2023年医院18项核心制度

十八项医疗核心制度首诊负责制度…………………………………………………………1三级查房制度…………………………………………………………3疑难病例讨论制度……………………………………………………6会诊制度………………………………………………………………7急危重患者抢救制度………………………………………………11手术分级治理制度……………………………………………………13术前讨论制度…………………………………………………………17查对制度………………………………………………………………18死亡病例讨论制度……………………………………………………21值班与交接班制度……………………………………………………22分级护理制度…………………………………………………………24临床用血审核制度……………………………………………………27临床“危急值”报告制度……………………………………………29抗菌药物分级治理制度………………………………………………34手术平安核查制度……………………………………………………36信息平安治理制度……………………………………………………39病历治理制度……………………………………………………见病历书写 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 与治理规定及病例（案）医疗评定标准（2010版）新技术和新工程准入制度………………………………………见专著首诊负责制度首诊负责制度是表达医院医务人员对患者高度负责，防止因推诿患者而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。一、第一次接诊的医师为首诊医师或其所在科室为首诊科室。凡来院就诊的患者，尤其是急、危、重患者，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗与抢救均负有责任。二、首诊医师必须详细询征询病史，体魄检查，必要的辅助检查和处理，认真进展门、急诊病历记录。经检查后，如认为属本科疾病，首诊医师应负责患者诊治。如诊治有困难时，应及时请上级医师会诊。假设经检诊后不属本科疾病，应请其他专科会诊，会诊专科同意转科后，首诊医师才能将患者转科。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。禁止首诊医师不经会诊擅自将患者推诿到他科，否则，造成的医疗事故或纠纷，由首诊医师承担全部责任。三、涉及两科以上的多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进展认真负责的诊疗，并依照病情需要请相关专科会诊。四、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿、拒收、拒治。五、急、危、重症患者需抢救时，首诊医师应采取有效的抢救措施。如需多科医师配合抢救治疗时，应边抢救边邀请其他专科医师。其他专科医师到场后，仍以首诊医师为首负责抢救和协调。六、经接诊或抢救后，需要住院的患者，首诊医师开具住院证以后，病房不得回绝收治。属急诊科的抢救患者住院，急诊科应派专人护送患者到住院科室完成交接。七、首诊医师下班时，应将患者移交接班医师。且首诊医师应面对面交班，对住院或留观患者应床旁交班，做好记录后方能离开。八、因技术力量、设备条件有限，本院不能诊治必须转院的患者，首诊医师在征得医务科(总值班或主管副院长)同意后方可执行，并提早与相关医院联络；如可能患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，假设患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。三级医师查房制度为了确保患者得到连接性医疗效劳，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，特制定三级医师查房制度。一、查房频次及时限主任、副主任医师查房每周1-2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的初次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。（二）主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加。住院医师负责记录和落实诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 。对危重患者应随时查房，但至少每日不少于两次。（三）住院医师查房对所管的患者每日至少查房一次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次，危重患者、新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发觉病情变化及时处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况，参加科室值班。二、查房根本标准（一）查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以操纵，防止顾此失彼。（二）下级医师应做好相应预备工作，如病历、影像学材料、化验检查报告、所需检查器材等。（三）查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。（四）查房时应穿着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不同意说不适宜的语言，以免造成不良妨碍及后果。（五）查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧:主治医师站立于主任医师右侧:住院医师站立于患者左侧，与科主任医师相对；其余相关人员站于四周，但应与主要查房人员保持一定间隔，以确保充分的检查空间。（六）带教学生应在上级医师指导下进展各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进展。三、查房内容要求（一）主任、副主任医师查房1.应及时处理疑难病例的诊断和治疗，并能表达出当前国内外最新医疗水平的进展。2.审查新入院、疑难或危重患者的诊断、治疗计划。审查严重手术的手术条件、特别检查及术前预备情况。3.进展必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点协助主治医师处理在诊疗工作中未能处理的征询 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。4.抽查医嘱执行情况及病历书写质量。5.听取医师医疗工作及治理方面的意见，提出处理征询题的方法或建议。（二）主治医师查房1.对主管的患者进展系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，理解病情变化及疗效断定。2.对危重患者应随时进展巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和实在可行的处理措施，必要时进展晚查房。3.对新入院患者必须进展新患者讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进展重点检查与讨论，查明缘故。4.疑难危急病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。5.对常见病、多发病和其他典型病例进展每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高低级医师的业务水平。6.检查病历、各项医疗记录、诊疗进度、医嘱执行情况、治疗效果等发觉征询题，纠正错误。7.检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，防止和杜绝医疗过失事故的发生，签发会诊单、特别检查申请单、特别药品处方，检查病历首页并签字。8.处理患者的出院、转科、转院等征询题。9.留意倾听医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食、医院治理等各方面的意见，协助护士长搞好病房治理。（三）住院医师查房1.要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及术后患者，同时有计划地巡视一般患者。2.审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况，修正医嘱及开特别检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。3.向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效断定及医疗操作要点，分析检查结果的临床意义。负责修正实习医师书写的病历，协助实习医师做好新入院患者的体魄检查及病历书写工作。4.做好上级医师查房的各项预备工作，介绍病情或报告病例。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告，负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。疑难病例讨论制度一、各病区对确诊困难或疗效不佳的患者，应在主任或副主任医师指导下尽快完善各项检查，进展病例讨论并尽早明确诊断提出治疗方案。凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严峻等情况均应组织会诊讨论。二、疑难病例讨论原则上每周1次，各治疗组疑难病例必须提交全科讨论，以最终确诊，明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历中应详细记录。讨论前经治医师应预备好相关材料，必要时检索文献。主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见等。三、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务科，以组织全院相关科室结合会诊，或请院外专家会诊。四、节假日或非正常上班时间的急诊疑难患者可由二线班主持进展疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任或医务科汇报，以明确诊治方案，防止延误病情。会诊制度凡遇疑难危重病例、涉及多学科的跨科疾病在诊断、抢救、治疗过程中，或开展高新技术、高难度手术过程中，入院3天不能确诊的及其他特别情况等需要他科医师或上级医师指导或协助时，应及时申请会诊。应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，在会诊记录单上应有详细记录。详细规定及要求如下:一、申请会诊的科室应严格掌握会诊指征，申请科室应在会诊医师到达前做好充分预备〈如病历，病情简介、各种检查、化验报告单，X光片，CT片，MRI片等以及会诊中可能需要的特别器械如骨穿包、气管切开包、胸腔闭式引流瓶等)，科室或个人不得以任何理由或借口回绝按正常途径邀请的各种会诊要求。二、会诊医师应由主任医师、副主任医师、主治医师或具有独立工作才能的高年资医师(如总住院医师)担任，日常科间会诊、急会诊由具有会诊资质的总住院医师完成。进修、轮转、实习医师及其他不具有资质的医师不得单独承担会诊任务。会诊医师如遇本人无法处理的疑难征询题，应主动请本科室上级医师协同处理，确保诊疗质量。应邀科室尽量做到职称职位同级对等邀请并陪同的原则。三、会诊品种与程序（一）院内一般会诊1.科内会诊：入院3天不能确诊或疑难危重患者，由该治疗组上级(主治或以上)医师提出，主任组织科室有关医务人员进展科内讨论。2.科间会诊：患者病情超出本科室专业范围，需要其他专科协助诊疗者，应申请科间会诊。经管住院医师填写会诊申请单，提出会诊要求和目的，经本科室主治或主治以上医师审批同意后，通知应邀科室。一般会诊应邀科室会诊医师必须在24小时内前往会诊，申请科室应对等接待会诊医师，以便共同讨论。会诊医师应将会诊意见记录在会诊申请单上，并在《科间会诊登记本》上进展登记。3.全院大会诊：科内会诊及科间会诊不能处理征询题时，主治医师应及时向主任请示病例讨论或院内大会诊。决定进展院内大会诊时，主治医师填写全院大会诊申请单，由主任或主持人决定应邀科室(医师)和会诊时间并在会诊单上签名，提早半个工作日送医务科:经医务科审批同意，确定参加人员和时间，通知相关科室人员参加。全院大会诊一般由申请科室主任或病室负责医师主持，必要时医务部参加。申请会诊科室预备好书面患者病情介绍、材料，发给每位会诊的医师，以提高会诊效率。全院大会诊原则上要求主任或副主任医师主持。4.门诊疑难病例会诊：凡在我院门诊连续诊治2次以上，病因不明、疗效不佳或诊治涉及多个专科(3个以上)，外院转诊等疑难病例，接诊医师应向门诊部申请会诊，并在门诊病历上写明本科情况和处理意见，提出邀请会诊的科室。由门诊部召集相关专家，在门诊部疑难病例会诊室进展会诊，由申请会诊医师书写会诊意见。（二）院内急会诊1.急诊科间会诊：在治疗或抢救急、危、重症患者时，遇必须立即经会诊处理的紧急、疑难征询题等情况时申请。受邀科室会诊医师应在接到通知后10分钟内到达会诊现场，不得拖延。如会诊医师遇到无法处理或因抢救、手术等无法及时到达时，应及时报告本科室上级医师或二线班医师参加会诊。会诊后完成《科间会诊登记本》记录。2.急诊全院大会诊：遇病情突变、手术中突发紧急情况、危重患者抢救、成批伤病员、特别或严重灾祸事故及突发公共卫惹事件等情况，需多科室急会诊共同诊治时可申请。通常情况下，全院大会诊申请单须提早半个工作日送医务科，紧急情况下，由申请科室负责人（或主任、副主任医师）以方式报告医务科或院总值班(非上班时间)，同时填写好全院大会诊申请单送医务科或院总值班，必要时向分管副院长报告。由医务科或总值班通知相关科室。会诊医师接到通知后应迅速前往会诊。（三）院外会诊任何医师未经医务科批准，不得擅自外出会诊、手术；不得以各种理由私自邀请院外专家来院会诊、手术。1.请院外会诊：经院内会诊后确实无法处理的疑难、危重或特别病例及必须院外专家会诊的病例可申请外院会诊。需向患者及家属说明会诊的目的、费用，征得其同意并签字（在病程记录中注明）。经管医师填写《会诊申请单》，经科主任签字后交医务科审核批准，并由医务科联络有关单位，商定会诊专家和时间后通知申请科室。如遇急会诊，申请科室可先与医务科(或总值班)联络，事后再补办会诊手续。会诊时相关科主任或教授陪同外院专家医务科酌情派人参加或主持，必要时请医务科或分管副院长参加。任何人不得私自请外院专家来院会诊、手术。2.外出会诊：外院邀请我院医师会诊时，必须由邀请医院医务部门与我院医务科联络，经医务科领导审批同意后，安排副主任或以上职称医师前往，或进展书面会诊、远程会诊。任何人不得私自外出会诊（私自外出者，发生的医疗纠纷或交通事故等其它意外情况，由外出应诊医师本人承担全部责任）。四、会诊时限一般科间会诊一般应在24小时内完成:急会诊要求会诊医师接到通知后10分钟内赶到会诊现场;医务科组织的全院大会诊或多科室会诊以医务科安排时间为准。五、会诊记录书写规定（一）会诊申请单应写明患者病情和诊疗情况（简要病史、体征、有关实验室等辅助检查、拟诊疾病）、申请会诊的理由和目的、申请医师栏必须有主治或主治以上医师签名；全院大会诊申请单还需写明：会诊时间、地点、主持人签名、科主任（或病区负责人）签名等。（二）会诊意见记录1.科间会诊由会诊医师负责书写，科内会诊、全院大会诊由参加会诊医师分别阐述会诊意见，经管医师按照病历书写的要求及时书写好会诊记录，主持人审核签字，当天病志表达会诊总结意见。2.会诊意见记录应包含会诊医师所在的医疗机构名称(外院)和科别、会诊医师级别、会诊时间、会诊意见及会诊医师签字。3.会诊医师不能决定的征询题应请示本科室上级医师或带回科室讨论。附：院内会诊流程图危重、疑难患者需要其他专科协助3天内未确诊科内会诊科间会诊全院大会诊科主任/教研室同意一般会诊急会诊医务科审核10分钟到达会诊现场24小时内完成会诊一般会诊急会诊参与会诊，或参与抢救，填写会诊意见，或转科急危重患者抢救制度一、急危重患者的抢救工作由主治或以上职称的医师负责组织，必须报告科主任，并按医院的制度及时报告医务科。严重抢救或突发事件、成批伤病员由科主任负责组织，医务科负责统一指挥调度，必要时由主管副院长牵头，成立协调救治小组，任何科室或个人都必须服从安排，分工协作。二、医院职能部门及各临床、医技科室，应高度注重急危重患者抢救工作，满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以回绝或拖延。各科室必须保证抢救药品、设备及必备物质的应急储藏，并定期检查，处于完好状态且有检查记录。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员治理、定期消毒灭菌、定期检查维修。三、抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进展工作。在抢救过程中，严格执行查对制度、口头医嘱执行制度与流程。四、对危重患者应重点完善谈话告知制度，除对患者家属出具病危通知单、填写危重患者上报表外，还要详细客观地向家属（必要时连同单位负责人）告知病情及可能的转归。对患者家属回绝施行抢救措施应予以劝说，交代其后果并表达在谈话记录中。五、急危重患者需要进展相关检查时，有关医技科室应按规定予以优先安排、出具检查结果，及时送达或报告科室，并记录送检时间和结果送达时间。六、需要多科协同抢救的患者应及时申请并认真组织会诊。对急危重患者需严格执行首诊负责制，严禁推诿患者、延缓抢救。应予转科抢救的患者接收科室不得以任何理由拒收。会诊意见分歧较大或需要多科协同抢救时应报告医务科或主管副院长进展协调。七、急危重患者需要手术的应优先安排。主管科室应尽快完善相关的术前预备工作以保障手术平安。八、抢救完毕，有关医护人员应及时补记医嘱及抢救记录（6小时内）、抢救小结，在病程记录中详细记载，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，记录抢救时间应当详细到分钟。九、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗治理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律。十、如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追查责任。手术分级治理制度为了确保手术的平安和质量，加强我院各级医师的手术分级治理，按照相关法律法规和《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限标准》的要求，建立我院手术分级治理制度。一、手术分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依照其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、手术医师分级依照其卫生技术资历、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法获得执业医师资历。(一)住院医师1.低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2.高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上者，或获得硕士学位、获得执业医师资历、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。(二)主治医师1.低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2.高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。(三)副主任医师1.低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2.高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。(四)主任医师受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在纯熟掌握一级手术的根底上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或依照实际情况可主持新技术、新工程手术及科研工程手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新工程手术或经主管部门批准的高风险科研工程手术。(八)资历准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资历者。(九)任何级别医师所作的外科手术类别，均不可超出所受聘医院的外科手术执业范围。(十)外籍医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。(一)常规手术1.四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单。2.三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师签发手术通知单。3.二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。4.一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。(二)高度风险手术高度风险手术是指存在高度风险的任何级别(一级、二级、三级、四级)的手术和介入、麻醉。包含：70岁以上高龄患者的手术，严重手术(四级手术、显微手术，新开展手术、科研手术等，详见附表严重手术目录。)、特种手术(毁容或致残手术和器官摘除手术)，已经或预期可能引起医患或司法纠纷的、在本院发生的因手术后并发症需再次手术的情况以及我院开展的第二类医疗技术和第三类医疗技术等工程。高度风险手术须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科审批或提交主管副院长审批，新开展手术、科研手术还需履行其它审批手续。获准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。(三)紧急手术紧急手术原则上应由具备施行该项手术资历的医师主持手术，在紧急抢救生命的情况下，如需施行的手术超出本人的手术权限，而上级医师临时不能到场主持手术期间，手术医师应立即口头请示。任何级别的值班医师在不违犯上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按详细情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。(四)其他特别手术1.被手术者系执外国或港、澳、台护照的人员；2.被手术者系特别保荐对象、著名专家学者、知名人士及各党派负责人；3.已经或预期可能引致医患或司法纠纷的；4.在本院发生的因手术后并发症需再次手术的；5.外院医师会诊主持的手术；6.其它未考虑到的情况。上述特别手术或手术的特别情况按高度风险手术治理和审批，上述1、2种情况还要上报卫生厅或外事部门（或其他相关部门）。五、行政治理1.各科室和各级医师必须严格执行本制度。2.在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超手术权限的手术时，在不妨碍患者平安的前提下，应请示上级医师，如有必要应报科主任及医务科，术毕一周内补办相关手续。3.对违背本标准超权限手术的责任人，一经查实，将追查责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，依法追查相应的责任。明确各级医师手术权限，是标准医疗行为，保障医疗平安，维护患者权益的有力措施，各临床科室及各级医师必须严格遵照执行。术前讨论制度一、术前讨论由主任或副主任医师主持，对拟进展的危重、严重、疑难、致残、新开展手术、重要器官摘除、二级以上手术(含二级)及70岁以上患者手术等均需进展讨论。二、主持人依照手术分级和患者的病情进展评估，确定为科内术前讨论依然院内术前讨论。科内术前讨论（科内会诊）参加人员应包括科内所有医师、护士长和专科护士，特别病例请麻醉科和/或其他相关学科医师参加。院内术前讨论（全院大会诊）由科主任（或主持人)召集相关学科副主任医师以上医师进展术前会诊，确定手术方案。三、术前讨论前，执行“患者手术风险评估制度”，结合病史、体魄检查、影像与实验室材料对患者进展综合评估，填写“术前小结、审批表（严重手术审批报告及特种手术审批报告）及手术风险评估表”，由术者签字。科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成（急症手术除外）；院内术前讨论一般应于术前1-2天进展。四、术前讨论时，主管医师应预备好必要的检查材料，有重点地介绍病情，并提出本人或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索相关材料。在上级医师主持下对患者的临床诊断、病情评估、术前预备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防备措施、术后并发症及处理要点、是否需要分次完成手术及其他考前须知等逐一进展研究讨论。五、各级医师可充分发言，提出本人的意见和见解，主持人最后指导制定、完善治疗计划(方案)。各级医师必须恪守、落实讨论制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于记录本及病历中。如术中须改变手术方式或扩大手术范围，必须请示上级医师，并告知患者及家属，签字同意后方可进展。六、术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者本人或家属，及时解答患者的征询，并由患者及家属签署相关的知情同意书（详见“益阳市中心医院患者告知、谈话、签字知情同意制度”）。查对制度一、临床科室（一）开医嘱、处方或进展治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（二）执行医嘱时要进展“三查十对”。三查是:摆药时查:服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（四）给药前，留意询征询有无过敏史；一切药物预备后要有第2人核对，精确无误后方可使用，使用毒、麻、精神药品时要通过反复核对；静脉给药留意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要留意配伍禁忌。（五）输血前要通过两人查对（查对采血日期，血液有无凝血、溶血现象，血袋有无泄露，输血量，供血者与受血者的姓名与血型，穿插配合结果等），并在医嘱本、医嘱单、输血单签全名，输血过程中留意观察反响，血液输完后保存血袋24小时备查，确认无征询题后方可处理。二、手术室（一）接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、备皮情况，手术名称、手术部位标记、术前用药。（二）手术前，必须查对科别、床号、姓名、住院号、诊断、手术部位、麻醉方法及手术方式。（三）预备器械时，查对品名、数量、质量、灭菌效果。（四）手术上台前由洗手护士、巡回护士共同清点所有器械敷料数量，并逐项登记，无误后签名。术中加用的器械敷料要及时登记。在关闭体腔或深部伤口前，以同样的方式清点物品，确认对数无误后签名。（五）手术取下的标本，由洗手护士与主刀医师核对后交巡回护士固定，核对登记，由手术室护工携病理检验单一并送病理科，病理科与手术室护工交接清晰后双方签名。（六）手术后由手术室护士向病房护士详细交代患者情况，（生命体征、术中情况、伤口情况、各种导管情况、输液情况、各项用物等）病室护士必须逐项查对，交接本上双方签名。三、中心药房（一）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及考前须知。四、输血科（一）血型鉴定和穿插配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、穿插配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（二）搜集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。（三）检验时，查对试剂、工程、化验单与标本是否相符。（四）检验后，查对目的、结果。（五）发报告时，查对科别、病房。六、病理科搜集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。（二）制片时，查对编号、标本品种、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本品种、临床诊断、病理诊断。（四）发报告时，查对科别、病房。七、放射科（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）发报告时，查对科别、病房。八、康复理疗科及中医针灸科（一）进展各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、品种、剂量、时间、皮肤。（二）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（三）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量；取针时，检查针数和有无断针。九、消毒供给中心（一）预备器械时，查对品名、数量、质量、清洁度、打包者、质检者签名或代号。（二）发器械包时，查对包名、灭菌日期、消毒灭菌效果指示标记是否到达要求。（三）回收器械包时，查对品名、数量、质量、是否初步处理。（四）质控员与消毒灭菌员共同测试与检查高压灭菌器效能，化学指示卡是否符合要求，并有记录备查。十、特别检查室（心电图、脑电图、超声波、根底代谢等）（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应依照上述规定及要求，制定本科室详细查对工作制度。死亡病例讨论制度一、死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开，特别病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进展，但不迟于二周。由科主任主持，医护人员和其他相关人员参加，必要时请医务科派人参加。由主管医师汇报病情、诊治及抢救通过、死亡缘故初步分析及死亡初步诊断等。死亡病例讨论内容包括诊断、治疗通过、死亡缘故、死亡诊断以及经历教训。二、死亡病例讨论设专门记录本记录，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将构成一致的结论性意见摘要记入病历中。三、对典型或特别罕见的病例，由科主任组织全科医师及实习生、进修生进展讨论，以提高医疗水平。四、各级医师发言要重点突出，应涉及病因分析、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经历和方法。各级医师的发言内容记入《死亡病例讨论记录本》。结论性意见应包括：1.对死亡缘故的认定。2.应该汲取的经历教训。3.诊断是否正确。4.治疗护理是否恰当及时。5.今后的努力方向。医生值班与交接班制度值班制度一、全院各临床、医技科室（临床药学、放射、超声、临床检验及输血科等）均实行24小时值班制，确保各科均能为患者提供24小时连接不连续的医疗效劳。后勤保障部门也应24小时值班（编入全院医疗工作排班表），能够随时提供临床所需医疗设备和后勤保障支持。二、独立值班医师必须具有执业医师资历证、医师执业证及并获我院医师处方权。不具备相应资质的进修医师、研究生值班时应在本院医师指导下进展医疗工作。三、病区值班需有一线值班、和二线班。一线值班人员为获得医师资历的住院医师，二线班人员为副主任医师或主任医师。四、医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。接班时，应巡视病房，理解危重病员情况，并做好床前交接。五、各病区医师在下班前应将危重病员病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。六、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时病情变化的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中如遇到困难或疑征询时应及时请示二线班医师指导处理。遇有需要主管医师协同处理的特别征询题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导处理的征询题时，应及时报告医院总值班或医务科。七、值班医师对急诊入院病员及时检查，书写病历，给予必要的医疗处置。八、一线值班医师不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联络方法。二线班医师接到恳求时应立即前往。九、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，有急会诊、急诊手术时，应由二线班进展及时处理。十、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区全体医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的征询题。交接班制度一、各病室、急诊留观室、急诊病房均实行早班集体交接班。每晨召开病室医护人员晨会，由值班医师、夜班护士分别报告晚夜班情况，护士长报告病房工作重点护理要点和考前须知，经管医师提出新患者及重点患者之诊疗、手术。交接班时必须衣帽整齐、留意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。二、交班详细要求（一）医师交班时，应写好必要的记录，危重患者应在床头交接班。护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后患者情况和考前须知。护士交班本上还应详细记载患者流淌情况。（二）交班前应全部完本钱班工作，并尽可能为下一班做好预备，如因特别情况未能完成，须说明缘故，交接班后接着完成。（三）交接班时要求认真、细心、交接班后发生的征询题，概由接班者负责，不得推诿，交班时应共同巡视患者，进展床头交班。（四）护士交班时还应按规定工程及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及患者特别检查、搜集标本等。（五）白班护士交班前应预备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。（六）其他医、护、技部门的交接班按各部门制订的 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执行。分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员依照患者病情和生活自理才能，确定并施行不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标记。一、确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体情况和生活自理才能为依照，并依照患者的情况变化进展动态调整。二、临床护士依照患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供根底护理效劳和护理专业技术效劳。三、护士施行的护理工作，包括：（一）亲密观察患者的生命体征和病情变化。（二）正确施行治疗、用药和护理措施，并观察、理解患者的反响。（三）依照患者病情和生活自理才能提供照顾和协助。（四）提供康复和健康指导。四、分级护理原则（一）特级护理1.具备以下情况的患者，能够确定为特级护理：（1）病情危重，随时发生病情变化需要进展抢救的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严峻外伤和大面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，需要紧密监护病情的患者；（6）施行连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要紧密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要紧密监护生命体征的患者。2.护理包括以下要点：（1）紧密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；（2）依照医嘱，正确施行治疗、用药；（3）精确测量24小时出入量；（4）正确施行口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，施行平安措施；（5）保持患者的温馨和功能体位；（6）施行床旁交接班。（二）一级护理1.具备以下情况的患者，能够确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2.护理包括以下要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）依照患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；（3）依照医嘱，正确施行治疗、用药；（4）正确施行口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，施行平安措施；（5）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。（三）二级护理1.具备以下情况的患者，能够确定为二级护理：（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者；（3）行动不便的老年患者。2.护理包括以下要点：（1）每2～3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）依照患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；（3）依照医嘱，正确施行治疗、用药；（4）依照患者身体情况，施行护理措施和平安措施；（5）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。（四）三级护理1.具备以下情况的患者，能够确定为三级护理：（1）生活完全自理，病情稳定的患者；（2）生活完全自理，处于康复期的患者。2.护理包括以下要点：（1）每3～4小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）依照患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；（3）依照医嘱，正确施行治疗、用药；（4）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。临床用血审核制度为保证医疗临床用血需要和平安，保障用血者身体健康，科学、标准、合理用血，临床医师和输血医技人员应严格掌握输血习惯症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。依照《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血治理方法》和《临床输血技术标准》制定本制度。一、患者输血前必须作如下检验：ABO和RH（D)血型、HGB、HCT、PLT、ALT、HbsAg、Anti-HCV、Anti-HIVl/2、梅毒。再次入院输血必须重新做上述检查。检验结果必须填入《输血治疗同意书》、《临床输血申请单》。二、输血申请由经治医师认真填写《临床输血申请单》，包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号及血型等各项内容，尤其要写清申请用血的理由、申请用血品种、血量及输血史、妊娠史等内容，由主治以上职称医师核准签字后连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。三、决定输血治疗前，临床医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反响、经血传播疾病的可能性和输血方式的选择，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能获得患者或者其近亲属意见的，经医务科负责人或主管副院长批准后，能够立即施行输血治疗，并记入病历。四、积极开展自体输血技术、围手术期血液保护等输血技术，提高合理用血水平。医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作，积极发动符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治疗效果和平安性。五、积极开展亲友互助献血，临床医师发动、指导患者家属，在输血科填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点(室)无偿献血，由血站进展血液的初、复检，并负责调配合格血液。六、输血科对临床医师提交的输血申请表进展审核，确认申请的血液成份是否合适病情需要，血液剂量是否得当，并考虑患者的经济情况，如不符合要求或不恰当，输血科应向临床医师提出修正，并登记备案。七、临床输血一次用血、备血量超过1600毫升时要填写《大量用血审批表》履行报批手续，需输血科医师会诊后，用血科室主任签名和输血科主任同意，急诊用血后两天内应补办手续。临床输血治理委员会指定输血科依照贮血量归口治理大量用血审批。八、所有预定血必须填写完好的《临床输血申请单》，明确用血时间，非抢救患者提早1天送输血科；取消预定应及时向输血科说明情况。血小板、洗涤红细胞、RH阴性血等特别血液制品严格执行“专血专人专用”原则，未及时取消预定造成血液报废，由当事人填写《血液制品损耗记录单》交医务部和财务科按有关规定处理。九、临床科室必须派医护人员或专人送标本，家属及其别人员不得送标本。输血科接收标本后，核查标本与输血申请单，假设有疑征询立即通知临床科室，临床科室应及时派医务人员到输血科改正或确认。十、医护人员到输血科取血时，取血者与发血者必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，精确无误后，双方共同签字。血液一经发出，应尽快输用，不得自行贮血，假设无法确保血液平安并提供相关证据的，不得退回输血科。十一、输血时，由2名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号或门急诊号、床号、血型等，确认与《穿插配血报告单》相符，再次核对血液信息后，用符合标准的输血器进展输血。严格恪守输血原则，并紧密观察病情变化，操纵输血不良反响、输血感染等。十二、输血完毕后，医护人员将输血记录单(穿插配血报告单)贴在病历中，并将血袋2—6℃保存用血科室至少保存一天。对有输血反响的应逐项填写患者输血反响报答单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科。十三、加强输血质量监测、考核和信息反响。临床科室与输血科必须积极配合，作好从输血申请到完成输血全过程及操纵输血反响和输血感染各个工作环节（依照《医院感染监测报告制度》）的质量监测和信息反响。医务科依照质量记录进展考核。临床“危急值”报告制度为加强对临床“危急值”的治理，确保将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗平安，杜绝病人意外发生，特制定本制度。一、“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，说明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者平安甚至生命，这种可能危及患者平安或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值。二、各医技科室（医学影像科、B超、心电图、内窥镜等）全体工作人员应纯熟掌握各种危急值工程的“危急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值”，在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《危急值结果登记本》中详细做好相关记录。三、临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗平安。四、详细操作程序：（一）当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在《检查危急值结果登记本》上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查工程、检查结果、复查结果、临床联络人、联络、联络时间、报告人、备注等工程，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。（二）临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。（三）临床医师和护士在接到“危急值”报告后，假如认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有征询题，应重新留取标本送检进展复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵照“谁报告（接收），谁记录”的原则。五、“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。六、“危急值”报告科室包括：检验科、放射科、CT室、超声科、心电图室等医技科室。七、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进展培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。八、“危急值”报告作为科室治理 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的一项重要考核内容。医务科对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪理解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告的持续改良措施。附件1住院患者临床“危急值”报告工作流程图危急值报告登记及结果处理临床科室结果报告发觉危急值、确认结果并登记医技科室附件2急诊患者临床“危急值”报告工作流程图危急值报告登记及结果处理急诊科结果报告发觉危急值、确认结果并登记医技科室附件3门诊患者临床“危急值”报告工作流程图结果报告发觉危急值、确认结果并登记医技科室班内时间班外时间各门诊导诊台医院总值班通知就诊医师（或所在科室值班医师）危急值结果处理抗菌药物分级治理制度一、依照原卫生部《抗菌药物临床应用治理方法》规定，抗菌药物的临床应用必须遵照抗菌药物分级原则，实行分级治理。依照平安性、疗效、细菌耐药性、价格等要素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特别使用级。详细划分标准如下：（一）非限制使用级抗菌药物：是指经长期临床应用证明平安、有效，对细菌耐药性妨碍较小，价格相对较低的抗菌药物。（二）限制使用级抗菌药物：是指经长期临床应用证明平安、有效，对细菌耐药性妨碍较大，或者价格相对较高的抗菌药物。（三）特别使用级抗菌药物：是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严峻不良反响，不宜随意使用的抗菌药物。2.需要严格操纵使用，防止细菌过快产生耐药的抗菌药物。3.疗效、平安性方面的临床材料较少的抗菌药物。4.价格昂贵的抗菌药物。二、抗菌药物的分级治理包括临床选用抗菌药物应遵照的根本原则和临床医师必须按专业技术职务任职资历分级使用抗菌药物。医务人员应当按照抗菌药物使用原则，严格掌握抗菌药物预防和治疗感染的使用指征。（一）预防和治疗轻度或部分感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进展治疗。（二）严峻感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物治疗。（三）特别使用级抗菌药物的选用应具备严格临床用药指征或确凿依照，使用前必需组织院特别使用级抗菌药物专家组成员进展病例讨论，并提出指导性意见。三、医师权限（一）所有临床执业医师均应参加“抗菌药物临床应用知识培训”，并通过考试，未通过考试的无抗菌药物处方权。（二）所有具有抗菌药物处方权的注册临床医师均可开具非限制使用级抗菌药物。（三）具有抗菌药物处方权的主治医师及以上专业技术任职资历的医师，能够开具限制使用级抗菌药物。（四）患者病情需要选用特别使用级抗菌药物时，经抗菌药物治理小组指定专业技术人员组成的特别使用级抗菌药物专家组会诊（须具副高级以上专业技术职务任职资历），会诊同意，方可选用，处方需经具有副高级以上专业技术职务任职资历医师签名。（五）紧急情况下，临床医师能够越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限1天用量，并做好记录，事后及时向上级医师汇报。四、违对抗菌药物分级治理制度使用抗菌药物，按照医务部门有关规定予以处理。手术平安核查制度一、手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉施行前、手术开场前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进展核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术平安核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术平安核查表》。五、施行手术平安核查的内容及流程。（一）麻醉施行前：三方按《手术平安核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完好、术野皮肤预备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学材料等内容。（二）手术开场前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品预备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完好性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在《手术平安核查表》上签名。六、手术平安核查必须按照上述步骤依次进展，每一步核查无误后方可进展下一步操作，不得提早填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师依照情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者《手术平安核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术平安核查表》由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室施行手术平安核查制度的第一责任人。十、医务科、质控科应加强对本院手术平安核查制度施行情况的监视与治理，提出持续改良的措施并加以落实。信息平安治理制度一、计算机平安治理（一）医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。（二）未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，假设须拆装，则通知信息科技术人员进展。（三）计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进展。（四）计算机的使用必须由其合法受权者使用，未经受权不得使用。（五）医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时晋级。（六）医院任何科室如发觉或疑心有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施去除，并向主管院领导报告备案。（七）医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的挪动存储工具。二、网络使用人员行为标准（一）不得在医院网络中制造、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。（二）不得在医院网络中进展国家相关法律法规所禁止的活动。（三）未经同意，不得擅自修正计算机中与网络有关的设置。（四）未经同意，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。（五）未经同意，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。（六）未经同意，不得对医院网络功能进展删除、修正或者增加。（七）未经同意，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进展删除、修正或者增加。（八）不得成心制造、传播计算机病毒等破坏性程序。（九）不得进展其他危害医院网络平安及正常运转的活动。三、网络硬件的治理网络硬件包括效劳器、路由器、交换机、通讯线路、不连续供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络效劳的设备及设备。（一）各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设备及通讯。（二）不得破坏网络设备、设备及通讯线路。由于事故缘故造成的网络连接中断的，应依照其情节轻重予以处分或赔偿。（三）未经同意，不得中断网络设备及设备的供电线路。因消费缘故必须停电的，应提早通知网络治理人员。（四）不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设备及设备。特别情况应提早通知网络治理人员，在得到同意后方可施行。四、软件