5.血流动力学hemodynamics(dis.)_0714

主 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 :血流动力学经测量的参数•HeartRate心率•BloodPressure血压•ICON/VIC(Contractility)心肌收缩指数/心肌收缩指数变异•TFC(ThoracicFluidContent)胸腔液体水平•FTC(FlowTimeCorrected)修正的射血时间•PEP(Pre-EjectionPeriod)预射血前期•LVET(LVEjectionTime)左心室射血時間经计算的参数•CO/CI(CardiacOutput/Index)心输出量/心脏指数•SV/SI(StrokeVolume/Index)搏出量/搏出指数•SVR/SVRI(Systemicvascularresistance/Index)外周血管阻力/外周血管阻力指数•STR(SystolicTimeRatio)收缩时间比例•CPI(Cardiacpowerindex)心脏绩效指数•SVV(StrokeVolumevariation)每搏输出变异•Do2(DeliveredOxygen)输氧量血流动力学参数阻力容量排量胸腔液体水平(TFC)每搏输出变异(SVV)修正射血时间(FTC)心肌收缩力每搏输出量/每搏输出指数(SV/SI)心输出量/心指数(CO/CI)外周血管阻力/外周血管阻力指数(SVR/SVRI)心肌收缩力(ICON)收缩时间比例(STR)EF输氧量DO2动脉含氧量Cao2氧气排量每搏输出量/每搏输出指数（SV/SI）概念：指一次心搏，左右心室射出的血量，简称每搏输出量。每搏输出量等于心舒末期容积与心缩末期容积之差值SV每次心跳左心室泵血量。60-130ml/次SI按体表面积计算的每搏输出量。30-65StrokeVolume每搏输出量Preload前负荷Afterload后负荷Contractility收缩力每搏輸出量/每搏輸出指數（SV/SI）临床意義:a)决定SV的基本因素：前负荷，心脏收缩，后负荷b)导致低SV主要原因：低血容量（低前负荷）和左心功能障碍(心肌收缩不良）高的后负荷。c)SV的变化是血流量和心肌收缩发生变化的早期信号！！！排量排量概念：a)每分钟左心室或右心室射入主动脉或肺動脈的血量b)心输出量是评价循环系统效率高低的重要指标，也是心臟功能诊断指標c)CO=HRXSVd)CO--每分钟心脏泵血量4-8L/minCI--单位體表面积计算的心输出2.5-4.2L/min/m²心输出量/心指数（CO/CI）排量心输出量/心指数（CO/CI）临床意义：a)心脏功能重要诊断指标b)监护危重病人时，請注意危重病人的基礎代謝需求，比同样健康人要高出很多。c)如何增加心输出量:增加心率、前负荷、心肌收缩或减少后负荷可以增加心输出量。阻力系统性的血管阻力(Systemicvascularresistance)，就是外周阻力。指心室射出血量时,左心室肌肉所承受来自周边的阻力，反映左心室后负荷的大小。SVR公式:(MAP-CVP)/COx80，正常值742–1378dynes/sec/cm-5SVRI公式:(MAP-CVP)/CIx80，正常值1337–2483dynes/sec/cm-5/m2临床意義:类似于总外周阻力TPR及总外周阻力指数TPRI，反映左心室后负荷的大小，需血压及CVPdata，若1mmHg的差异，会有1%~1.5%的差異外周血管阻力/外周血管阻力指数SVR/SVRI阻力心肌收缩力心肌收縮力(ICON)ICON反应了左心室收缩的能力(contractility)测量是基于每次心跳主动脉内血流速度和加速度的改变是反应左心室收缩力的非常好的指标可以指导心肌活性药物的滴定，为提高急重症患者的心输出量和心肌收缩力带来巨大帮助在很多病例中和射血分率EF值并不一致(下張將解釋EF)心肌收缩力EjectionFraction-射血分率心肌收缩力STR收缩时间比例概念：a)STR收缩时间比例就是PEP/LVET的比值b)PEP(Pre-EjectionPeriod)预射血前期:预射血期表示左心室射血进入主动脉前的心肌电兴奋和最初的心室收缩的时间也就是从二尖瓣关闭到主动脉瓣开启的时间。c)LVET(LVEjectionTime)左心室射血时间:是指左心室向主动脉射血的持续时间,即自左心室等容收缩结束、半月瓣开放至左室舒张期开始之间的间期PEP/LVET心肌收缩力通常STR收缩时间比例和EF射血分数是相反的关系•LVEF≤50%•STR≥0.50当心室受损时，要达到充分的压力以打开主动脉的时间会增加，射血的时间反而减少，造成较高的STRBrendaThompson,etal.CongestiveHeartFailure2008;14:261-265用STR去区分保存好的或是受损的左心室功能心肌收缩力容量概念：胸腔液体水平(TFC)代表病人胸部总的液体量，包括细胞内的液体,肺泡内的液体，胸膜腔的液体和其他组织间隙的液体，也可以代表全身组织的液体。临床意义:高TFC意味着高的组织内液体，或组织间隙内水肿，而低TFC意味着低组织液体胸腔液体水平TFCSVV每搏输出变异概念：「每搏输出变异」是一种由胸腔内压力变化而出现的自然现象。利用此现象来判斷血管内有效液体容量，与传统指示参数(MAP,CVP,PAOP)相比，SVV表现出非常高的敏感性来判断病人对输液反应的能力容量SVV每搏输出变异临床意義:a)是血管内有效液体容量的指标，高SVV意味着低血管内液内有效体量和低前负荷b)心率失常或使用血管扩张剂有可能影响SVV的准确性c)每搏输出变异在自主呼吸病人中的正常范围是5-10%.容量SVV计算(SVmax–Svmin)/Svmeanx100=SVV容量校正的射血时间FTc概念：因为心臟的收缩强度是根据它的收缩力（心肌收缩力）和前负荷(静脉回收血液)。心臟射出每搏输出量血液的时间，就称为校正的射血时间。临床意義:低左室舒张末期容积(低前负荷)导致低的每博输出量SV和低FTC，相反，高左室舒张末期容积导致高的每搏輸出量和长射血时间。校正的射血时间FTC给容量负荷一個指示，因为较低的FTC常出现低血容量血症中。容量氧气输氧量(DO2)概念：DO2是指单位时间(每分钟)血液通过心脏向外周组织提供的氧气量，维持生命的需求-----血液动力学皆是将足够的氧气输送到全身提供組織的需求重要的临床应用•液体管理•心衰竭&充血性心脏病(药物滴定)•休克(鉴别诊断)&败血性休克•高血压(理想用药)BodyWater身体水分BodyWater=60%ofpatientsbodyweightIntercellular40%Intravascular4:5%Interstitial15:16%液体管理许多危急状况需要适当的液体管理:•新生儿,小儿科,败血症,伤烫伤,休克•脱水,肺炎,胰脏炎,…等等如何知道哪些患者需要液体?•生理检查,实验室资料,中心静脉压…等等应该要给多少?何时该停?对儿科急重症患者进行液体管理•我们对儿科血管内和组织中的液体状况并不十分清楚，在这状态下过度补液或脱水对新生儿都是有害的，在ICON的帮助下,我们可以进行卓越的液体管理•SVV(每搏输出变异)和TFC(胸腔液体水平)，可以帮我们了解每个心搏血管内液体状态和周边组织液体状态成人急重症液体优化和药物治疗•急重症的挑战之一是，在入院的几小时内完成充分的液体复苏和心脏肌力药物治疗。•在ICON®无创血流动力学监测仪的帮助下，医生可以快速了解必要的血流动力学参数，对急重症患者进行合适的液体管理和正确给予心脏肌力药物。低血容量休克•液体管理•心衰竭&充血性心脏病(药物滴定)•休克(鉴别诊断)&败血性休克•高血压(理想用药)重要的临床应用HF心衰定义心脏无法提供足够的心输出量CO满足身体需求血流动力学的角色HF病人一般具有低CO&高液体水平，大部分的病人具有高的外周血管阻力(SVR)挑战很难知道或评估以上的参数，同时，药物种类和剂量的选择也非常困难EC的角色为医生提供上述参数，帮助医师更好的治疗病人心输出量ContractilityTrendsinSTRandACICardiacOutput(CO)HeartRate(HR)StrokeVolume(SV)PreloadTrendsinThoracicFluidContent(TFC)AfterloadSystemicVascularResistance(SVR)+or+vascularvolume+or+chronotrope+or-vasculartone+or-inotrope充血性心衰治疗•心衰治疗的关键依赖明确病因•治疗目标是明确潜在病因，缓解症状，和预防病情恶化•经由：去除身體的过多液体,增加有效血容量，增加心肌收缩功能,增加到身体组织的氧吞吐量•只能经由血流动力学测量才能对这些心衰病人明确其病因TitrationofanACEInhibitorVisitSigns/SymptomsCISVRITFC#1SOB,Inabilitytosleep|HR81|BP112/882.3313632.5HF案例1ICON解释：高SVRI指示血管收缩治疗决策:增加Enalapril病人:54歲，男性.病史:心衰竭，CABG手術史.目前ACEinhibitor(Enalapril10mgbid),inotrope(Digoxin治疗:0.125mgqd),diuretic(Furosemide20mgqd).PresentedbyClydeW.YancyMD,FACC,CMESymposium:NoninvasiveHemodynamicMonitoringinHeartFailure:UtilizationofNIHD,September2002.VisitSigns/SymptomsCISVRITFC#1SOB,InabilitytosleepHR81BP112/882.3313632.5#2(1Week)SOBresolvedHR97BP98/723.5127730.3HF案例1–续.解释:•增加Enalapril用量，降低SVRI，增加CI.血流动力学改善为症状改善提供了客观的证据.治疗决策:•2周后再次评估，考虑加用beta-blocker(MetoprololorCarvedilol).最重要的临床应用•液体管理•心衰竭&充血性心脏病(药物滴定)•休克(鉴别诊断)&败血性休克•高血压(理想用药)休克病人：治療•休克可由多种原因引起：血管系统内液体損失(出血)或心衰竭或血管扩张(血管过度扩张)•我们需要鉴别诊断心因性和非心因性休克•如果是由于液体丧失（低血容量性）或者由于血管扩张（过敏性）引起的休克可诊断为非心源性休克鉴别心因性休克低血容量休克鑒別診斷:休克•通过血流動力学监测可以对休克进行鉴別诊断TypeofShockStrokeVolume(SV)IndexofContractility(ICON)HeartRate(HR)CardiacOutput(CO)SystolicTimeRatio(STR)ThoracicFluidIndex(TFC)SystemicVascularResistance(SVR)心源性LOWLOWHIGHLOWHIGHNormal/LowNormal/High低血容量性LOWNormalHIGHNormal/LowNormal/LowLOWHIGH败血性NormalNormalHIGHHIGHNormalNormalLOW过敏性Normal/HighNormalHIGHNormal/HighNormalNormal/LowVERYLOW低血压:脱水还是早期败血症?•敗血症案例SummersR,etal.EJEM.1999;6:1-7.临床表现:82岁,男性，低血压伴痴呆,倦怠病史:糖尿病,外周血管病症状:BP94/62,HR117,RR22/min,Temp.98.8oF,实验室检查无异常初步诊断:低血压，脱水？早期败血症？病例:成人败血症最重要的临床应用•液体管理•心衰&充血性心脏病(药物滴定)•休克(鉴别诊断)&敗血性休克•高血压(理想用药)高血压的病理問題只有31%的高血壓病人控制了血壓血流動力學的角色•升高的血壓(升高的MAP)與亢進的心臟或者升高的外周血管阻力或者增加的體內液體相關•抗高血壓藥物通過降低CO，SVR或TFC來降低血壓“梅奥诊所”的高血压研究Mayo診所難治型高血壓研究•104位病人–難治型高血壓•隨機分成兩組1)常規評估和治療2)無創血流動力學指導治療治療結果•相比高血壓醫生的常規治療，使用無創血流動力學資料達到目標血壓，其有效性提高70%Taler,S.J.,etal.,“ResistantHypertension…”Hypertension,2002;39:982-988案例分析：高血压-用何种降压药？