别进行意向性治疗分析，将未获随访结局的 病例按最后一次随访观察到的结局向前推移(ca“y forward)，即失访病例前一次随访的结果作为后一次 随访的结局进行意向性治疗分析、， 对于计量资料的处理则有所不同。比如观察中药 的降糖作用，结局评价指标为血糖的水平是否下降。 由于无法获知退出或失访的病例治疗后或随访的结 果，通常也采用上述“推移”的方法，即对退出和(或)失 访病例的结局采用治疗前或最后一次随访测定的血糖 水平作为其纳入最后分析的测定值。 当然试验者也可以用完整的资料和纳入退出与失 访病例的资料分别进行分析比较，此时的意向性治疗 分析就相当于敏感性分析，即判断退出和(或)失访对 主要结果有无影响。总之，意向性治疗分析不应当仅 仅看成是一种分析手段，而应当在试验设计、实施和资 料统计分析阶段均加以考虑”’。此外，制定合理、准确 的纳入与排除标准有助于减少退出和失访的病例。在 试验实施阶段，应当尽可能地避免主要结局的观察遗 漏，同时对撤除治疗的病例也应当进行继续随访，获得 最后的结局资料。资料处理阶段应当纳入所有入组分 配的病人进行分析，并探讨退出和(或)失访对结果的 影响(敏感性分析)。在试验报告中，应当如实报告所 有试验对象的去向，包括参与分组的、接受治疗的、退 出或失访的病例，并报告病例退出或失访的原因；在结 果的讨论中论及对疗效评价的潜在影响，根据意向性 治疗分析的结果下最后的结论。 最后，需要指出的是，如果小样本临床试验中病例 不依从发生的情况很明显，比如退出和失访的病例超 过受试对象总数的20％．那么无论是否采用意向性分 析，干预效果的评价都可能受到低估或高估的影响。 因此，努力确保试验对象的依从性是保证试验结果真 实可靠的基本条件。 参考文献 1 FisherLD，DixonDo．HersonJ。eta1．Intenti叽totr朗ti“ din；calt^alsln：PearceKE，edStatistIcalissuesindmgre— searchanddeveloDment．NewYo^：MaTcelI)ekker．1990： 331—350 2M叩t甜VM，GuyattGH．InteⅡtionbtreatp五nciple．c删 200l；165：1339一1341． 3H0uiss，Cam她IlFwll且tbmeantbyintentiontotreatanaI_ 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血管病2例。 2 观察方法采用前瞻性的标准化资料收集量表询问患 者病情． 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 每例患者的f|缶床特征，直接观察舌质、舌苔与数码 相机拍摄舌象照片相结合。舌象照片用canonP0wershotA70 型防水数码相机(选取2048×1536像素)距患者0．5m左右拍 摄。x线胸片采用移动式x线摄影机(GEAME4和PHILPs p眦tix400)床边拍摄，使用PAcs通讯系统存储传输数据，用 软件分析图像。我们在分析中排除了有基础疾病的舌象，共分 析了111例次的舌象及胸片。 3 统计学方法采用sPSs10．0forwind。ws统计软件． 对舌象特征与x线胸片表现进行二元变量相关分析。 结果 1 SARs患者x线胸片特征对92例sARs患者在原 有胸片基础上观察不同病期111例次的x线胸片，其中x线胸 片进展期：与前比较，肺部阴影面积扩大和(或)密度增加，或出 现新的病灶13例次(11．7％)；x线胸片高峰期：肺内阴影的密 度和面积达到最大12倒次(10．8％)，x线胸片吸收期；与前比 较，肺阴影面积缩小和(或)密度减低67例次(60．4％)，x线胸 片痊愈期：肺部阴影完全消失，或遗留步量陈旧改变19例次 (17．1％)。 2 sARs患者舌象特征92例sARs患者111倒次的舌 象中，舌体胖大者，在x线胸片吸收期、痊愈期分别占26．6％ 和31．6％，舌有齿痕者，在x线胸片吸收期、痊愈期分别占 17．9％和42．1％．舌有芒刺者。在x线胸片进展期和高峰期分 *北京市中医管理局资助项目(京中科sARS-04)；国家中医药管 理局资助项目(国中医药科非典专项12号) 首都医科大学宣武医院(北京100053) 通讯作者：李宗信，Tel：01083169017，nx：叭。一83169017，E． ⋯l：【120I】gxIn@qgnorg 别占30．7％和50．0％，少苔或苔剥脱者，在x线胸片吸收期、 痊愈期分别占313％和263％。 3 sARs患者舌象特征与x线胸片变化的关系见表1。 患者的舌象出现芒刺与x线胸片进展期和高峰期旱正相关，且 与高峰期差异有显著性(r=o199，P<005)；舌体胖太、齿痕 与痊愈期呈正相关，差异亦有显善性(r=O．330、0．226．P< 0．01、P<0．05)；步苔或剥脱苫与吸收期。痊愈期和病程呈正相 关．其中与吸收期及病程具有显瞢性(r=O．202、O．203．P< 0．05、P 论文 政研论文下载论文大学下载论文大学下载关于长拳的论文浙大论文封面下载 ]-江 苏中医药 2011(10) 2.陈俊琦.李明亮.王升旭.王平平.李赣龙.陈静 三九天灸疗法治疗变应性鼻炎的即刻疗效及随访分析[期刊论文]- 针灸临床杂志 2010(10) 3.康伟明.张明谏.李敬永.徐敏 低浓度5-氟尿嘧啶与糖皮质激素联合治疗瘢痕疙瘩临床疗效Meta分析[期刊论文]- 天津医科大学学报 2010(2) 4.吴友苏.江毅.刘松.石嘉 孟鲁司特联合糖皮质激素治疗幼儿支气管哮喘的临床观察[期刊论文]-四川医学 2010(9) 5.汪崇琦.黄泳.李赣龙.郭佳铨.陈俊琦.王升旭 电针结合帕罗西汀对抑郁症患者HAMD量表各因子分值的影响[期刊 论文]-上海针灸杂志 2010(3) 6.唐建.伍秋蓉.刘小芳.罗燕萍.兰直良 枸橼酸钠用于维持性血液透析留置导管封管的临床观察[期刊论文]-海南医 学 2011(14) 7.黄祚菊.李丽.洪志明.赵国青.孙志强.李运戈.曾柏禧 止痛如神汤保留灌肠治疗慢性非特异性溃疡性直肠炎60例 临床观察[期刊论文]-中医杂志 2010(9) 8.黄忠旺.洪志明.陈德宁.周文彬 清浊祛毒丸配合前列安栓治疗Ⅲb型前列腺炎的随机对照临床试验[期刊论文]-世 界中西医结合杂志 2009(9) 9.贾璐.徐凌.杨容 艾司西酞普兰治疗老年慢性心力衰竭并抑郁障碍的近期疗效和安全性随机对照研究[期刊论文]- 中国药业 2012(6) 10.郭佳铨.黄泳.汪崇琦.陈俊琦.李赣龙.王升旭 针刺联合帕罗西汀治疗原发性抑郁症疗效观察[期刊论文]-现代中 西医结合杂志 2010(1) 11.潘峰.黄燕.郭建文.梁伟雄.欧爱华 中医药治疗急性缺血性中风的意向性和安全性分析[期刊论文]-广东医学 2011(5) 12.闫忠芳.齐玉梅.陆伟.谢袆 重症急性胰腺炎经鼻胃管营养支持的Meta-分析[期刊论文]-中华临床营养杂志 2009(5) 13.郭健.刘琴.李国贤 中药口服液治疗缺血性心脑血管病血瘀证心率变异性异常的临床研究[期刊论文]-世界中西 医结合杂志 2007(12) 14.廖莹.李雪迎.张燕舞.杜军保 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