感染性结石的处理川北医学院附属医院泌尿外科龚志勇•感染性结石的诊断•预防性使用抗生素的有关问
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•治疗
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的选择•术中术后脓毒血症的防治•残留结石的处理什么是感染性结石？代谢性结石结石形成原因感染性结石感染性结石常见病原菌常见细菌假单胞菌属克雷伯杆菌属变形杆菌属感染性结石的形成条件解脲酶微生物引起的持续尿路感染解脲酶微生物产生的解脲酶对尿液中尿素的分解首要条件必要条件感染性结石成分特点类型比率(%)晶体性状pH值对溶解度的影响X线密度(骨骼=1.0)力学特性磷酸钙类5.0羟基磷灰石、碳酸磷灰石、二水磷酸氢钙、磷酸三钙浅灰色，坚硬，可有同心层＜5.5时升高1.0(不透X线)脆性磷酸铵镁3.0六水磷酸铵镁深灰色，鹿角形，松散易碎＜5.5时升高0.20(半透X线)脆性感染性结石的诊断1.影像学特点：为x线半透光结石影，在IVU片上结石可呈负性影像。肾脏感染性结石多呈鹿角形或部分鹿角形。2.尿pH>7.03.尿培养发现解脲酶细菌如变形杆菌或肺炎克雷伯杆菌4.最终诊断依据为结石成分分析孙西钊，吕建林，叶章群。泌尿系感染性结石的病因和诊治。中华泌尿外科杂志，2010，31（2）：141-143.感染性结石的外科治疗1ESWL2PCNL3Flexibleureteroscope4OpensurgeryESWL在感染性结石治疗中的地位•感染性结石松脆易碎，ESWL可以获得很好的治疗效果•在有效抗生素控制下、放置双J管后，ESWL分期治疗可以避免肾积脓等严重并发症•HealyKA等回顾92例部分鹿角形感染性结石ESWL治疗结果，95.7％患者治疗后结石完全粉碎，但其中86％患者需要多次ESWL治疗。3个月后结石完全清除率为60％•儿童结石负荷小、冲击波组织穿透性好、输尿管弹性较大，可能更适合ESWL治疗HealyKA,OganK.Pathophysiologyandmanagementofinfectiousstaghorncalculi.UrolClinNorthAm.2007Aug;34(3):363-74.感染性结石治疗方案的选择•PCNL因其微创特点和较高的结石取净率被各主要指南推荐为鹿角形结石的首选治疗方案，感染性结石同样适用AUA:PNLmonotherapy;combinationsofPNLandSWL;SWLmonotherapy;andopensurgery•随着输尿管软镜器械改进（软镜尖部弯曲度增加、工作通道增大），对有多种合并症的高危鹿角形感染性结石患者，分期输尿管软镜与PCNL相比可能更为安全，不失为一种替代PCNL的较好手术方法•ESWL简便、安全、费用低，在感染性结石的治疗中应占有一席之地AUAguidelineonmanagementofstaghorncalculi:diagnosisandtreatmentrecommendations.JUrol.2005Jun;173(6):1991-2000术中术后脓毒血症的防治•术前尿培养，治疗尿路感染；术中避免肾盂高压•预防性使用抗生素应在术前首次用药后维持72小时MatsumotoT,KiyotaH,MatsukawaM,etal.Japaneseguidelinesforpreventionofperioperativeinfectionsinurologicalfield.IntJUrol,2007,14:890-909.Grade.M,Bjerklund-JohansenTE.,etal.Guidelinesontheurologicalinfections.EuropeanAssociationofUrology,2013:76-85尿源性脓毒血症的治疗原则2013EAUGUIDELINESFORUrosepsis尿源性脓毒血症的治疗
流程
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残留结石的处理•感染性残石常有细菌包埋于结石内（尤其当残石>5mm时），可导致尿路感染持续存在或反复发作，从而引起残石增大或结石再发，因此应尽可能完全清除。•残留结石的处理方法–手术治疗：多次PCNL或软镜–药物治疗感染性结石的药物治疗控制感染Q1酸化尿液Q2抑制产氨Q3感染性结石的药物治疗1：控制感染•根据药物敏感试验选用抗生素•需要足够的用药疗程：在起始阶段剂量相对较大（治疗量），通过1～2周的治疗使尿液达到无菌状态，之后可将药物剂量减半（维持量）并维持3个月，同时每个月做尿培养。•长期间断性细菌学监测也很有必要，中止抗菌治疗后应每月复查1次，3个月后改为每季复查1次，维持1年•针对性抗感染治疗后即使尿液达不到完全无菌水平，也会将细菌脲酶的产量减少99％，从而抑制结石再发和延缓生长。Grade.M,Bjerklund-JohansenTE.,etal.Guidelinesontheurologicalinfections.EuropeanAssociationofUrology,2013:76-85孙西钊，吕建林，叶章群。泌尿系感染性结石的病因和诊治。中华泌尿外科杂志，2010，31（2）：141-143.感染性结石的药物治疗2：酸化尿液•感染性结石尿液酸化的目标位是pH6.2，有利于溶解残石和防止新结石形成，同时亦可强化抗生素的杀菌效果。•左旋蛋氨酸是一种有效的酸化剂，1500mg左旋蛋氨酸单一剂量治疗8h后，尿液pH可显著降至6.0～6.2，而且其酸度能保持24h。孙西钊，吕建林，叶章群。泌尿系感染性结石的病因和诊治。中华泌尿外科杂志，2010，31（2）：141-143.感染性结石的药物治疗3：抑制产氨•尿素在脲酶作用下分解产氨是感染性结石形成的必要条件，因而抑制脲酶活性则能抑制产氨，进而防止结石形成、阻止结石生长。•乙酰氧肟酸(AHA，菌石通)：脲酶的竞争性抑制剂–AHA的初始剂量为250mg，2次／d，连用3～4周。若患者能耐受，可将剂量增加至250mg，3次／d。–AHA与抗生素联用时有协同作用–停用抗生素后也应继续服用AHA可延缓结石生长，降低结石复发的风险。–长期服用AHA与服用抗生素的疗效相同孙西钊，吕建林，叶章群。泌尿系感染性结石的病因和诊治。中华泌尿外科杂志，2010，31（2）：141-143.残留结石的经皮化学溶解治疗•KachrilasS等于2001-2011年间运用PCNL手术治疗29例感染性鹿角形结石，术后应用经皮化学溶解法治疗残留结石。(SubyGsolution）•结果：16例（55.1%）完全溶解，8例部分溶解（其中一半是所谓的<4mm的无意义残石）。随访1～11年（平均5.25年），完全溶解的病人1例复发，部分溶解的病人3例复发。KachrilasS,PapatsorisA,BachC,etal.Thecurrentroleofpercutaneouschemolysisinthemanagementofurolithiasis:reviewandresults.Urolithiasis，2013Jun7.[Epubaheadofprint](London,UK.)
浙公网安备 33021202002483