住院病历质量持续改进 xx人民医院 新生儿持续气道正压通气继发肺部感染的PDCA改进 项目名称 新生儿持续气道正压通气（CPAP)继发肺部感染的PDCA改进 问题陈述 分析2015年08月03日发生的1例因机械通气后继发多重耐药肺炎克雷伯杆菌肺炎的病历（患儿姓名：覃海秋B，住院号：164978），制定能持续改进持续气道正压通气继发肺部感染的具体措施、方案，如：手卫生、空气消毒、无菌操作技术规范等。 预期目标 到2015-10-01前尽可能为降低CPAP治疗继发肺部感染的发生率。 改进小组 护理部：杜莉红主任、卢艳容副主任院感办：李慧ICU护士长：罗伟华科质控小组：周宏、姚炬文、岑月媚新生儿科护士长：凌敏其他：新生儿科全体医护人员 根本原因分析 一、原因分析：项目组成员从手卫生、雾化吸痰的无菌操作、护理、监控、新生儿室环境及等多个方面去寻找影响肺部感染的可能原因，并绘制因果图。 1.新入职人员手卫生观念不强，手卫生依从性不高。 2.吸痰未按规范进行无菌操作。 3.选用二代头孢菌素预防感染。 4.无创通气时间过长。 5.吸痰时间过长或次数过频。 6.翻身次数少，叩背不规范。 二、确定主因：手卫生执行不到位，吸痰未按规范进行无菌操作。 分阶段实施内容 起始时间 责任人 措施 2015年8月15日-8月20日 科主任、护士长 1、参照卫生部颁布的《医院感染管理办法》、《临床医院感染学》、《医院感染管理手册》、《医疗机构消毒技术规范》、《临床护理技术规范》的具体要求，制定培训计划，完成对我科医护人员院感知识的培训。 2、从8月15日-20日对各级医护人员进行院内感染、手卫生、抗菌药物临床使用等知识进行规范化管理培训。 2015年8月20日-10月1日 院感小组 1、收集感控办新生儿科院内感染部位及感染情况；2.督促检查科室医护人员院感防控措施落实情况。 2015年8月20日起 一线医护人员 1.所有医护人员均要参加手卫生、院感培训并考核，重点是新入科人员。必须人人过关。 2.对新入科护士进行吸痰操作时，高年资护士要跟随并指导，让她们尽快熟练掌握吸痰的技术要点，牢固树立无菌操作的观念。 3.吸痰时，操作者先洗手，戴口罩。调节好负压装置，准备一次性吸痰管，连接吸痰管，试吸力，湿润导管，进管时阻断负压，先口后鼻，左右旋转，向外退出，洗净痰液。 4.吸痰时，每次吸引时间不宜超过5-10秒钟，以免损伤黏膜。 5.高年资护士应指导低年资护士学会观察根据痰液的多少决定吸痰的时间及次数。 6.吸痰管应一用一换，吸痰托盘4小时更换一次，用物按消毒隔离规范处理。 7.吸痰操作护士发现患儿痰液增多或有黄痰要及时报告医生，每日交班应交吸痰情况、痰液量及性状。 8.对呼吸支持治疗的患儿要先进行雾化、叩背排痰，后吸痰。呼吸道分泌物多时每2小时吸痰一次，分泌物少每4小时一次。 9.要注意体位引流，通常每2-3小时翻身一次，叩背可用大小合适的面罩也可用震动器，按前胸、腋下、肩胛间、肩胛下两侧共8处，每个部位1-2分钟，频率120-180次/分。 10.规范抗菌素的预防用药，上级医师查房要检查预防用药是否合理，确定撤除呼吸机的时间，避免使用过长时间 42,248 xx、xx 1、由护理部不定期进行指导督查；2、随机抽查：由感控办进行不定期操作检查，重点在手卫生及无菌操作。 评估改进效果 评估人 xx 经原因探讨与学习认真执行各项规范后，至今未出现院内感染性肺炎病例。 资料保存
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单记录：新生儿院内感染报告本 学习记录：详见科室培训记录继发肺炎克雷伯杆菌肺炎吸痰操作辅助通气治疗院内感染防范措施吸痰前护理无创通气时间过长翻身次数少，叩背操作不规范手卫生依从性低手卫生观念不强无菌操作意识不强吸痰未按规范进行无菌操作预防使用抗菌素不合理吸痰时间过长或次数过频Sheet3
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