劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表劳动能力鉴定申请表工伤职工姓名：工认定工伤决定书编号：一寸近期免冠彩色伤证件类型(请在□内打√，单项选择) 居民身份证□ 其他□ 照片职工身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 信息联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）栏联系地址：邮编：□□□□□□ ...

劳动能力鉴定申请表工伤职工姓名：工认定工伤决定书编号：一寸近期免冠彩色伤证件类型(请在□内打√，单项选择) 居民身份证□ 其他□ 照片职工身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 信息联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）栏联系地址：邮编：□□□□□□ 职工是否参加工伤保险（请在□内打 √，单项选择)： □是 □否用人单位全称：用人用人单位联系人法定代表人单位信联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）息栏联系地址：邮编：□□□□□□ 申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：□初次鉴定 □复查鉴定 □其他申申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度报事 □延长停工留薪期确认 □配置辅助器具确认，申请配置项目项信 □旧伤复发确认 □其他：息申请主体(请在□内打√，单项选择)：栏 □1、用人单位 □2、工伤职工或者其近亲属 □3、社会保险经办机构鉴定科目（请在□内打 √选择) □1骨科、烧伤科 □2神经科、精神科 □3职业病科 □4眼科□5耳鼻喉科□6其他 --WORD格式--可编辑----本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。申请人签名（盖章）：本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。申请单位签字（盖章）：年月日年月日

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