医院感染病例报告卡报告日期: 年 月 日住院号: 病人姓名: 年龄: 性别:男□ 女□ 床号:入院日期: 医院感染日期:出院日期:入院诊断:1、2、3、医院感染诊断:1、 2、感染部位:上呼吸道□ 下呼吸道□ 泌尿系统□ 胃肠道□表浅切口□ 深部切口□ 器官腔隙□ 血管相关□血液系统□ 皮肤、软组织□ 腹(盆)腔内组织□其它 □侵入性操作泌尿道插管□ 动静脉插管□ 使用呼吸机□气管插管 □ 气管切开 □ 引 流□手 术 □ 其 他 □易感因素糖尿病□ 肝硬化□ 抗生素□ 免疫抑制剂□ 放 疗□ 化 疗□ WBC计数<1.5Х109/L□营养不良 □ 其它□手术名称: 手术日期: 年 月 日 切口类型:Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□ Ⅳ□手术风险评估:手术切口清洁程度( 分)麻醉ASA分级( 分)手术持续时间( 分)= 分NNIS分级:0□ 1□ 2□ 3□标本送检标本名称血液□ 痰液□ 咽拭子□ 尿液□ 粪便□ 切口分泌物□ 腹水□ 其它□送检时间:病原学结果:没有进行病原学检查的原因(如未进行病原学检查的,请尽快采集标本送检):发生院内感染后的处理使用敏感抗菌药物□ 拔除插管□ 床旁隔离□转单间隔离□ 继续观察□ 其它□疾病转归治愈□ 好转□ 未愈□ 死亡□ 其它□报告科室: 报告人:填表说明;1、医院感染病例发生24小时内,由经治医生填写医院感染报告卡上报医院感染管理科,并同时填写本科室医院感染病例
登记表
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。 2、医院感染病例报告卡填写字迹工整、内容详实,不缺项、漏项。 3、病原学检查结果出具后,应由经治医生24小时内将结果电话上报医院感染管理科,由医院感染管理科专职人员填写。