第十六章胸科手术的麻醉精品

第十六章胸科手术的麻醉胸科手术的发展得益于麻醉学的不断进步，手术领域不断扩大而安全性提高。胸科手术所引起的病理生理改变远较其他部位的手术为甚，而病人病情的复杂也增加了麻醉管理上的难度。胸部手术的部位涉及呼吸、循环和消化三大系统，包括心脏、胸内大血管、肺、食管、纵膈、胸壁等部位的手术，有时还需胸、腹联合进行手术。但由于心、血管外科手术的迅速发展及其所具有的特殊性，故将其从胸科手术的麻醉中划出，另立专章予以讨论。第一节剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响胸科手术时多需剖开一侧胸腔和采取侧卧体位，在自主呼吸的情况下将出现一系列呼吸、循环方面的严重病理生理改变，这也是施行胸科手术麻醉时首先需要加以妥善解决的问题。一、剖胸所引起的病理生理改变一侧胸腔被剖开后，如仍任病人自主呼吸，则由于大气压力的作用空气进入该侧胸腔，胸腔内负压消失，肺的弹性回缩使该侧肺部分萎缩致肺的通气和气体交换面积急剧减少，可达正常面积的50%左右。尽管肺萎陷和缺氧可导致缺氧性肺血管收缩（hypoxicpulmonaryvasoconstriction,HPV），但此种代偿毕竟有限，且HPV常可受到吸入麻醉药、扩血管药等的抑制，故在剖胸侧通气与肺血流的比例失调，即VA/Q比值降低，流经无肺泡通气的萎陷肺的血流不能进行正常的气体交换，导致肺静脉血掺杂，增加肺内分流。正常情况下，左右两侧胸膜腔内负压及呼吸运动时的压力变化相等。当一侧胸腔剖开后，该侧胸内压为大气压，其肺内压亦与大气压相等。在吸气时对侧肺内压低于大气压，故剖胸侧肺内一部分气体随经气管来的外界气体被吸入对侧肺内，该侧肺进一步缩小。呼气时则相反，对侧肺内压高于大气压，故其呼出气体中的一部分又进入剖胸侧肺内。如此则剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反，称为“反常呼吸”（paradoxicalrespiration）。往返于两侧肺之间的气体则称为“摆动气”。这部分摆动气是未能与大气进行交换的，相当于无效腔气体。摆动气的出现或增加亦即增加了无效腔气体，可导致严重缺氧和二氧化碳蓄积。摆动气量的大小与胸壁开口的大小成正比。反常呼吸的严重程度与摆动气量及气道阻力成正比。例如上呼吸道梗阻使反常呼179吸加重，如气管内插管所用导管内径大于剖胸侧总支气管内径则反常呼吸可减轻。故保持气道通畅对减轻反常呼吸至为重要。一侧剖胸对呼吸的另一影响为引起纵膈移位和摆动。当一侧胸腔剖开后，该侧胸膜腔内负压变为大气压，两侧胸膜腔内的压力失去平衡。大气压力除使剖胸侧肺萎陷外，并将压力传向纵膈及对侧肺使之受压而体积缩小．纵膈则在大气压力的作用下被推向对侧（健侧），造成纵膈移位。在此种情况下病人进行呼吸时，由于剖胸侧胸膜腔为无法改变的大气压，而健侧胸内压和肺内压均处于增高或降低的不断交替变化之中，此种双侧压力差的变化使纵膈随呼吸相的变动向健侧和剖胸侧来回摆动。在吸气时健侧的负压增大，纵膈移向健侧；在呼气时健侧肺内压为正压，胸内压的负压值也减小，纵膈又推向剖胸侧。如此左右来回摆动称为“纵膈摆动”。呼吸动作愈剧烈则纵膈摆动愈明显，对循环的影响也越大。但在由于炎症而发生胸膜腔粘连的病人，纵膈摆动可能不发生或程度较轻。剖胸对循环的影响主要 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现为心排出量降低。其原因包括：①剖胸侧胸腔内负压的消失在一定程度上减少了腔静脉的回心血量，②剖胸侧肺的萎陷使该侧肺血管的阻力增加，可减少流向左心房的肺静脉血量；③纵膈摆动特别是剧烈的摆动时使上、下腔静脉随心脏的摆动而来回扭曲，致使其静脉回流间歇性地受阻，造成回心血量减少。此外，纵膈摆动时对纵膈部位神经的刺激也易引起反射性血流动力学改变，严重时可致心脏停搏。部胸后通气功能的紊乱、通气/血流比值失调导致的PaO2降低或（和）PaCO2增高，均可诱发心律失常。胸腔剖开后，体热的散失远较腹腔手术时为剧，伴随体热的散失必有相应量体液散失，对此也需加以注意。二、侧卧位对呼吸生理的影响在清醒状态下，成人从直立位或坐位改为仰卧位时，由于腹腔内脏器向胸腔方向移动，可便膈肌向胸腔方向推移约4cm，从而使肺功能余气量（FRC）降低约0.8L。仰卧时血流分布到左肺和右肺的流量分别为45%和55%。从仰卧位改为侧卧位后，则卧侧（下侧）膈肌推向胸腔的幅度要比对侧胸膈肌为高，因此卧侧肺FRC的减少较上侧肺为多。但在侧卧位时卧侧膈肌之顶部较高，在吸气时可以形成较对侧胸膈肌更为有力的收编，使卧侧肺的通气量大于对侧肺。而由于重力的影响肺血流也较多地分布于卧侧肺。一般情况是，如取右侧卧位，则右肺血流量和左肺血流量分别占肺总血流量的55%和45%。如系左侧卧位，则左肺血流量占55%，右肺血流量占45%。所以卧侧肺血流量平均为60%，对侧肺血流量平均为40%。与仰卧位时相比，侧卧位时的肺通气/血流比值（VA/Q）基本上无明显变化。如施行全麻，则情况有所不同。在仰卧位全麻诱导后FRC可进一步减少约20%.在改侧卧位后，即使在自主呼吸的情况下，卧侧膈肌不再能因顶部较高而增强收缩和加强卧侧肺通气；加之卧侧隔肌活动较对侧膈肌更为受限，纵膈也压迫卧侧肺而减少其通气，故非卧侧肺的通气量大于卧侧肺。而重力作用对肺血流的影响仍如前述，因而造成VA/Q比值失调，即非卧侧肺无效腔增大，卧侧肺肺内分流增多。现今一般均使用肌松180药使病人呼吸停止，在控制呼吸下剖开胸腔，正压通气使气体更易于向阻力较小的剖胸侧肺分布，使该侧肺膨胀，使其吸VA/Q比值进一步增大，而卧侧肺VA/Q比值进一步减小。因此常需术者协助将剖胸侧肺适当压迫使其VA/Q比值减小，而使两肺总的VA/Q比值趋于正常。此外，使术侧肺适当萎陷亦是手术本身的需要。第二节麻醉前评佑与准备关于麻醉前评估与麻醉前准备的基本内容已在第二章和第三章介绍。本章只就与胸科格外有关者予以讨论。胸科手术麻醉的危险性以及术后心肺并发症的发生率较一般手术为高。术后肺部并发症是全身麻醉后最常见的并发症，在围手术期死亡原因中仅次于心血管并发症而居第二位。胸科手术病人多患有慢性肺部疾病，有不同程度的肺功能异常。据统计，术前肺功能异常者与肺功能正常者相比，其术后肺部并发症的发生率约高23倍。肺部疾病大体上可以分为两类。一类为气道阻塞性疾病，以呼气气流速率异常为特点，如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等。另一类为限制性肺疾病，以肺顺应性下降为特征，肺容量减少，如各种原因引起的肺水肿、肺间质疾病以及外源性原因所致者。它们均可发生低氧血症、高二氧化碳血症，可合并有感染。胸科手术在切除有病变的肺组织时不可避免地要切除一部分正常的肺组织，减少了肺泡的有效通气面积；手术操作的直接创伤也可使保留下来的肺组织出现出血、水肿等情况而影响肺通气/血流比值。术后还可由于疼痛等妨碍病人深呼吸及排痰而导致分泌物坠积或肺不张。上述种种都是胸科手术病人术后肺部并发症发生率较高的原因。术前充分评估与准备，有助于减少麻醉过程的意外及术后并发症。一、麻醉前评估（一）一般情况评估吸烟、年龄超过60岁、肥胖、手术较广泛而手术时间在3h以上，均可认为是诱发术后肺部并发症的风险因素。吸烟使碳氧血红蛋白（CO-Hb）含量增加，使血红蛋白氧离解曲线左移；吸烟还增加气道的易激性和分泌物，且抑制支气管粘膜上皮细胞纤毛运动使分泌物不易排出。据报道，吸烟者大手术后肺部并发症的发生率约为不吸烟者的3～4倍。老年人术后肺部并发症发生率较高，此与老年性生理改变有关。例如老年人第一秒用力呼气量（FEV1）及PaO2随年龄增长而降低，FRC及闭合气量增加，对低氧和高二氧化碳的通气反应减弱，上呼吸道的保护性咳嗽反射较迟钝等。肥胖病人的心肺功能改变已于前述。（二）临床病史及体征应着重了解呼吸系统方面的情况；①有无呼吸困难，如有，应了解其发作与体力活动的关系，严重程度，能否自行缓解等；②有无哮喘，其发作及治疗情况；③有无咳嗽，干咳常示大气道的激惹，如持续存在则可能为气管或主支气管受压所致。如有呛咳，则应警惕肺内感染扩散或气道受阻而致肺不张；④有无咯痰，咯痰量及其色泽、气味如何，如181经抗感染治疗而痰量仍未减少，应警惕恶性肿瘤的可能性；⑤有无胸痛，胸痛的部位、疼痛程度、性质、持续时间及与呼吸的关系等；⑥有无吞咽困难，严重的吞咽困难可导致病人营养不良或恶病质，梗阻的食管上端可扩大而潴留食物和分泌物，在病人神志丧失时可致反流。体格检查时应注意病人有无紫绀或杵状指，胸壁运动双侧是否对称、有无气管移位等，还应注意有无肺心病的迹象。胸部扣诊可发现病人有无胸膜腔积液或大范围的肺不张或有无气胸。胸部听诊也很重要．可根据有无喘鸣（stridor）、有无干湿啰音以及啰音的粗细等作出相应的判断。对这类病人均需作X线胸片检查或必要时作CT等检查以判断肺及胸内病变和气管狭窄的程度与部位。（三）肺功能测定及动脉血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 一些简易的心肺功能测定已在第二章介绍。用于心脏功能测定的“平板运动试验”（freadmilltest）亦可用于反映肺功能的情况，如病人在转速为3MPH（3milesperhour）、倾斜10O的条件下不能踏完2min，行全肺切除则危险性很大。临床常用的肺活量测定为时间肺活量（TVC）或最大呼气率（FEV%)，即第一T秒用力呼气量（FEV1）及其与用力肺活量（FVC）之比值（FEV1/FVC）。如FEV%T的FEV1＜80%正常值，应考虑有限制性肺疾病。如FEV1降低或FEV1/FVC＜70%，则示有阻塞性肺疾患。正常人TVC与FVC相等，限制性肺疾病虽无气道梗阻，也可有FVC下降及FEV1下降，但FEV1/FVC仍为正常（＞70%）。对病人肺的动力功能可通过测定最大自主通气量（MVV）来了解。测定MVV时需在10～15s的时间内尽力作快速呼吸，一般病人常不能耐受，可用FEV1来间接估测，因两者有良好的相关性。以FEV1乘以35即近似于MVV。健康成人的MVV可达100～120L/min，最低限为80L/min或＞80%。临床上另一常用的指标是通气储量百分比，其正常值＞93%，若低于86%示肺通气储备功能不足，在70%以下则术后可能发生呼吸功能不全。对肺功能较差特别是需行全肺切除术的病人，最好在术前作分侧肺功能测定，以作为预计术后余下的肺组织能否维持机体正常通气的参考。如能应用放射性同位素测定双侧肺血流的分配情况，也可作为重要的参考。对胸科手术病人术前进行静息状态下的动脉血气分析很有必要，其临床意义可能超过肺容量测定。通过PaO2可以了解肺的氧合情况，通过PaCO2可以判断肺的通气功能，A-aDO2可提供对肺的换气功能的判断依据。据此可以对病人对麻醉和手术的耐受程度作出估计，为术中、术后的呼吸管理提供重要的参考指标。例如外科病人如术前即有高二氧化碳血症，则常难以耐受即使是很小范围的肺组织切除。在病人行分侧肺功能测定时，也可结合进行单肺通气下的动脉血气分析。如有必要，可结合进行动脉血与中心混合静脉血的血气分析，以了解病人氧供与氧耗之间的平衡关系，以便作出进一步的判断和采取必要的 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 。如欲通过对肺功能的测定来较准确地预测术后情况并非易事。一般认为，如182FVC＜50%，FEV1/FVC＜50%，肺切除术的预后差；如FEV1/FVC＜60%，则术后并发症的发生率高。对于全肺切除术人们给予了更多的关注，因为全肺切除后有可能出现气体交换不足、肺动脉高压以及致命性呼吸困难等严重情况。如术前FEV1/FVC＜50%、FEV1＜2L、MVV＜50%预计值、PaCO2＞45mmHg、RV/TLC（余气量/肺总容量）＞50%，则全肺切除术后风险增加。行分侧肺功能检查如预计成人术后FEV1＜0.8L，或至病变部分的肺血流量超过70%时，均说明术后余下的肺组织难以维持机体的正常通气。现认为拟行全肺切除术的病人其术前肺功能测定结果最低限度应符合以下标准，①FEV1＞2L，FEV1/FVC＞50%。②MVV＞80L/min，或＞50%预计值。③RV/TLC＜50%，预计术后FEV1＞0.8L。如不符合上述标准应行分侧肺功能测定，如FEV1过低，应有创测定肺动脉压等。④平均肺动脉压＜35mmHg。⑤运动后PaO2＞45mmHg，肺叶切除术的要求可以稍低。近年认为测定运动时的最大氧摄取量（VO2max)，较之FEV1和分侧肺功能测定更能较正确判断术后是否出现并发症。如病人VO2max＞20ml/（kg.min）则术后多平顺，如VO2max＜15ml/（kg.min）则术后多出现严重并发症。如FEV1值不适合手术但运动时VO2max较高，则仍可耐受手术。二、麻醉前准备对胸科手术的病人，除一般的麻醉前准备外，重点应放在改善肺功能或心肺功能方面。1、停止吸烟停止吸烟4周以上一般可获得较好的效果。气道分泌物减少，激惹性降低，支气管上皮纤毛运动改善。术前停止吸烟24～48h达不到上述目的，但可降低血中碳氧血红蛋白含量，通过血红蛋白氧离解曲线右移而有利于组织对氧的利用。术前至少应停止吸烟24～48h。2、控制气道感染，尽量减少痰量抗生素的应用最好是根据痰液细菌培养及药物敏感试验的结果采用，一般也常采用术前预防性给药。术前尽量减少痰液是一项非常重要的措施，因为痰液可增加感染、刺激气道甚至造成气道阻塞或肺不张等。控制气道感染固然是有效的减少痰量的措施，但更重要的是鼓励病人自行咯痰。使粘稠的痰液易于咯出的办法是使痰液适当地湿化，常用的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 有热蒸气或加用药物雾化吸入，加强液体口服，必要时进行输液等。应用稀释痰液的药物其效果不一定可靠，且可增加气道的激惹性和其他副作用。对咳嗽乏力的病人常需用叩打背部的方法使痰液松动，助其咯出。对支气管扩张及肺脓肿等分泌物量大的病人，则常需采用“体位引流”的方法排痰。在排痰方面应重视物理疗法的作用。3、保持气道通畅，防治支气管痉挛对有哮喘征象或正处于哮喘发作期中的病人应控制其发作。对有气道反应性（激惹性）增高的病人，如有哮喘史、慢性支气管炎或气道仍有某种程度感染的病人，应警惕在围手术期各种对气道的刺激均可诱发严重的支气管痉挛。除对有感染者应予控制感染外，常用的解除痉挛或支气管扩张药有：①茶碱类药物，主要为氨茶碱（有缓释制剂）。②肾上腺糖皮质激素，常用气雾吸入剂，亦有经183全身给药者。③非激素类气雾吸入剂，如色甘酸钠，其作用机制尚不完全明了。常用于小儿的开始治疗，或用于撤除或减少肾上腺皮质激素的用量。④β2-肾上腺受体激动药，有口服及气雾制剂。如应用后出现心动过速，可采用四价抗胆碱能药异丙托溴铵（ipratrapium）。4、锻炼呼吸功能术前鼓励并指导病人进行呼吸功能的锻炼十分重要，有利于减少术后的肺部并发症。例如可进行“吹气”锻炼、健侧胸部呼吸训练（病人自己手压患肺相应部位的胸部，然后用力呼吸）、侧卧位呼吸训练等。对病人还应进行术后增强咳嗽、咯痰动作的训练，即让病人预习以手按预定手术部位用力咯痰的动作，使病人能适应手术后的情况，并有相应的思想准备。5、低浓度氧吸入对某些低氧血症病人或未达诊断标准而PaO2偏低者，可经鼻塞或鼻导管给予氧吸入，必要时可经面罩给载。6、应注意对并存的心血管方面情况的处理。第三节胸科手术麻醉的特点与处理前已述及。胸科手术的剖胸和侧卧位对呼吸和循环带来一系列的不良形响，加上胸腔又是一个内感受器十分丰富的体腔，这些感受器主要分布在肺门、主动脉引部、膈以及肋间神经分布的胸壁部位，手术的强烈刺激常可引起应激反应的加剧。一些肺部手术又易于引起肺内感染的扩散或气道梗阻以致窒息。胸科手术麻醉的特点便体现在如何解决这些问题上。胸科手术的麻醉对麻醉管理特别是呼吸管理有较高的要求，必须维持呼吸道通畅，尽可能避免低氧血症和高二氧化碳血症，有适宜的麻醉深度。为此一般认为，胸腔内手术以气管内或支气管内全身麻醉为安全。至于选用气管内插管或支气管内插管，选用何种麻醉药物，除应考虑病情外，主要决定于麻醉者的经验、习惯、技能以及对有关药物的药代动力学和药效动力学的了解。可参阅第六、七、八、九和十二章。有些单位将胸段硬膜外间隙阻滞与全麻联合应用列为首选。一、胸科手术麻醉的基本要求（一）消除或减轻纵膈摆动与反常呼吸纵膈摆动与反常呼吸可严重干扰呼吸、循环功能。如果麻醉偏浅或手术操作刺微相对强烈，在病人有自主呼吸的情况下就会出现剧烈的纵膈摆动，而反常呼吸的程度与摆动气量的大小和气道阻力成正比；所以要消除或减轻纵诵摆动与反常呼吸首先就应保持呼吸道通畅和有适当的麻醉深度，其次是管理好呼吸。一般利用肌松药使病人的自主呼吸减弱或停止，进行适当的辅助或控制呼吸。如病人仍有自主呼吸，在切开胸膜前应在作辅助呼吸时适当加压，随着胸膜腔切口的加大而相应增加辅助呼吸的通气量及压力，避免术侧肺快速萎陷，并逐步建立好一侧肺部分萎陷情况下的肺通气，从而避免或减轻纵膈摆动和反常呼吸。为减少手术操作不良刺激的传导，可以利用局麻药阻滞肺门等敏感部位。如系采用肌松药使病人呼吸停止，在较深麻醉控制呼吸下开胸，无184论采用手法通气或机械通气，基本上均可克服纵膈摆动和反常呼吸的干扰。术者出于省时、省事，已很少再用局麻药进行敏感区的阻滞，也可以说没有这方面的迫切需要。如果术者乐意为之，从麻醉角度看应该是有利的。（二）避免肺内物质的扩散剖胸后的肺萎陷及肺部手术操作均可将肺内病灶处的分泌物、脓汁挤压到气管内甚至对侧的总支气管内；在手术操作过程中特别是切断支气管时，痰、血可经断端流入同侧健肺或对侧支气管内。这些均可引起感染的扩散以及气道的阻塞或肺不张。如果脓、血、分泌物的量大，情况就更为严重。例如肺脓肿、支气管扩张症、或原有大咯血史的病人，大量脓、血涌入气道可以造成窒息。避免肺内物质扩散的原则是，凡能吸除的物质必须尽量吸除干净，不能吸除者则利用体位或分隔、堵塞等办法使其不致扩散。因此在麻醉过程中及时进行呼吸道内的吸引清除至关重要。进行呼吸道内吸引时应注意：①如麻醉偏浅，应适当加深麻醉。②每次吸引时间在一般成人不宜超过10s如需再次吸引应在吸引间歇期内吸氧，以免发生急性缺氧造成严重后果。③吸引负压不应超过25cmH2O，吸引管外径不超过气管导管内径的1/2，吸引操作应基本符合无菌要求。④吸引要及时。对肺内分泌物多的病人，吸引更应配合麻醉及手术操作来进行，即在分泌物有可能自脓腔或支气管流出时均进行吸引。一般来说，即在气管内或支气管内插管后、体位由仰卧改侧卧位后、开胸肺萎陷后、挤压病灶后均进行吸引。应经常监听呼吸管内呼吸音，如有“痰鸣音”应及时进行吸引。对肺内物质扩散可能性较大的病人，一般均行支气管内描管进行双侧肺分别通气或单肺通气，以防止健侧肺被污染并保持健侧肺呼吸道通畅。即使如此，残留于支气管断端内的物质仍可随支气管导管的拔出而逸入气管或对侧支气管内。因此，在患侧支气管切断后最好由术者经断端进行吸引清除。必要时应进行纤维支气管镜检查、吸引，以免发生急性窒息或肺不张。（三）保持PaO2和PaCO2于基本正常水平剖胸手术均是在剖胸侧肺部分萎陷或萎陷的情况下进行手术，肺内分流量增加，导致肺静脉血掺杂，可出现低氧血症。如行单肺通气，这种情况更为明显。故无论作气管内全麻还是行单肺通气，呼吸管理的任务之一都是要尽力缩小VA/Q比值的失调。①一般在手术全程均吸入较高浓度的氧，通气量以10ml/kg为宜，过低则有可能出现卧侧肺部分萎陷。由于剖胸后卧侧肺及胸廓顺应性均降低，吸气正压应稍高于非剖胸手术病例。此稍高的吸气正压有助于改善VA/Q比值，防止术后肺不张。可适当加快吸入气流或延长吸气时间，以使吸入气在终末气道的分布比较均匀，增强气体交换。对于术侧肺，因其尚有部分肺血流，可能以不完全肺萎陷为宜。在商得术者同意，不影响手术的前提下，可每小时定时使塌陷的肺膨胀数次，对于减少术中、术后的低氧血症和预防术后肺不张均有益处。②注意保持生理范围内的PaCO2水平。如出现PETCO2或PaCO2增高，不宜增大每次通气量，因通气量过大可增加卧侧肺的气道压及肺血管阻力，从而增加肺血流向剖胸侧肺的分布。可适当增加每分钟的通气频率，即增加每分钟通气量来降低PaCO2，但亦不宜过度通气致PaCO2明显降低造成呼吸性碱中毒的危害。185在有关监测方面，血气分析是需要的，但PETCO2和SpO2的反映更为及时。（四）减轻循环障碍剖胸后该侧胸腔内负压消失，腔静脉的回心血量即减少，心排出量也相应减少。如欲维持腔静脉术前的回心血量和心排出量，就需要适当增加抽液量和维持稍高的中心静脉压（接近于术前）。故对于剖胸手术的病人除应考虑禁食的影响外，还应注意剖胸这一因素，在胸腔剖开前适当较快输入一定量的液体。至于输入的量和速度应根据病人的心脏情况，宜在有中心静脉压监测的情况下进行。此外，胸科手术麻醉的病人均例行间歇正压通气或间歇正压呼吸，如正压过大将影响腔静脉血回流；如麻醉偏浅、呼吸管理不当，剖胸后出现纵膈摆动，也会使腔静脉回流受到间歇性的阻碍，致回心血量下降。故为消除剖胸所带来的循环障碍，还必须麻醉深度适宜，呼吸管理得当。胸部外科手术时，体液和血液的丧失常较一般手术为多。因胸腔蒸发面积大，手术创面往往较大，故失液较多。失血则因手术而异，多数情况下可能失血较多，特别是在胸膜有慢性炎症粘连或再次手术的病例为甚。对失血、失液应进行合理的估计。特别要注意胸腔的深在部位可能有血液蓄积而未察觉，或血液经敞开的对侧胸膜进入对侧胸腔导致估计失误。应重视对血流动力学的监测，作出合理的解释。对估计失血较多或病情较重的至少应作中心静脉压监测，有条件的可作飘浮导管监测。过去主张对胸科手术病人进行“逾量输血”，现认为并不尽然，血液适当稀释和一般的输血原则也同样适合于胸科手术病人。对全肺切除的病人，因术后心脏排出的血液全由一侧肺通过，肺血管床骤然大量减少，宜采取减量输血的原则，在病肺循环钳闭后，输液、输血即应减速、减量，以免发生急性肺水肿。（五）保持体热胸腔剖开后，体热的丧失远较腹腔手术时为强烈。对术时较长的病例特别是小儿病人，应注意体温监测。如有条件，可用变温毯保温，用加热器加温输入液体和血液。二、单肺通气单肺通气指胸科手术病人在部开胸腔后经支气管导管只利用一侧肺（非手术侧）进行通气的方法。由于支气管导管的改进，对单肺通气所引起的生理改变认识的深入，以及必要时利用纤维支气管镜进行协助，单肺通气的安全性及成功率已有明显提高。目前支气管内麻醉的应用范围已经大大扩展，除用于肺内分泌物多、肺脓肿、大咯血（“湿肺”）、支气管胸膜瘘等病人外，还经常用于食管、肺叶、全肺、胸腔镜等手术以方便手术操作，减轻剖胸侧肺损伤，防止两肺间的交叉感染。关于支气管内导管的选择、插管方法等请参阅本书第五章。应该说明，并非作支气管内插管进行麻醉均是作单肺通气，一般是双侧肺分别通气，只在需要时才作单肺通气。（一）肺通气的生理变化进行单肺通气时，非通气侧肺完全萎陷，但仍接受部分来自右心室的心排出量，产生肺内分流。在通气侧肺则由于重力作用而接受大部分的肺血流并接受全部的通气186量。由于体位等影响，通气侧肺也可能仍有部分肺组织通气灌流比值失调。尽管通气侧肺的通气量和肺血灌流量均增加，但不可能使VA/Q比值完全趋于正常。在单肺通气时全部肺内分流量可达20%～40%。肺内分流量增加导致肺静脉血掺杂可产生低氧血症。肺内分流量的大小首先受到缺氧性肺血管收缩（HPV）的影响。萎陷肺产生缺氧性肺血管收缩可减少血流进入萎陷肺，使较多血流进入通气侧肺，这样可使VA/Q比值失调得到一定缓解。据研究，如果HPV作用发挥正常，肺内分流量约为20%～25%。但吸入性麻醉药、血管扩张药等均可抑制HPV，静脉麻醉药一般则无此作用，应引起注意。其次，如萎陷肺是正常的健康肺组织则肺内分流量较大；如为病变肺，则由于已有不同程度的肺血管阻力增加、肺间质损害，则肺血流减少，故于单肺通气时其通气与灌流比值失衡较轻，肺内分流量较小。在进行单肺通气时，一般认为PaO267.5～70mmHg是可以接受的低限。（二）单肺通气时的呼吸管理为减少单肺通气时低氧血症的发生，麻醉时应注意以下事项：1、尽可能采用双肺通气，在取得术者配合的情况下尽量缩短单肺通气时间；在不影响手术的前提下争取在手术侧肺大血管结扎后即开始改用单侧肺通气法。2、在由双肺通气改为单肺通气时，应先进行手法通气以使机体迅速适应肺顺应性的变化并观察肺隔离的效果。在已明确肺的顺应性情况和潮气量并观察到术侧肺已萎陷后，可再进行机械通气。3、单肺通气的潮气量为10ml/kg，过低可致通气侧肺萎陷，过高则可致非通气侧肺血流量增加。吸入氧浓度为100%（FiO21.0）。平台气道压或呼气末气道压应＜30～35cmH2O，如过高应检查原因予以纠正。4、应调整呼吸频率使PaO2维持于37～40mmHg，避免过度通气和低二氧化碳血症。一般通气频率约较双肺通气时增加20%。5、应监测SpO2和PETCO2，进行血气分析。6、如发现PaO2下降或低氧血症，其处理包括：（1）如麻醉用了氧化亚氮，应即停止使用。（2）检查有无操作不当、导管位置是否正确、麻醉机有无故障，血流动力学状态是否稳定等，作相应的纠正；并对支气管内进行吸引，清除分泌物。（3）如经以上处理仍无改善，可酌用以下措施：①先改善上肺（非通气肺）的VA/Q比值。有多种办法，如经该侧总支气管置入细管进行高频喷射通气；或用另一Mapleson环路以5～10cmH2O压力作CPAP以减少该侧肺血流和改善氧合，一般先在直视下使萎陷肺膨胀至不致干扰手术，而后予以维持；对无自主呼吸的病人，可用纯氧充气吹胀上肺，然后关闭呼气口，约20min重复一次。②如果上述效果不佳，可再采用通气侧行呼气末正压通气（PEEP），也可一开始就行通气侧PEEP以改善VA/Q比值。但压力不宜过高，以免更多的血被驱入非通气肺。PEEP值以不超过5cmH2O为宜，最多不超过10cmH2O。进行通气侧肺PEEP时可结合进行改善非通气肺VA/Q比值的有关措施。③若前述处理无效，SpO2明显降低，应 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 术者进行双肺通气，至情况好转后再让187术侧肺萎陷。以后可能需间断定时双侧肺通气才能完成手术。④如低氧血症持续存在，术者可压迫或钳夹术侧肺动脉或其分支以改善VA/Q比值。从以上可以看出，处理的原则不外减少非通气侧的肺血流（减少肺内分流）和避免通气肺的肺不张或肺泡顺应性降低。对个别氧合极度障碍的病人，结合进行心肺部分转流可能是改善氧合的唯一方法。7、在由单肺通气恢复至双肺通气时，应先进行手法通气，并适当延长吸气时间使萎陷的肺组织膨胀。第四节常见胸科手术的麻醉处理一、肺部手术肺部手术除可经胸腔镜进行者外，一般均需剖胸。关于胸科手术的麻醉特点已见前述，基本原则是一样的，只是病情、手术不一样，在具体要求上有所差别。剖胸手术现均用全麻，多采用静脉快速诱导的方式进行气管内或支气管内插管，根据情况用静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉维持。由于这类病人有可能出现大量的输液、输血情况，故必须保证有安全、通畅、能进行快速输注的静脉通路。在监测方面，心电图、心率、动脉压、SpO2是基本的。手术多采用侧卧位，如间断测压的袖套置于卧床侧上肢，则由于受压的因素其数据不一定可信。对病人情况差或有大失血可能或预计术中将可能牵拉纵膈者，以作动脉直接测压为宜。血气分析可根据情况进行。对大的手术应监测中心静脉压和尿量，对小儿或术时长的病人宜监测体温。在改变体位时应注意避免因体位安放不当致上肢神经受损或下肢受压损伤。在改变体位前应检查麻醉深度是否合适，如偏浅应适当加深。在改变体位后应检查气管导管或支气管导管是否仍处于正确部位，如有问题应及时调整。在关胸前应注意以20～40cmH2O气道压测试支气管断端缝合处是否漏气，并在直视下将萎陷肺重新膨胀，在关胸接上水封瓶后应继续通过间歇正压将残留在胸腔的气体、血水等排出，让肺更好地膨胀。必须在达到拔管标准和术后已无机械通气支持的必要时，才能拔除气管内导管或支气管内导管，拔管前应将气道内分泌物尽可能抽吸干净。有一部分病人术后则需一定时间的通气支特。对所有术后病人均需给予一段时间的氧吸入，应注意气道的湿化、胸部物理抬疗和鼓励咳嗽等以减少肺部并发症。合理的术后镇痛（包括病人自控镇痛，PCA）也有助于减少肺部并发症。（一）肺叶切除（包括肺段、楔形）需施行肺叶切除术的病人多为肺肿瘤、支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿、肺大泡和肺结核等。因其肺组织切除范围较局限，切除后对呼吸和循环的影响可能较小。手术可能较容易，但也可能很困难，可因肿瘤侵犯和慢性炎症或胸膜粘连而导致大量失血。188对于无肺内物质扩散或堵塞危险的病例，一般均可在气管内插管全麻下完成。当然也可采用支气管内插管。慢性肺脓肿、支气管扩张症、肺囊肿或囊内已有感染、肺结核大咯血等病人，在麻醉前虽经治疗但于病灶内仍积存有大量脓痰、血液或分泌物，亦即所谓“湿肺”病人，可在术中特别是挤压病肺时涌出大量脓痰、囊液或血液。对这类病人应特别注意预防肺内物质的扩散和保持呼吸道的通畅，一般均需插双腔支气管导管将病肺与健肺隔离。麻醉中要特别注意：①诱导必须平顺，避免呛咳致大量肺内物质涌出堵塞呼吸道。②注意常规结合手术步骤及时吸引气道内分泌物或脓血。包括切断支气管前，整修支气管残端后、观察支气管残端有无漏气前，等等。对肺肿瘤有可能行支气管袖状切除的病人也宜插双腔支气管导管，以方便呼吸管理和手术操作。对肺大泡的病人，麻醉处理应注意：①一般可选用气管内插管全麻，对大泡中已有积液或感染者宜作双腔支气管导管插管。②如麻醉前肺大泡已破裂，应先作闭式引流后再开始麻醉诱导。③进行麻醉诱导直至开胸前应警惕肺大泡可能破裂，作间歇正压必须用较低的压力，IPPV即是造成其破裂的危险因家。一旦大泡破裂即可造成张力性气（水）胸，如未能及时引流而继续加压通气，可加重呼吸循环障碍，甚至发生心脏停搏。（二）肺切除术（一侧全肺切除）肺切除术的对象主要为肺恶性肿瘤或肺严重感染病人。其病理生理改变及手术创伤程度均较肺叶切除者为大。一侧肺组织被全部切除后，只余下健侧肺进行通气和气体交换，如病肺原来已几无功能则手术引起生理改变较小。这类病人可能病情较重，对手术和休克的耐受能力较差，胸腔也可能粘连较多．手术出血多，应予重视。在麻醉处理上要注意：①选用双腔支气管导管插管。②在术者切除全肺组织前应将支气管导管退回到气管内，避免被切断。③如已在术侧肺动脉内置侧压管或飘浮导管，也应在全肺切除前及时退出。④缝闭胸腔时应在术侧胸腔内灌注适量的等渗盐水等液体，以防纵膈移向术侧。关胸后最好能在X线透视下检查纵膈是否位于中线，根据情况增减胸腔内液体量，同时观察健肺膨胀情况。⑤如安置胸腔引流管应置于前胸上部，禁用负压吸引）引流装置。⑥一侧肺切除后，周身血液均流经仅存的肺循环，输液、输血，均应适当控制，否则易出现肺水肿。（三）支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘可由于外伤、肿瘤、肺内脓腔破裂、术后支气管残端或吻合处破裂所致。此类病人几乎均有胸膜腔内感染液体聚积，病人情况可能很差，肺功能也可能严重受损，健肺处于被胸腔感染液体污染的危险之中。如给予正压通气，则气体可经胸腔引流处逸出而较少作用于肺泡；如引流不畅，则可因胸内压增加致感染液被挤入气管支气管系统造成肺部感染。故对于这类病人采用何种诱导方法见分歧。有人主张吸入麻醉诱导，一般采用先让病人充分吸氧，静脉快速诱导，用短效肌松药如琥珀胆碱，插入双腔支气管导管，健肺通气，吸引来自患侧支气管内污染物，然后用非去极化肌松药行单189肺通气。二、胸腔镜手术胸腔镜常用予胸膜和肺实质疾病的诊断。近年由于内窥视像系统和特殊器械的发展，已更多地用于胸腔镜手术，远较剖胸手术对病人的创伤和生理干扰为少。如用于胸内组织的活检、肺的外周性楔形或亚肺叶切除、肺叶切除、囊肿摘除、脓肿引流、肺组织漏气处的关闭等。一般用全麻，作双腔支气管插管以便于呼吸管理（单肺通气）和手术操作。与腹腔镜手术不同，在术侧胸腔内不能压力注入气体，否则可致纵膈移位和严重的心血管虚脱。术后一般不置胸腔引流，应注意出现气胸的危险。三、食管手术食管手术中最常见的为食管癌的切除，其他病种有食管平滑肌瘤、食管裂孔病、食管良性狭窄、胸内食管破裂及穿孔、食管呼吸道瘘等。这些病人都有因进食问题而引起的营养不良和一般情况差的特点。食管癌病人由于食管腔减小、吞咽困难，长期进食不良可致代谢异常甚至器官功能改变。如可有脱水、血容量不足和电解质紊乱，可有低钾血症、低镁血症、低钠血症等。也可能还有低蛋白血症和缺铁性贫血。个别病人可能已出现肾前性氮质血症。加之食管癌病人又多为老年人，这些都增加麻醉和手术的风险，术前准备十分重要。食管癌病人多有在梗阻部位以上食管的扩大和食物残留，极易发生误吸性肺炎和肺不张。麻醉前用粗管吸除食管内残存物质可减少误吸的危险。有些病人可能术前已进行了化学治疗或放射治疗，对此应有所了解。化疗的常用药物有阿霉素（adriamycin,doxorubicin）和博莱霉素（bleomycin），这些药都有副作用，特别是对器官的毒性不容忽视。阿霉素除抑制骨髓外，其最严重的毒性反应为心脏毒性。可发生急性的心律失常或与剂量有关的心肌病变，总剂量＜550mg/m2时心力衰竭发生率为0.1%～0.27%，总剂量＞550mg/m2时则反应发生率从0.4%～9%升高到30%。年龄在70岁以上者心脏毒性发生率也明显增高。博莱霉家常用于鳞癌治疗，可发生肺部毒性反应，主要表现为肺炎样症状及肺纤维化，术后有发生急性呼吸窘迫症（ARDS）的危险。总剂量＜400～500U时发生率较低，高于500U则肺部毒性发生率明显增高；年龄超过70岁者比70岁以下者肺毒性发生率约增高1倍，为14.5%；如与放射疗法并用，更增加其肺毒性。而放射治疗本身也易并发心包炎、肺炎、出血、脊髓炎及气管食管瘘。麻醉前必须考虑这些治疗可能引起的并发症。食管裂孔疝病人由于食管下段活约肌张力低，易于出现胃内容物反流。如已有吸入性肺炎应先行治疗。为防止反流、误吸，可给予H2-受体阻滞药抑制胃酸分泌，也可选用液体抗酸药如枸椽酸钠口服与H2-受体阻滞药交替应用。但应注意勿用固体抗酸药，以免误吸造成更大危害。胃肠动力药甲氧氯普胺（胃复安）10～20mg静脉注射，可在3min左右起效增强食管下段括约肌张力，有利于防止反流。抗胆碱药则可降低食管下段括约肌张力。190胸内食管破裂及穿孔可因疼痛出现低血压、冷汗、呼吸急促、紫绀、皮下气肿、纵膈气肿、气胸及液气胸等，食管造影可确定部位。对这类病人麻醉前即应进行抗生素治疗，静脉输液，给氧，维持循环功能。如穿孔在食管上半段，准备右侧开胸。如穿孔在下半段则准备左侧开胸，如病人体弱难以耐受剖胸手术，可在颈部分离行颈部食管造口，剩余食管经腹切口分离并行胃造口术以便喂食。对食管手术病人的麻醉处理应注意：1、由于食管手术病人易发生反流、误吸，所以无论作清醒气管内插管或静脉快速诱导插管均应由助手压迫环状软骨堵住食管出口。如有食管呼吸道瘘，则在作气管内插管前应尽可能维持自主呼吸．避免用正压通气，以免气体经瘘口进入消化道造成腹胀致影响呼吸、循环甚至造成心脏停搏。2、经左侧胸腹切口进行食管下段手术者无需用双腔支气管导管使左肺萎陷，用气管内插管及用拉钩压住左肺即可获得满意的手术野。食管裂孔疝手术一般也只需作气管内插管。如经右胸切口进行食管切除手术宜用双腔支气管导管有利于同侧肺萎缩，便于手术。但应注意对健康肺的病人行单肺通气更易发生低氧血症，要注意监测、处理。3、因食管切除术常将胃提至胸腔，故最好不用N2O，以免胃胀气影响呼吸功能干扰手术操作。4、病人可因血容量不足、失血或手术操作压迫上腔静脉或牵拉刺激心脏等引起低血压、心律失常等血流动力学变化，应及时告知术者并作处理。由手术操作所致者应暂停手术，情况可迅即改善。术中亦可破坏对侧胸膜，如裂口很小而引起张力性气胸，可将对侧胸膜裂口扩大，将对侧肺吹胀好。由于已形成双侧开胸，在管理呼吸时应注意有足够的呼气时间。关胸时应注意将对侧胸腔内液体及血液吸出。5、如食管癌手术行淋巴腺广泛清除术，肺淋巴回流能力丧失，易于发生肺水肿，应控制输液。6、如并有食管呼吸道瘘，瘘管多与气管或左主支气管相通。可用双腔管先作右侧单肺通气，如发现胃膨胀或潮气量下降说明瘘在右主支气管，应改作左侧单肺通气。如用气管内插管行双肺通气，应经鼻插入胃管引流。瘘管缝合后应尽快恢复自主呼吸，术后如需呼吸支持可用气道内压较小的高频喷射通气。7、一般术后应保留一段时间气管内导管以防误吸，且便于吸痰和管理呼吸口四、纵膈手术纵膈手术主要为纵膈肿瘤的切除。其麻醉处理与一般胸内手术相似。纵膈肿瘤对麻醉的影响主要决定于其压迫或累及重要器官或血管的情况。麻醉注意事项如下:1、对纵膈肿块压迫呼吸道的病例，麻醉前应行X线、CT或纤维支气管镜等检查，了解气道受压情况和部位，测定狭窄处的管径，估计其至切牙的长度。选用有足够长度和硬度的气管导管，必要时可采用管壁带有细金属丝、尼龙丝螺旋形支架的导管：如气道受压较严重，以作清醒气管内插管或保持自主呼吸下作气管内插管为安全。插入深191度最好能超过受压部位。此类病人可能有气管壁软化，应警惕术毕气管导管拔出后出现气管萎陷。有些病人自己知道采取何种体位气道受压最轻，此一体位可供作气管插管或麻醉诱导时的参考。2、对于上腔静脉受压梗阻的病人，应注意其严重程度。此类病人可因气道内静脉怒张而出现呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸等，亦可因颅内静脉压增高影响神志。气管内插管时如损伤怒张的静脉可致气管内出血。对上腔静脉梗阻严重者可先行纵膈放射治疗以减轻症状，麻醉时应取半坐位以减轻气道水肿．气管内插管操作应尽可能轻柔。纵膈肿瘤如压迫肺动脉可致肺血流降低、心排出量减少，有时在麻醉诱导后可出现严重紫绀。3、在作气管内插管后应注意在用肌松药后、体位改变后及手术操作中肿块压迫气管、支气管或心脏大血管的情况，对术中加重者可请手术助手托起肿物以减轻压迫。对严重气道梗阻不能缓解或紫绀不能减轻时，立即采用股动静脉部分转流方式的体外循环，以解决氧合问题可能是唯一的办法，对此需有所准备。4、某些纵膈肿瘤如畸胎瘤、气管囊肿或其他恶性肿瘤可能侵及呼吸道，为避免麻醉中瘤体内容物侵入呼气道，以用双腔支气管导管分侧通气为宜。有些肿瘤较易发生继发感染，应警惕纵膈炎症的存在。5、纵膈手术可撕破单侧或双侧胸膜，应注意呼吸管理，此外也应作好应付术中严重出血的准备。6、胸腺瘤约10%～50%合并“重症肌无力”症。需手术治疗者为周身肌无力型。其主要病变在横纹肌运动终板处存在有形态及生化的异常改变，术前一般已接受胆碱酯酶抑制药的治疗，麻醉前最好将口服改为肌肉注射并观察其效果以作麻醉中应用的参考。对这类病人最好进免应用肌松弛药，强力吸入麻醉药安氟醚、异氟醚均有肌松作用，常可避免肌松药的使用。如需使用肌松药，琥珀胆碱可较早出现Ⅱ相阻滞；对非去极化肌松药敏感．可选用短时效者并酌减剂量。术中宜保留自主呼吸以了解病人肌力情况，除气管内插管外，无再应用肌松药的必要。部分病人术后需人工通气支持或继续用抗胆碱酯酶药。有人提出以下记分方法，以估计病人术后可采用的呼吸方式。①重症肌无力病史≥6年，记12分；⑧有慢性呼吸系统病史者，10分；③吡啶斯的明剂量＞750mg/d,8分；④肺活量＜2.9L者，4分；总分为34分。总分＜10分者术毕可拔除气管导管，总分达12～14分或以上者需机械呼吸支持。五、气管重建术气管重建术主要用于气管内肿物切除，也用于各种原因引起的气道狭窄以及外伤引起的气管创伤。这类病人均有程度不等的呼吸困难或气道使阻的表现，应如其他胸科手术病人一样进行仔细的麻醉前评估，特别要注意其呼吸困难的程度、通气功能测定和血气分析的结果、病变的性质、气道梗阻的部位、狭窄的程度等。纤维支气管镜检查对这类病人具有特别重要的意义，比影像诊断更为直接，有利于准备合适的气管导管。手术时宜行桡动脉直接测压以便于及时监测动脉血气。由于右侧无名动脉横跨气192管，易于手术操作时受压，故以行左侧桡动脉置管为宜。气管重建术麻醉的关键是要保持气道有适当的通畅和保证气管病变切除及重建过程中的肺通气和气体交换。麻醉的诱导方法决定于气道梗阻的程度。对气道梗阻不明显的可进行常规的静脉快速诱导。对有明显气道梗阻者可先用面罩吸入高浓度氧及排氮（去氮），然后用强效吸入麻醉药进行吸入麻醉诱导，多可维持足够的气体交换。也可用羟丁酸钠配合完善的气道表面麻醉进行气管内插管。从理论上虽可考虑清醒气管内插管，但由于其可引起病人不适及挣扎，似不宜用于已有明显呼吸困难的病人。应选用粗细合适的气管导管，必要时还可在小儿纤维支气管镜的协助下，使气管导管越过狭窄或肿瘤所在部位。但不宜勉强，以免肿块碎片脱落或出血。一旦发生应立即吸引，也可减浅麻醉让其自行咯出，必要时用纤支镜取出。气管导管虽未能通过狭窄部位而置于其上方，但如套囊已处于声门下，仍可借正压通气改善病人的通气情况。如气管导管套囊因导管受阻不能进入声门下，无法密闭气道，而气道狭窄部位管径又很小，可经气管导管插入直径4～2mm的硅塑管越过狭窄处进行高频喷射通气。如颈部气管病变发生室息，可先行气管造口再行麻醉诱导较为安全。对某些气道梗阻严重、气管插管无法越过梗阻部位，虽经于梗阻上端作气管内插管行加压给氧仍不能改善其氧合状态者，可能需结合进行短时间的股动静脉部分转流，以改善氧合及CO2排除。为减少肝素引起的出血危险，可应用低分子量肝素（分子量在6kD以下）。对于上段气管重建术，如气管导管越过病变部位，在病变部位切除后应将气管导管退至吻合口近端，套囊充气后加压测试吻合口有无漏气。如气管导管不能越过病变部位，位于其近端或需作气管袖状切除，则在术者的配合下，在切断病变远端气管后，迅速将备好的无菌气管导管插入远端气管并将套囊充气，连接于另一台麻醉机进行通气。在切除病变气管后先对端缝合气管后壁，然后拔除置于吻合口远端的气管导管，同时将原经口插入的气管导管插入吻合口远端气管内，将套囊充气用原麻醉机进行通气及麻醉。待气管前璧缝合毕将气管导管退至缝合口近端，并测试缝合口有无漏气，同时使头前屈以减少缝合口张力。行气管下段重建术时，如病变部位气管能容纳，可用双套囊支气管导管越过病变部位插入左主支气管进行单肺通气。待病变部位切除缝合后，再将支气管导管退至气管缝合口以上（近端）测试有无漏气。如预计支气管导管不能越过狭窄处，也可将导管置于病变上方，在切断气管远端后将另一无菌气管导管插入左主支气管进行单肺通气。在切除病变、对端缝合气管后壁后，拔除经术野插入的气管导管，再将原支气管导管深插入左主支气管，并分别将支气管及气管套菠充气，维持通气及麻醉。待气管前壁缝合好后再将支气管导管退至气管缝合口近端，测试有无漏气。如行气管隆突切除术，在切除隆突后需将气管与左、右主支气管分别进行端端吻合及端侧吻合。可先插入支气管导管至气管内，待切断左主支气管并将无菌气管导管插入左主支气管远端，用另一麻醉机行左肺通气后，再行剥离及切除隆突病变，将右主支气管与气管行端端吻合，再将原经口支气管导管插入右主支气管进行通气，再在气管壁193造口与左主支气管进行端侧吻合。最后将导管退至吻合口近侧测试有无漏气。关于行单肺通气时可能出现低氧血症的处理办法已见前述。在气管重建术中，一些单位常采用于非通气侧肺作高频喷射通气的办法。术后病人应保持头屈位以减轻气管缝合处张力。为避免气管导管拔出后出现意外需重行插管，拔除气管导管的操作应在手术室内进行。术后需注意病人气道分泌物的吸引，必要时可利用纤维支气管镜进行吸引。（郭曲练徐启明）194