护理查房动静脉内瘘病人的护理*查房
流程
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病历汇报--- 护理诊断--- 护理问题---*病情介绍 基本情况 57床，谭登芬女，43岁，已婚，因“维持性血液透析4年，间断发热15天”，于2016年4月27日15：42入院。 主要病史经过：四年前开始规律性透析治疗，一般情况尚可，20余天前，患者反复咽喉部干燥不适，于我科住院，给予蓝芩口服液改善咽部症状等止咳化痰等，8天后好转出院。入院前15天受凉后出现体温39.5℃，伴咽痛流涕，院外自行口服抗生素等药物后，无明显缓解。*既往史:彩超提示:双肾囊肿、宫颈纳氏囊肿，腹腔淋巴结肿大。患者于2011年月日开始首次透析治疗，每周两次规律透析，与年月行左上肢桡动脉—静脉内瘘术，术后未成功，于一周后行右前臂桡动脉–静脉内瘘术，与两个月后行内瘘穿刺，两年+后，内瘘血流量达不到，前往西南医院再次行内瘘手术两次，先内瘘为，于一年前开始规律性透析每周三次。用药史：维持性透析抗凝剂使用为肝素，现为10mg/h维持泵入，透析器治疗结束无凝血。每次超滤量在2000ml以内。长期使用降压药物，每周一次出红素及铁剂使用，患者配合度良好。既往血红蛋白维持在范围，血压维持在范围。*入院查体：T37.4℃，P108次/分，R20次/分，BP127/89mmHg，神志清楚，慢性病容，贫血貌，查体合作，咽部稍充血，扁桃体Ⅱ度肿大，上有白膜。全身皮肤及粘膜无紫癜瘀斑，右前臂内瘘处可扪及震颤，听及血管杂音，有上臂静脉血管处可扪及少许结节。双下肢轻度对称凹陷水肿。辅助检查：彩超无特殊意义。血常规：9.9x109/L,中性粒细胞比率90.7%，淋巴细胞比率8.4%，红细胞2.81x1012/L,血红蛋白96g/L，血小板95x109/L,* 治疗经过：入院后给予头孢米诺、地塞米松抗感染、柴胡降温、美托诺尔控制血压、叶酸促红素、铁剂等纠正贫血、规律性血液透析、抑酸护胃、氨肽素升血小板等治疗，患者目前仍间断高热。*护理诊断/问题 知识缺乏：动静脉内瘘护理维护相关知识。 潜在并发症：血栓、感染、血管狭窄， 血管瘤、心力衰竭、肿胀手综合征、窃血综合症、高静脉压。*护理措施 介绍内瘘护理相关知识。（患者知晓部分） （护患共同）维护患者血管内瘘，预防内瘘远期并发症*知识缺乏护理措施禁止穿紧袖口上衣；内瘘侧不能佩戴手
表
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及饰物；禁止内瘘侧肢体持重及其他用力的活动。直立时内瘘侧肢体可自然弯曲放到腹部；平卧时内瘘侧肢体放到身体侧面，可在手掌下垫一枕头，使手部高于上臂，内瘘手术切口向上；禁止内瘘侧侧卧位。不要再睡眠时将手术侧肢体放到身体下面或枕头下面。内瘘侧肢体不要长时间下垂。内瘘侧肢体注意保暖。 *知识缺乏护理措施--自我检测教会患者自我判断动静脉内瘘是否通畅的
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。每日听一次，即用非手术测手触摸手术侧的吻合口，如扪及震颤说明通畅；或用听诊器听诊，听到血管杂音则说明通畅。如果震颤、杂音消失，瘘管处有触痛或疼痛，应及时拨打透析室急救电话或去医院就诊。同时必须告诉患者动静脉内瘘的检查必须每日进行3—4次，这样才能早期发现问题。*并发症--血栓 预防：1、控制体重，每次脱水量不超过体重的3%~~5%。2、透析过程中脱水不宜过多过快。3、避免瘘管受压。4、对使用促红细胞生成素病人要注意肝素用量，对高凝状态病人可应用抗凝药物治疗。* 护理： 指导病人自我观察内瘘；如内漏震颤音减弱或消失，及时告知医生，6小时内进行溶栓治疗；透析结束后用松紧带包扎，15-20分钟松开少许，不渗血又能扪及震颤，1h内松紧带全部松开；睡觉身体不能压住内瘘侧肢体；衣服袖口宜松，勿带手表、手镯等饰物。*并发症--感染 预防： 感染部位禁止穿刺、手臂制动；禁止热敷，防止感染扩散，发展成全身感染甚至败血症；禁止搔抓感染部位； 保持良好的卫生习惯，透析前清洗手臂，穿刺和拔针严格执行无菌操作，透析后24h内穿刺口不能湿水。 护理： 1、指导病人自我观察病情，如有发热，畏寒，寒战及时返院就医。 2、遵医嘱使用抗生素。*并发症--血管狭窄 预防及护理： 避免局部穿刺 有条件可进行经皮血管内成形术和放置支架；也可再次手术重建内瘘*四、血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤 预防： 避免在内瘘同一部位进行反复穿刺，避免透析血流过大。 护理： 禁止在任何类型的动脉瘤上穿刺，其表面较薄弱易于发生破溃及感染。静脉流出道的动脉瘤可采取血管成形术。切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘。*五、心力衰竭 预防： 一般上臂动静脉内瘘吻合口直径应限制在7mm以下，同时应积极治疗基础疾病。前臂内瘘发生心衰较少见，一旦发生，采用内瘘包扎压迫，必要时可外科手术缩小瘘口。 护理： 观察病情，如发现病人胸闷、气促等，立即给予吸氧，并告知医生予以处理。指导病人饮食，减少水钠摄入，维持较好的干体重。*六、肿胀手综合症 早期可以通过抬高术侧肢体、握拳增加回流，减轻水肿，较长时间或严重的肿胀必须结扎内瘘，更换部位重新制作内瘘。*七、窃血综合症 护理：轻度缺血时患者感觉肢体发凉，测量相应部位皮肤温度下降，可遂时间推移逐渐好转，若仍未见好转，患者感到手部疼痛及麻木，检查时发现手背水肿或发绀，部分发现手指末端的坏死等病变加重表现，则应当进行外科处理。*八、高静脉压 预防： 穿刺应力争一针见血避免出现内瘘肿胀；透析过程中做好管路的固定，对有不合作及躁动的患者要进行约束，以避免出现内瘘肿胀。 护理：一旦发现静脉高压即要做出评估，评估内瘘血管的弹性、管路的震颤音强弱；与医疗一起完成再循环测定和做多普勒超声检查。*动静脉内瘘的常规护理1、禁止在内瘘侧肢体抽血、输液；防止血流不畅导致瘘管堵塞。2、禁止在内瘘侧肢体测血压、测体温。3、内瘘仅限于透析用。4、教会病人保护自身内瘘，做到血液透析前保持穿刺部位的清洁，减少瘘管感染的机会，血液透析前穿刺部位避免当日接触水。5、指导患者瘘侧肢体适当活动，但要注意防止外伤。经常活动未造瘘肢体，以促进血液循环。穿刺点愈合后可洗澡和从事日常活动，注意防止感染。**
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