不良事件上报表

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南阳市张仲景医院

护理卵巢癌的护理查房 优质护理服务内容doc 优质护理服务内容 肺癌的护理常规 消毒供应室优质护理不良事件上报表（2015.9制定试用）

病区：          床号：      姓名：         性别：    年龄：     住院号：      诊断：

在下面项目合适的□内打“√”

1.入院日期：        年     月     日

2.不良事件类型：□误吸/窒息 □非预期性压疮 □坠床 □跌倒 □走失 □自杀 □冻伤   □烫伤
□外伤 □猝死 □导管脱落/拔出 □标本采集错误 □咽入异物 □给药错误 □药物外渗 □输血错误

□感染 □输液反应 □暴力行为 □针刺伤    □咬破体温表    □火灾 □失窃 □烧伤（□火 □电)

□蓄意破坏 □医疗材料故障     □仪器故障 □争吵/打架     □其他：

3.患者情况：

项目

不良事件发生前

不良事件发生后

生命
体征

Bp         mmHg     P     次/min

Bp          mmHg     P        次/min

R      次/min      T     ℃

R      次/min      T       ℃

意识
状态

□清醒 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □浅昏迷
□深昏迷 □其他

□清醒 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □浅昏迷
□深昏迷 □其他

精神
状态

□焦虑 □烦躁 □抑郁 □感知障碍

□焦虑 □烦躁 □抑郁 □感知障碍

□无定向力 □其他

□无定向力 □其他

运动

□独立 □辅助支持 □限制在床/轮椅

□独立 □辅助支持 □限制在床/轮椅

4.不良事件发生的时间：         年    月    日   时    分

5.不良事件发生地点：□病房 □治疗室 □换药室 □处置室 □走廊 □厕所 □病区外

6.事情经过描述: （简述不良事件发生的经过、相关处理）

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分类：成人教育

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1.入院日期：年月日
2.不良事件类型：□误吸/窒息 □非预期性压疮 □坠床 □跌倒 □走失 □自杀 □冻伤 □烫伤 □外伤 □猝死 □导管脱落/拔出 □标本采集错误 □咽入异物 □给药错误 □药物外渗 □输血错误
□感染 □输液反应 □暴力行为 □针刺伤 □咬破体温表 □火灾 □失窃 □烧伤（□火 □电)
□蓄意破坏 □医疗材料故障 □仪器故障 □争吵/打架 □其他：
3.患者情况：
项目	不良事件发生前	不良事件发生后
生命体征	Bp mmHg P 次/min	Bp mmHg P 次/min
	R 次/min T ℃	R 次/min T ℃
意识状态	□清醒 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 □其他	□清醒 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 □其他
精神状态	□焦虑 □烦躁 □抑郁 □感知障碍	□焦虑 □烦躁 □抑郁 □感知障碍
	□无定向力 □其他	□无定向力 □其他
运动	□独立 □辅助支持 □限制在床/轮椅	□独立 □辅助支持 □限制在床/轮椅
4.不良事件发生的时间：年月日时分
5.不良事件发生地点：□病房 □治疗室 □换药室 □处置室 □走廊 □厕所 □病区外
6.事情经过描述: （简述不良事件发生的经过、相关处理）