金沙县国济妇产医院
病历续页
2015年6月2日 09:40 首次病程记录
李辉英,女,27岁,已婚,现住贵州省金沙县城关镇河滨路,因“停经8+月,自觉胎动次数减少1天”于今日09:40时入院。
现病史:患者自诉平素月经规律,量中,无痛经史,末次月经为2014-10-3,预产期2015-07-10.患者停经50天,测尿HCG:阳性,妇科B超:宫内早孕。并出现恶心、呕吐等早孕反应,持续2月多自然消失。孕3月建卡,定期产检至今,孕4月多自觉胎动并持续至今,腹部随孕周增加逐渐膨隆至今。孕早期否认药物毒物射线等有害物质接触史,孕中晚期无头痛眼花心悸。无双下肢浮肿及体征迅速增加。患者诉昨日下午无明显诱因自觉胎动减少,2-3小时自觉胎动一次。无腹痛,阴道无流血流液,无恶心呕吐胸闷头昏等不适。今日来我院,门诊检测胎心示165-180之间,吸氧后无明显好转,遂拟:‘G4P0孕8+月,胎儿宫内窘迫’收住入院。孕来无头昏、头痛、眼花,无腹痛、腹泻,无阴道流血流液等不适症状,精神、睡眠好,二便正常。
既往史:既往体健,否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史,否认药物及食物过敏史,无外伤史及重大手术史,无输血史,预防接种史不详入院查:T:36.5℃ P:76次/分 R:20次/分 BP:96/54mmHg。发育正常,营养中等,神清,查体合作。颈软,气管居中,甲状腺不大;胸廓对称无畸形,心界不大,心率76次/分,律齐,未闻及病理性杂音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音,肝脾未触及,腹膨隆如孕周,无压痛,腹壁未扪及宫缩。脊柱、四肢对称无畸形,外生殖器无异常。各生理反射存在,病理征未引出。
妇科情况:外阴发育正常,已婚未产型,阴道未查。
实验检查
1. 产科B超示: 1、晚孕单活胎头位(约33W)余待查。
入院诊断:1.G4P0孕8+月 2.胎儿宫内窘迫
诊断依据:1、“停经8+月,自觉胎动次数减少1天”2、B超示:、晚孕单活胎头位(约33W)3.腹膨隆如孕周,可扪及胎体胎肢,可闻及胎心鉴别诊断:诊断明确,无需鉴别。
诊疗
计划
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:1、妇科常规护理。
2、予以吸氧、药物保胎等治疗。
3、清淡饮食。
4、卧床休息。
5、密观胎动及胎心变化
签名:方访弟
2015-6-2
2015-6-2 2015-5-17 09:00 罗贵淑主治医师查房记录
今随罗贵淑主治医师查看患者,诉下腹无疼痛、腰部无坠感,阴道无流血,
二便正常。查体:T:36.7℃ P:78次/分 R:18次/分 BP:110/64mmHg,
心肺听诊无异常,肝脾未触及,腹软,腹壁未扪及宫缩,
罗贵淑主治医师查看后提示:继续抗炎、保胎等治疗,嘱其绝对卧床休息、清淡
饮食,继续观察患者病情变化。
签名:
2015-5-18 09:10
今日查房,患者诉下腹无疼痛,阴道无血性分泌物,大小便正常。查体:T:
36.8℃ P:79次/分 R:19次/分 BP:114/70mmHg,心肺听诊无异常,
肝脾未触及,腹软,腹壁未扪及宫缩,今继续抗炎、保胎等治疗,继续观察患者
病情变化。
签名:
2015-5-19 09:00
今日查房,患者诉下腹无疼痛,腰部无坠感,阴道无血性分泌物,二便正常。
查体:T:36.8℃ P:80次/分 R:19次/分 BP:110/64mmHg,心肺听
诊无异常,肝脾未触及,腹软,今停用HCG肌注,继续抗炎、保胎等治疗,观察
患者病情变化。
签名:
2015-5-20 09:00
今日查房,患者诉下腹无疼痛,腰部无坠胀感,阴道无血性分泌物,大小便
正常。查体:T:36.6℃ P:78次/分 R:19次/分 BP:112/70mmHg,
心肺听诊无异常,肝脾未触及,腹软,今日复查B超,继续抗炎、保胎等治疗,
观察患者病情变化。
签名:
2015-5-20 12:00
患者精神、饮食好,诉腹部无疼痛,腰部无坠感,阴道无血性分泌物,大
小便正常。查体:T:36.9℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:112/70mmHg,
心肺听诊无异常,肝脾未触及,腹软,今日复查B超回示1.宫内早孕(10W)2.
孕囊旁积液3.宫内节育环位臵下移,今继续抗炎、保胎等治疗,于11:30时输
液完毕,患者及家属要求出院,经请示上级医师查看后同意办理出院手续,院外注意事项已交代,于12:00时出院。
签名:
医患沟通记录
患者,王海燕,女,25岁,因停经9+3w,妇检时发现宫内积液5小时,于2015.5.16日,15:45时入院,予以保胎、绝对卧床休息等处理,治疗中可能会出现保胎失败等意外发生,如发生以上情况,主任自负,与金沙国济妇产医院无关,以签字为凭:
患者:
家属:
与患者关系:
医师:
2015.5.16
2014-11-07 15:300 罗贵淑主治医师查房记录
今随罗贵淑主治医师查看患者,诉下腹疼痛、腰部坠胀痛,阴道少许流血,二便正常。查体:T:36.8℃ P:82次/分 R:18次/分 BP:100/64mmHg,心肺听诊无异常,肝脾未触及,腹部膨隆,无压痛,外阴血染,阴道畅,宫口开大3厘米,头先露,宫颈软。未破膜。罗贵淑主治医师查看后提示:患者腹痛明显,宫口已开大3厘米保胎已无意义,只有顺其自然,做好接生准备。与家属交待病情,示理解,同意院方处理。遵执。密切观察患者病情变化情况。
签名:姚利群2014-11-07 18:20
今日查房,患者于刚在常规消毒铺巾下自勉一死胎,产时产后出血不多,子宫收缩可,胎膜欠完整。会阴无裂伤。予以抗炎、缩宫等对症治疗,继续观察患者病情变化情况。
签名:姚利群2014-11-08 09:00
今日查房,患者诉下腹偶有疼痛、腰部无胀痛,阴道少许流血,二便正常。查体:T:36.8℃ P:82次/分 R:20次/分 BP:100/60mmHg,心肺听诊无异常,肝脾未触及,腹部软,无压痛,继续予以抗炎、缩宫等对症治疗。密切观察患者病情变化情况。
签名:姚利群2014-11-09 09:00
今日查房,患者诉下腹感疼痛不适、腰部无胀痛,阴道少许流血,二便正常。查体:T:36.7℃ P:82次/分 R:20次/分 BP:101/60mmHg,心肺听诊无异常,肝脾未触及,腹部软,无压痛,继续予以抗炎、缩宫等对症治疗,密切观察患者病情变化情况。
签名:姚利群
浙公网安备 33021202002483