呼吸科常见疾病及基本药物治疗

南通市通州区人民医院瞿启飞呼吸科常见疾病及基本药物治疗提纲 一、慢性阻塞性肺病 二、社区获得性肺炎 三、支气管哮喘 四、慢性肺源性心脏病 五、慢性呼吸衰竭慢性阻塞性肺病--概述 是一种可预防、可治疗的常见病、多发病 是一种慢性非特异性炎症 持续性气流受限，进行性加重 吸入有害气体、颗粒后的异常炎症反应 合并症、急性加重次数与预后相关 是慢性肺源性心脏病最常见的原因 可导致呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病--诊断要点 长期吸烟等吸入有害气体、颗粒病史 临床表现：咳嗽、咳痰、气促；桶状胸，呼吸音减弱 肺功能：FEV1/FVC<70%,FEV1/预计值<80%慢性阻塞性肺疾病是一种可预防、可治疗的常见疾病特征为持续存在的气流受限气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度GOLD2013COPD的定义*GOLD2013.ZhongN,WangC,YaoW,etal.AmJRespirCritCareMed.2007;176(8):753-60.COPD的流行病学特点*小气道疾病 气道炎症 气道纤维化，气管腔栓塞 不断增加的气道阻力肺实质损坏 肺泡壁破坏 弹性回缩力减低GOLD2013慢阻肺气流受限的机制*临床表现慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难应行肺功能检查肺功能测定指标是诊断COPD的金标准慢阻肺的诊断要点GOLD2013*应根据临床表现、危险因素接触史、肺功能检查等资料综合分析确定肺功能测定指标是诊断COPD的金标准存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件用支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限慢阻肺的诊断*慢阻肺与其他疾病鉴别要点 慢阻肺中年发病，症状缓慢进展，有吸烟史或其他烟雾接触史 哮喘早年发病(通常在儿童期)，每日症状变化快，夜间和清晨症状明显，也可有过敏史、鼻炎和(或)湿疹，有哮喘家族史 充血性心力衰竭胸部x线片示心脏扩大、肺水肿，肺功能检查 提示 春节期间物业温馨提示小区春节期间温馨提示物业小区春节温馨提示春节物业温馨提示物业春节期间温馨提示 有限制性通气障碍而非气流受限 支气管扩张症大量脓痰，常伴有细菌感染，粗湿罗音，杵状指，x线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚 肺结核所有年龄均可发病，x线胸片示肺浸润性病灶或结节状、空洞样改变，微生物检查可确诊，流行地区高发 闭塞性细支气管炎发病年龄较轻，不吸烟，可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史，呼气相CT显示低密度影 弥漫性泛气管炎主要发生在亚洲人群中，多为男性非吸烟者，几乎均有慢性鼻窦炎，x线胸片和高分辨率CT示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征GOLD4GOLD3GOLD2GOLD1气流受限程度症状mMRC0-1CAT<10mMRC2+CAT10+2次或更多10急性加重发作史/年(只要出现至少一次由急性加重导致的住院即可被视为高风险)COPD综合评估 C D A B症状（mMRCorCAT评分）如果mMRC0-1orCAT<10较少症状(AorC)如果mMRC>2orCAT>10较多症状(BorD)首先评估症状(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT<10mMRC>2CAT>10慢阻肺的综合评估GOLD2011*Risk(GOLDClassificationofAirflowLimitation)Risk(Exacerbationhistory)>210(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT<104321mMRC>2CAT>10Symptoms(mMRCorCATscore))低风险（AorB） GOLD1or2 0或1次急性加重/年高风险(CorD) GOLD3or4 ≥2次急性加重/年(只要出现至少一次由急性加重导致的住院即可被视为高风险)再评估急性加重慢阻肺的综合评估GOLD2011**慢阻肺急性加重期的定义*呼吸困难分级（mMRC）慢阻肺-急性加重期药物治疗 抗感染治疗 支气管扩张剂的使用 祛痰止咳 肾上腺糖皮质激素慢阻肺-稳定期药物治疗 GOLD分级管理 健康教育、戒烟等去除诱因、康复治疗 规律使用长效支气管扩张剂 吸入糖皮质激素（ICS) 长期家庭氧疗 免疫调节慢阻肺- 注意事项 软件开发合同注意事项软件销售合同注意事项电梯维保合同注意事项软件销售合同注意事项员工离职注意事项 急性加重原因：病毒、细菌感染、吸入有害气体、颗粒 病情重的患者，需转三级综合医院治疗 激素使用二、社区获得性肺炎（CAP）--概述 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎 与医院获得性肺炎在患病人群、病原微生物、耐药性方面存在较大差别 根据致病微生物的不同科分为： 细菌性、病毒性、支原体、衣原体、真菌性解剖分类大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延肺实变支气管一般未累及小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润无实变间质性肺炎:肺泡壁增生间质水肿网状大叶性肺炎右肺中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液支气管肺炎男性，49岁，肝硬化术后，发热。两中下肺野小片状密度增高影，纹理增重、模糊 间质性肺炎 男性67岁 双肺中下叶细网格状影SARS—影像学表现SARS的X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。SARSSARS人禽流感—影像学表现胸部影像学检查重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等支原体肺炎军团菌肺炎侵袭性肺曲菌病AIDS--卡氏肺孢子虫肺炎*Diffusebilateralair-spaceopacitiesconsistentwithpneumonia.PossiblecausativeorganismsincludePneumocystiscarinii.男性,43岁，４-６周来气短gaywhitemanwhopresentstoyourofficeforthefirsttimewithacomplaintofworseningshortnessofbreathoverthepast4to6weeks.GaryclaimshereceivedapositiveresultfromanHIVtest7yearsagoandhasseenadoctoronceortwicesincethen.Headmitsthathepreferredtoignorehisdiagnosisandsuspectsthatitmayhavebeenwrongbecausehehasfeltwell.Thedoctorshesawintheinterimpronouncedhimhealthy,butheacknowledgesthathewithheldbothhissexualityandtheearlierHIVtestresultsfromthemafebrile,withaheartrateof90beatsperminute;respiratoryrate,18breathsperminute;andbloodpressure,120/80mmHg.Hisoxygensaturationonroomairis92%Hislactatedehydrogenase(LDH)levelis599U/L,andhiswhitebloodcellcountis6.23103/µL.Hishemoglobinlevelis12.1g/dLandhematocritis35.4%.CD4cellcountis25/µL金黄色葡萄球菌肺炎肺炎链球菌肺炎AIDS--卡氏肺孢子虫肺炎AIDS--金葡菌肺炎急性间质性肺炎社区获得性肺炎--诊断 1.咳嗽、咳痰、脓性痰或原有呼吸道症状加重、胸痛 2.发热 3.肺部实变体征或闻及湿性啰音 4.血白细胞＞10x109/L,或＜4x109/L5.胸部影像检查示肺部浸润阴影符合1-4项中任一项加第5项社区获得性肺炎--诊断 须排除：肺结核、肺栓塞、肺癌 非感染性肺部疾病： 肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、 嗜酸性粒细胞肺浸润、肺血管炎病原体分类1细菌性肺炎：多见，80%需氧菌G+球菌厌氧菌G-杆菌2病毒性肺炎3真菌性肺炎4非典型肺炎支原体、衣原体、军团菌、立克次氏体5寄生虫性肺炎：弓形体、肺吸虫病毒性肺炎的临床特点小儿多见，可有一定的流行性有上呼吸道感染的前驱症状以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难肺部体征不明显白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或降低胸片多为间质性病变、小片浸润影抗生素治疗无效不同病毒所致肺炎的临床特点流感病毒肺炎:冬春季多发，全身中毒症状明显副流感病毒肺炎：起病缓慢，咳嗽症状较轻呼吸道合胞病毒肺炎：持续干咳和发作性呼吸困难腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困难，常有肺外症状，胸片可见大片阴影军团菌肺炎夏秋多发，可聚集发病老年人、慢性病、免疫低下者为高危人群急性或亚急性起病，稽留热、咳嗽、脓痰或血痰、呼吸困难肺外症状明显，常有消化、神经系统症状、相对缓脉、低钠低磷血症等白细胞升高，血清军团菌抗体滴度升高，尿抗原阳性胸部X线：病变双侧、多发多样性；大片、斑片、斑点结节状、条索、纱网状影；可出现空洞肺炎支原体肺炎青年、儿童易感，秋季多发，可有小的爆发干咳为突出症状，发热一般在38℃左右，偶有高热儿童可并发中耳炎、鼓膜炎胸部X线：浸润影、间质性炎症、实变影白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主冷凝集试验阳性，支原体抗体检查阳性真菌性肺炎的临床特点多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素治疗的患者念珠菌肺炎：持续发热，痰粘稠不易咳出或呈胶冻状，胸片常见片状浸润和融合，常有空洞侵袭性肺曲霉菌病：发热、咳嗽、胸痛，咯血常见。胸CT可见浸润影边缘有晕轮征，可有空洞肺隐球菌病：发热、干咳、气急。胸片表现多样，常见单发或多发结节，常有空洞形成肺毛霉菌病：高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。胸片示迅速融合的肺实变，常有空洞形成白色念珠菌肺炎细菌性肺炎的临床特点发热、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困难等重症者可有肺外脏器受累体格检查：肺部湿罗音、实变征白细胞升高，中性粒细胞比例升高并发症：脓胸、肺脓肿胸部X线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积液，可并发肺脓肿、脓胸抗生素治疗多有效不同病原菌感染所致肺炎的临床特点肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因急性间质性肺炎起病急，进行性加重的呼吸困难双肺弥漫性细小结节影或磨玻璃影，以中下肺野多见，还可见网状，条索状影，以外带明显对皮质激素反应差,通常需要机械通气。预后差，死亡率高初始经验性抗感染治疗的建议 不同人群常见病原体初始治疗抗生素的选择 1青壮年、无基础病肺炎链球菌、肺炎支原体、青霉素类；大环内酯类、第一、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类2老年人或有基础病肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、二代头孢菌素单用或联合大环内需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、酯类；β内酰胺类/β内酰胺酶卡他莫拉氏菌等抑制剂单用或联合大环内酯类；3需住院治疗但不需肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、二代头孢菌素单用或联合大环内收住ICU混合感染（包括厌氧菌）需氧酯类；呼吸喹诺酮类、；β内酰革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎支原体胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或肺炎衣原体、呼吸道病毒等素联合大环内酯类；三代头孢菌素单用或联合大环内内酯类。CAP初始治疗后评价一 1初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降、呼吸道症状改善，白细胞恢复和胸片病灶吸收一般出现比较迟。凡症状明显改善，不一定考虑病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药可改用同类或抗菌普相近或对病原菌敏感的口服制剂，采用序贯治疗。CAP初始治疗后评价二 2初始治疗72小时后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见病因和处理如下： 1）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物并重复病原学检查。 2）特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应的检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。CAP初始治疗后评价三 3）出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认，进行相应的处理。 4）CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。重症肺炎的诊断 主要标准：1.需要机械通气，2.需要血管活性药物 次要标准:1.R＞30次/分;2.PO2﹤60mmHg3.意识障碍；4.BP﹤90/60mmHg;5.多肺叶受累或48小时病灶进展50%以上；6.尿量﹤20ml/h,80ml/4h;7.低体温；8.低白细胞；9.低血小板三、支气管哮喘--概述 是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限 并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解支气管哮喘--诊断 1.反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 2.发作时可闻及散在或弥散性、以呼吸相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.上述症状可经治疗或自行缓解。 4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 5.症状不典型者（如无明显喘息和体征）至少应有一项试验结果阳性哮喘的分期 定义 急性加重期 急性发作期 指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致 维持期 慢性持续期 指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等） 临床缓解期 经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上控制水平的分级任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2009.www.ginasthma.org 控制（包括以下各项） 部分控制（任1周内有以下任何1项） 未控制 日间症状 无或者≤2次/周 ＞2次/周 任何1周内≥3项的部分控制 活动受限 无 任何 有夜间症状/觉醒 无 任何 缓解药/急救治疗的需求 ≤2次/周 >2次/周 肺功能（PEF或FEV1）‡ 正常或接近正常 <80%的预计值 急性发作 无 ≥1次/年* 任1周内有1次†***根据哮喘的临床控制水平对患者进行评估，这样的评估既用于治疗开始前也用于开始后的监测，对于患者治疗方法的正确选择非常重要。一般情况下经过治疗哮喘是可以完全控制的，哮喘管理的目标是在衡量治疗的安全性、药物的副作用和治疗费用的基础上达到和保持哮喘的长期控制。哮喘治疗的目标达到并维持哮喘临床控制*GINA是全球哮喘防治创仪的缩写,是最权威的哮喘治疗指南*达到临床控制的标准无（或≤2次/周）白天症状 无日常活动，包括运动受限 无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重GINA2009.www.ginasthma.org哮喘治疗包括缓解治疗和控制治疗GINA2009.www.ginasthma.org治疗级别** Intreatment-naïvepatientswithpersistentasthma,treatmentshouldbestartatStep2,or,ifverysymptomatic(uncontrolled),atstep3.Allpatientswithpersistentasthmarequireoneormoreregularcontrollermedications(Steps2through5). Step2istheinitialtreatmentformosttreatment-naïvepatientswithpersistentasthmasymptoms.Ifsymptomsattheinitialconsultationsuggestthatasthmaispoorlycontrolled,initialtreatmentmaybecommencedatstep3. TheschemepresentedinFigureisbasedupontheseprinciples,buttherangeandsequenceofmedicationsusedineachclinicalsettingwillvarydependingonlocalavailability(forcostorotherreasons),acceptabilityandpreference.哮喘的治疗药物 控制药物 需要长期每天使用，主要通过抗炎作用使哮喘处于临床控制的药物 缓解药物 按需使用，以快速逆转支气管收缩状态，并缓解哮喘症状的药物2009GINA哮喘的治疗药物 控制药物 吸入性糖皮质激素(如辅舒酮) 长效吸入β2受体激动剂/吸入性糖皮质激素联合制剂（如舒利迭） 白三烯调节剂 缓释茶碱 色甘酸类 抗IgE 其他吸入激素的治疗地位及临床益处改善肺功能缓解哮喘症状，减轻患者痛苦减少哮喘发作的频率降低住院率减低死亡率SuissaSetal.NEnglJMed2000;343:332–6吸入糖皮质激素是目前治疗持续性哮喘的最有效抗炎药物哮喘的治疗药物 缓解药物 速效吸入β2受体激动剂(如沙丁胺醇气雾剂) 吸入抗胆碱类药物（如爱全乐气雾剂） 氨茶碱 速效口服β2受体激动剂四、慢性肺源性心脏病--概述 是由支气管-肺组织、胸廓、肺血管的慢性病变，引起肺组织结构和（或）功能异常，导致肺循环阻力增加，产生肺动脉高压，引起右心室肥厚、扩张，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病 最常见的病因为慢性阻塞性肺疾病慢性肺源性心脏病--诊断 病史 临床表现 X线改变 心电图 超声心动图慢性肺源性心脏病--治疗 呼吸衰竭的治疗 心力衰竭的治疗 并发症的治疗：肺性脑病、心律失常\休克、肺部感染、消化道出血、DIC五、慢性呼吸衰竭--概述 因多种原因引起的肺通气和换气功能严重障碍，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。 在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，PO2<60mmHg,伴（或不伴）PaO2>50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素，可诊断为呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭--诊断 病史 动脉血气分析 Ⅰ型呼吸衰竭：PaO2<60mmHg Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg慢性呼吸衰竭--治疗 一.畅通呼吸道： 1.祛除呼吸道分泌物 2.扩张支气管 3.建立人工气道慢性呼吸衰竭--治疗 二.增加通气量 1.机械通气 2.呼吸兴奋剂 三.控制感染 四.纠正酸碱、电解质紊乱谢谢！***Diffusebilateralair-spaceopacitiesconsistentwithpneumonia.PossiblecausativeorganismsincludePneumocystiscarinii.男性,43岁，４-６周来气短gaywhitemanwhopresentstoyourofficeforthefirsttimewithacomplaintofworseningshortnessofbreathoverthepast4to6weeks.GaryclaimshereceivedapositiveresultfromanHIVtest7yearsagoandhasseenadoctoronceortwicesincethen.Headmitsthathepreferredtoignorehisdiagnosisandsuspectsthatitmayhavebeenwrongbecausehehasfeltwell.Thedoctorshesawintheinterimpronouncedhimhealthy,butheacknowledgesthathewithheldbothhissexualityandtheearlierHIVtestresultsfromthemafebrile,withaheartrateof90beatsperminute;respiratoryrate,18breathsperminute;andbloodpressure,120/80mmHg.Hisoxygensaturationonroomairis92%Hislactatedehydrogenase(LDH)levelis599U/L,andhiswhitebloodcellcountis6.23103/µL.Hishemoglobinlevelis12.1g/dLandhematocritis35.4%.CD4cellcountis25/µL***根据哮喘的临床控制水平对患者进行评估，这样的评估既用于治疗开始前也用于开始后的监测，对于患者治疗方法的正确选择非常重要。一般情况下经过治疗哮喘是可以完全控制的，哮喘管理的目标是在衡量治疗的安全性、药物的副作用和治疗费用的基础上达到和保持哮喘的长期控制。*GINA是全球哮喘防治创仪的缩写,是最权威的哮喘治疗指南*** Intreatment-naïvepatientswithpersistentasthma,treatmentshouldbestartatStep2,or,ifverysymptomatic(uncontrolled),atstep3.Allpatientswithpersistentasthmarequireoneormoreregularcontrollermedications(Steps2through5). Step2istheinitialtreatmentformosttreatment-naïvepatientswithpersistentasthmasymptoms.Ifsymptomsattheinitialconsultationsuggestthatasthmaispoorlycontrolled,initialtreatmentmaybecommencedatstep3. TheschemepresentedinFigureisbasedupontheseprinciples,buttherangeandsequenceofmedicationsusedineachclinicalsettingwillvarydependingonlocalavailability(forcostorotherreasons),acceptabilityandpreference.