医师执业证书遗失补办申请审核表 姓名 性别 近期二寸免冠正面半身照片 出生日期 年月日 民族 毕业学校 学历 身份证号码 执业机构 通讯地址 邮政编码 联系电话 医师资格级别:□执业医师□执业助理医师医师资格类别:□临床□中医□口腔□公共卫生执业范围: 医师资格证书编码:原医师执业证书编码:申请人签名:年月日 单位初审意见负责人:公章年月日 上级主管部门审核意见:负责人:公章年月日 注册主管卫生行政部门审核意见负责人:公章年月日 备注: 附:个人申请书、单位证明、遗失声明(请刊登在市级以上公开发行报刊上)、医师资格证书复印件、身份证复印件、毕业证书复印件、专业技术资格证书复印件,近期二寸免冠正面半身照片二张。
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