9.崩 漏

nullnull 易××，女，12周岁，1975年3月2日初诊。 主诉：近三月来月经过频过多，时间延长。2月28日月经来潮，势如泉涌。昨天曾服凉血止血中药，药后流血更多（一天用卫生纸一包多，并用很多棉花），不能坐立。经色鲜红夹有血块，腹微痛，汗多，疲乏，腰痠，自觉烦热口干，小便微黄。面色苍白，精神不振，舌淡红略胖，苔薄白润，脉细滑略弦。 月经史：11岁初潮，周期紊乱，经量偏多。近三个月来先期量多明显。 “十五”国家级规划教材 新世纪全国高等中医院校规划教材 “十五”国家级规划教材 新世纪全国高等中医院校规划教材 中 医 妇 科 学 各 论妇科教研室 主讲人 李朝平 崩 漏 崩 漏 妇科教研室 勤奋 严谨 继承 创新 目的要求目的要求了解崩漏的历史沿革 熟悉崩漏的病因病机及其转归 掌握崩漏的定义、诊断与鉴别诊断 掌握崩漏的应急处理和辨证论治，以及治崩三法的灵活运用 定义 定义崩漏是指经血非时暴下不止，或淋漓不尽，前者为“崩中”，后者为“漏下”。 出血量多，来势汹涌——崩 出血量少，淋漓日久——漏 机理一致，互相转化。对所属范围的两种观点对所属范围的两种观点1. 各种原因的不规则阴道出血 《诸病源候论》 “非时血行，淋漓不已，谓之漏下” “忽然暴下，如山崩然，谓之崩中” 2. 仅限于月经病 《景岳全书》 “崩漏不止，经乱之甚者也” 本病相当于功能失调性子宫出血 null 正常月经   月经先期 月经先后不定期 月经经后期 月经过多 月经过少 经期延长   崩漏 　 　 闭经 崩漏的特点 崩漏的特点周期紊乱 经量多而不能自止, 或淋漓半月以上 多发生于青春期和更年期 妇科急症中最常见之血症 沿革 沿革《素问.阴阳别论》:“阴虚阳搏谓之崩” 《金匮要略》“妇人有漏下者，有半产后续下血都不 绝者，有妊娠下血者……” 《诸病源候论》列“漏下候”“崩中候”和“崩中漏下候” 《丹溪心法附余》倡“塞流.澄源.复旧”三法 《傅青主女科》“止崩之药不可独用，必须于补阴之中行止崩之法”病因病机病因病机冲任不固,不能约制经血肾虚 脾虚 血热 血瘀 一、病因病机一、病因病机肾气不足，失于统摄 肾阴虚损，阴虚内热 肾阳虚损，封藏失职 脾气损伤，中气下陷 血热，热伤冲任 瘀阻冲任，血不循经冲任损伤，不能制约经血崩漏的病机特点崩漏的病机特点虚实夹杂，病机复杂 因果相干，气血同病，多脏受累 崩漏之本在肾 病位在冲任 变化在气血 诊断诊断 病史：结合年龄和月经史，有无崩漏史。有无服用 避孕药和其他激素，有无宫内节育器及输卵 管结扎术史等，有无内科出血史。 症状：出血无周期性，出血量多少不定，出血时 间超过14天以上，甚至数十天不等。null检查： 妇科检查：子宫、附件无明显器质性病变。 实验室检查：卵巢功能测定对功血的诊断有意义； 以下检查可除外器质性病变 ： 1.甲胎蛋白、 CEA（癌胚抗原）、CA125（癌抗 原125）碱性磷酸酶、红细胞沉降率等测定对恶性病 变诊断有帮助 2.血液 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ---炎症出血 3.B超、CT、MRI、宫颈刮片以及宫颈、宫内膜 组织检查等鉴别诊断鉴别诊断月经不调 经间期出血 妊娠病下血 生殖道肿瘤 生殖道炎症 生殖道损伤 全身性疾病 辨 证 论 治 辨 证 论 治辨证要点:根据经血、脉证、体质分寒热 虚实；久崩多虚，久漏多瘀。 治疗 原则 组织架构调整原则组织架构设计原则组织架构设置原则财政预算编制原则问卷调查设计原则 :按病情缓急、轻重、出血多少、 久暂，“急则治其标,缓则治其本”治 崩 三 法治 崩 三 法塞流-止血 澄源-求因 复旧-固本 塞流----即是止血。崩漏以止血为当务之急，具体运用本法时，要注意崩与漏的区别，治崩宜固摄升提，不宜辛温行血，以免失血过多导致阴竭阳脱；治漏宜养血行气，不可偏天固涩，以免血止成瘀。nulll.固气止血 独参汤 2.气阴双补 生脉散，使气固阴复血止。 3.收涩止血 用收敛药或炭剂药止血。 4.求因止血 5.针灸止血 断红、百会、神阙、隐白等穴，昏厥者，急刺人中、合谷、足三里、百会。 6.西药或手术止血 null澄源----即是求因治本，针对引起崩漏的具体原因，适用补肾、健脾、清热、理气、化瘀等法，使崩漏得到根本治疗。以上两法常同步进行。 复旧----即调理善后。调理肾肝脾，恢复正常周期。 调理脾胃，化生气血；经水出诸肾，肾气盛，才能月事以时下，对青春期、育龄期的虚证患者，补肾调经更为重要。复旧需兼澄源。 一 脾虚一 脾虚妇科证候：经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽， 血色淡，质清稀； 全身证候：脾虚证 治法：补气摄血，固冲止崩。 方药：固本止崩汤（《傅青主女科》） 人参 黄芪 白术 熟地 当归 黑姜 气随血脱，独参汤；亡阳，参附汤。null固冲汤《医学衷中参西录》  黄芪、白术-----健脾益气以摄血； 龙骨、牡蛎、海螵蛸------固摄冲任； 山茱萸、白芍------益肾养血，酸收止血； 五倍子、棕炭------涩血止血； 茜草根------活血止血，血止不留瘀 加减：出血量多加人参、升麻； 久漏不止加藕节、炒蒲黄 二 肾虚型二 肾虚型(一)肾气虚 妇科证候：经乱无期，出血量多势急如崩，或淋沥 日久不净，或由崩而淋，由淋而崩反复 发作，色淡红或淡黯，质清稀。 治法：补肾益气，固冲止血。 方药：加减苁蓉菟丝子丸（《中医妇科治疗学》） 加党参 黄芪 阿胶 肉苁蓉　菟丝子　覆盆子 熟地 枸杞　桑寄生 当归　艾叶null(二)肾阳虚 妇科证候：经乱无期，出血量多或淋漓不尽，或停经 数月后又暴下不止。血色淡红或淡黯质稀。 全身证候：肾阳虚证 治法：温肾益气，固冲止血。 方药：右归丸（《景岳全书》）加党参、黄芪、田七。 制附子 肉桂 熟地 山药 山萸肉 菟丝子 枸杞 当归 杜仲 鹿角胶(三)肾阴虚证(三)肾阴虚证妇科证候：经乱无期，出血量少淋漓累月不止， 或停闭数月后又突然暴崩下血，经 色鲜红，质稍稠。 全身证候：肾阴虚证 治法：滋肾益阴，固冲止血。 方药：左归丸合二至丸 熟 地 山 药 枸 杞 山萸肉 菟丝子 鹿角胶 龟板胶 川牛膝 女贞子 旱莲草 三 血热 （1）虚热证 三 血热 （1）虚热证妇科证候：经来无期，量少淋漓不尽或量多势急， 血色鲜红。 全身证候：虚热证 治法：养阴清热，固冲止血。 方药：上下相资汤（《石室秘录·燥症门》） 人参 沙 参 玄 参 麦冬 玉 竹 熟地 山萸肉 车前子 牛膝 五味子 (二)实热证(二)实热证妇科证候：经来无期，经血突然暴崩如注，或淋漓日 久难止，血色深红，质稠。 全身证候：实热证 治法：清热凉血，固冲止血。 方药：清热固经汤（《简明中医妇科学》） 黄 芩 焦栀子 生 地 地骨皮 地榆 生藕节 陈棕炭 阿 胶 龟 板 牡蛎 生甘草 null黄芩、骨皮、生地、阿胶----清热凉血益阴 龟版、牡蛎----育阴潜阳，固摄冲任； 焦栀、地榆----清热凉血止血； 藕节、棕炭----涩血止血； 甘草-----调和诸药。 加减：肝郁化火，兼见胸胁乳房胀痛，心烦易怒，时欲叹息，脉弦数，宜平肝清热止血，方用丹栀逍遥散加醋炒香附、蒲黄炭、血余炭四 血瘀四 血瘀妇科证候：经血非时而下，量时多时少，时出时止， 或淋漓不断，或停闭数月又突然崩中，继 之漏下。经色暗有血块。 全身证候：血瘀证 治法：活血化瘀，固冲止血。 方药：逐瘀止血汤或逐瘀止崩汤。 生地 大黄 赤芍 丹皮 枳壳 龟板 桃仁 当归尾 null逐瘀止崩汤（安徽中医经验方选集） 没药、五灵脂-----活血祛瘀止痛； 三七、丹皮炭、炒丹参-----活血化瘀止血； 当归、川芎-----养血活血； 阿胶、炒艾叶-----养血止血； 乌贼骨、龙骨、牡蛎-----固涩止血。 止血药选择 止血药选择凉 血止血----地榆 茜根 侧柏叶 大小蓟 仙鹤草 温经止血----艾叶 炮姜 鹿角霜 破故纸 赤石脂 收敛止血----煅龙牡 海螵蛸 珍珠母 棕炭 荆芥炭 祛瘀止血----炒蒲黄 三七 益母草 血余炭 益气止血----人参 党参 黄芪 养血止血----阿胶 鹿角胶 养阴止血----龟胶 旱莲草null思考题 1.崩漏应与哪些疾病鉴别？如何鉴别？ 2.何谓“塞流、澄源、复旧” ？临床如何运用？ nullnull　　　　无排卵功血 　　黄体功能不全 　　黄体功能不全 null　　　　　黃体萎缩不全null 胎漏、异位妊娠、葡萄胎、堕胎小产的非经时下血与崩漏相似，通过妇科检查、B超、hCG定性或定量测定有助于鉴别。与 妊 娠 出 血 鉴 别流 产 B 超子宫肌瘤子宫肌瘤子宫内膜癌子宫内膜癌宫颈癌宫颈癌盆腔炎盆腔炎