临床营养学之临床营养基础

《临床营养学》临床营养基础1医院膳食2肠内肠外营养3营养风险筛查与营养状况评定第一节营养风险筛查与营养状况评定第三章临床营养基础※掌握营养风险筛查方法及 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 。※学会运用膳食调查中的询问法、调查结果整理与评价；人体测量中的体质指数、三头肌皮褶厚度的正常值、评价方法及 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。※掌握主观评定法（SGA）的主要内容及评定标准。学习目标一、营养风险筛查营养风险筛查是指由临床医生、护士、营养医生等进行的一种决定对患者是否需要制定和实施营养支持 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 的快速、简便的筛查方法。这里的“营养风险”指的是与营养因素有关的不良结局参数增加的风险，不良结局参数包括并发症、住院时间和住院费用等。对住院患者，临床上经常使用营养风险筛查2002（nutritionalriskscreening2002,NRS2002）这种方法。营养风险筛查与营养状况评定（一）营养风险筛查方法第一步首次营养监测内容1.是否BMI<20.5?2.患者在过去3个月是否有体重下降?3.患者在过去1周内是否有摄食减少?4.患者是否有严重疾病?以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。所有的问题回答“否”，则每周重复筛查1次。营养风险筛查与营养状况评定表1-1首次营养监测内容第二步最终筛查NRS2002总评分包括疾病严重程度、营养状态受损状况、年龄三部分内容：（1）NRS2002对于疾病严重程度评分及定义：1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复。3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。营养风险筛查与营养状况评定（2）NRS2002对于营养状态受损评分及定义：0分：正常营养状态。1分（轻度)：3个月内体重丢失＞5%，或食物摄入为正常需要量的50%～75%。2分（中度)：2个月内体重丢失＞5%，或前一周食物摄入为正常需要量的25%～50%。3分(重度)：1个月内体重丢失＞5%,（或3个月体重下降15%），或BMI＜18.5，或前一周食物摄入为正常需要量的0%～25%。以上3项问题任一个符合即为分值，几项都有取其最高分。（3）NRS2002对于年龄评分：年龄＞70岁为1分，年龄≤70岁为0分。营养风险筛查与营养状况评定第三步：评分结果及判定（1）NRS2002总评分计算方法：NRS2002总评分＝疾病严重程度评分＋营养状态受损评分＋年龄评分（2）结果判定：NRS2002总评分≥3分或有胸水、腹水、水肿且血清白蛋白＜35g/L时，表明患者有营养不良或有营养风险，应进行营养支持。NRS2002总评分＜3分，每周重复一次营养风险筛查。营养风险筛查与营养状况评定营养评价主要由膳食调查、人体测量、临床检查、实验室检查及多项综合营养评价方法等组成。用以综合判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，估计营养不良后果的危险性，并监测营养治疗的疗效。从临床医学角度，营养状况评价的意义在于通过对患者进行营养调查，初步判断患者的营养状况，从而为确定营养治疗 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提供依据。二、营养评价营养风险筛查与营养状况评定1.膳食调查内容饮食习惯饮食结构、食物摄入量、食物频率及计算出每天能量和各种营养素的摄入量，以及各种营养素之间的相互比例关系等。2.调查方法　　　　☆　称重法　　　　　☆　记账法　　　　　☆　询问法　　　　☆　化学分析法营养风险筛查与营养状况评定（一）膳食调查☆　询问法　即询问被调查者每日所摄入食物的种类、饮食习惯等情况，了解其食物的摄入量。方式：　1）饮食24h回顾法　　询问调查对象24h内的膳食摄入情况，据此进行评价，此法常用于门诊或住院病人的膳食调查。　营养风险筛查与营养状况评定　２）膳食史法　　　是用于评估个体每日总的食物摄入量与在不同时期的膳食模式。通常覆盖过去1个月、6个月或一年的时段。方法组成：第一部分是询问被调查对象通常的每日膳食模式，以一些家用量具特指的量为食用量单位；第二部分是核对，以确证、阐明被调查者的饮食模式，可用一份包含各种食物的详细食物清单进行反复核对后确认；第三部分由被调查者用家用测量方法，记录3天的食物摄入量。　营养风险筛查与营养状况评定3.调查结果整理与评价每人每日摄取主副食品的名称及数量，食物是否多样，营养素种类是否齐全；根据食物成分表计算出各种食物的营养素和热能的含量；计算出平均每人每日各种营养素和热能平均摄入量；计算出三大供能营养素分配比例是否恰当；计算三餐能量分配是否合理，；计算出蛋白质、脂肪食物来源是否合理等。最后将所得结果与中国居民膳食营养素参考摄入量（DRIS）进行比较，并作出评价。营养风险筛查与营养状况评定（二）人体测量包括生长发育测量和机体结构测量两大范畴。营养风险筛查与营养状况评定体重、身高测量方法脂肪存贮量测定骨骼肌含量测定腰围和腰臀比1234⒈体重、身高　（1）年龄比体重与年龄比身高体重与身高可分别与该区域范围内同一人群的均值（评价参考值）进行比较，参考值均以年龄为组别，也称为年龄别体重、年龄别身高的参考衡量值。营养风险筛查与营养状况评定（2）理想体重（标准体重）Broca改良公式参考体重（kg）=身高(cm)－105平田公式参考体重（kg）=［身高(cm)－100］×0.9实测体重占参考体重的±10%正常；±10%～20%为过重或消瘦；±20%以上为肥胖或严重消瘦。　152156　160　164　　168　172　176180男女男女　男女　男女　男女　男女　男女　男女身　　高　（cm）年龄（岁）2150475149535154535656595961646469235147524954515553575659596264656925514852495451565458566060626466692751485350545256545857606063656670表1-２理想体重(kg)营养风险筛查与营养状况评定（3）体重改变：体重的营养评价还应将体重变化的幅度与速度结合起来考虑。体重改变（%）＝（平时体重－实测体重）/平时体重×100%评价标准：时间中度体重丧失重度体重丧失1周1%-2%＞2%1个月5%＞5%3个月7.5%＞7.5%6个月10%＞10%引自：顾景范等.现代临床营养学.第2版.北京:科学出版社,2009营养风险筛查与营养状况评定表1-3体重改变的评价标准（4）身体质量指数（BMI）：即体质指数。　BMI=体重（kg）/［身高（m）］2我国成年人体重的BMI正常范围为18.5kg/m2～23.9kg/m2，＜18.5kg/m2为消瘦，　　　　24kg/m2～27.9kg/m2为超重，≥28kg/m2为肥胖。⒉脂肪存贮量测定常用方法：营养风险筛查与营养状况评定三头肌皮褶厚度（TSF）肩胛下皮褶厚度（SSF）腹部皮褶厚度（ASF）三头肌皮褶厚度成人标准值男性：8.3(mm)，女性：15.3(mm)。实测值占正常值90%以上为正常，80%～90%为轻度营养不良，60%～80%为中度营养不良，低于60%为重度营养不良，超过120%以上为肥胖。若皮褶厚度小于5mm，则表示无脂肪，体脂肪消耗殆尽。营养风险筛查与营养状况评定三头肌皮褶厚度测量方法被测者上臂自然下垂，测者站立于被测者后方，在被测者左上臂背侧中点上约2cm处做标记，以左手拇指和食指将皮肤连同皮下组织捏起，从拇指下1cm处用皮褶计测量其皮褶厚度。⒊骨骼肌含量测定　　通常测上臂围(MAC)，再根据MAC计算上臂肌围（MAMC）和上臂肌面积（AMA）。意义——MAC：可反映肌蛋白贮存和消耗程度，也能反映能量代谢情况。MAMC：能较好地反映体内蛋白质贮存变化情况，也可作病人营养状况好转或恶化的指标。AMA：可以反映病人在某一段时间内肌蛋白的变化。常用于病人自身对照。营养风险筛查与营养状况评定具体方法（1）上臂围：（MAC）测量时左臂自然下垂，然后测上臂中点周长。我国平均值男性：27.5cm，女性：25.8cm左右。测量值＞标准值90%为营养正常，80%～90%为轻度营养不良，　　60%～80%为中度营养不良，＜60%为严重营养不良。（2）上臂肌围（MAMC）可根据MAC和TSF计算。MAMC（cm）＝MAC（cm）－3.14×TSF（cm）我国平均值男性：25.3cm，女性：23.2cm。测量值＞标准值90%为营养正常，80%～90%为轻度肌蛋白消耗，60%～80%为中度蛋白消耗，＜60%为严重蛋白消耗。营养风险筛查与营养状况评定4.腰围和腰臀比（1）腰围（WC）在一定程度上反映腹部皮下脂肪厚度和营养状态，是间接反映人体脂肪分布状态的指标。评价标准：WHO建议正常值男性在94cm以内、女性在80cm以内。中国肥胖问题工作组建议中国成年人腰围男性＞85cm、女性＞80cm，即视为腹部脂肪蓄积，可认定肥胖。营养风险筛查与营养状况评定（2）腰臀比（WHR）：是反映身体脂肪分布的一个简单指标，WHO通常用它来衡量人体是肥胖还是健康，保持臀围和腰围的适当比例关系，对成年人体质和健康及其寿命有着重要意义。计算公式：腰臀比＝腰围(cm)/臀围(cm)正常值：男性＜0.8，女性＜0.7。评价标准：我国建议男性＞0.9、女性＞0.8称为中央型，也称内脏型、腹内型肥胖。营养风险筛查与营养状况评定营养风险筛查与营养状况评定（三）临床检查1.病史采集（1）膳食史（2）能影响营养状况的病史（3）用药史及治疗手段（4）对食物的过敏及不耐受性等。营养风险筛查与营养状况评定2.体格检查①肌肉萎缩②水肿或腹水③毛发脱落④皮肤改变⑤必需脂肪酸缺乏体征⑥维生素缺乏体征⑦常用和微量元素缺乏体征⑧肝大⑨恶病质等情况并判定其程度，同时与其他疾病鉴别。WHO专家委员会建议特别注意下列13个方面，即头发、面色、眼、唇、舌、齿、龈、面（水肿）、皮肤、指甲、心血管系统、消化系统、神经系统等。营养素缺乏表现及其可能因素关系（见 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 表3-3）。这些数值可受民族、体质、环境等多方面因素影响。营养风险筛查与营养状况评定（四）临床生化检测营养不良是一个逐渐发展的过程，人体中营养素及其代谢衍生物的含量的下降、组织功能的降低、营养素依赖酶活性的降低等均先于临床或亚临床症状的出现，因此实验室检查对早期发现营养素的缺乏具有重要意义。表1-4实验室检查项目及参考范围检查项目评价指标单位参考范围蛋白质血清总蛋白g/L60～82血清清蛋白g/L　　　　　　　35～50　　　血清球蛋白g/L　　　　　20～30血清运铁蛋白g/L　　　　　　　2.0～4.0血清前白蛋白g/L　　　　　　　0.20～0.40血清视黄醇结合蛋白mg/L　　　　　　　40～70血脂总胆固醇mmol/L　　　　　　3.3～6.4甘油三酯mmol/L　　　　　　0.41～1.88高密度脂蛋白mmol/L　　　　　　0.74～2.07低密度脂蛋白mmol/L　　　　　　1.8～3.8游离脂肪酸mmol/L　　　　　　0.2～0.6铁全血血红蛋白g/L　　　　　　　男＞130　　　　　　　　女＞120血清铁蛋白饱和度%　　　　　　　　成人＞16血清铁蛋白mg/L　　　　　　　10～12红细胞游离原卟啉mg/LRBC　　　　　＜70检查项目评价指标单位参考范围钙血清钙mmol/L　　　　　2.1～2.8锌发锌　　　　　　　　　　　　　125～250血浆锌mg/L　　　　　　　　0.8～1.1红细胞锌mg/L　　　　　　　12～14维生素A血清视黄醇　　　　　　　　　　　　　　　　成人＞400维生素D血清碱性磷酸酶活性　　　　　　　　　　　　　0.5～15.3维生素B1负荷试验　　　　　　　　　　　　　　　　　　200～399维生素B2负荷试验　　　　　　　　　　　　　　　　　　800～1300维生素C负荷试验mg/4h　　　　　　　　　5～13免疫功能总淋巴细胞计数个/L　　　　　　　2.5～3×109淋巴细胞百分比%　　　　　　　　20～40迟发型皮肤超敏反应mm　　　　　　　＞5表1-5实验室检查项目及参考范围（续）营养风险筛查与营养状况评定1.预后营养指数（PNI）可以预期手术后并发症的发生率与死亡率。计算公式：PNI（%）=158－16.6×ALB(g%)－0.78×TSF(mm)－0.20×TFN(mg%)－5.80×DHT评定标准：PNI<30%，表示发生术后并发症及死亡的可能性均很小；PNI在30%～40%之间，表示存在轻度手术危险性；PNI在40%～50%之间，表示存在中度手术危险性；PNI≥50%，表示发生术后并发症及死亡的可能性均较大。（五）综合评价常用评价方法——2.营养危险指数（NRI）是通过外科患者术前3种营养评定参数的结果来计算术后营养风险指数。计算公式：NRI=10.7×ALB＋0.0039×TLC＋0.11×Zn－0.044×Age评定标准：NRI＞60，表示危险性低；NRI≤55，表示存在高危险性。营养风险筛查与营养状况评定计算公式：NAI=2.64×AMC＋0.60×PA＋3.76×RBP＋0.017×PPD－53.80AMC表示上臂肌围；PA表示血清前白蛋白；RBP表示视黄醇结合蛋白；PPD表示用纯化蛋白衍生物进行延迟超敏皮肤试验。评定标准：NAI≥60，表示营养状况良好；40≤NAI<60，表示营养状况中等；NAI<40，表示营养不良。营养风险筛查与营养状况评定3.营养评定指数（NAI）是对食管癌患者进行营养状况评定的综合指数。4.住院患者预后指数(HPI)目前未普遍应用计算公式:HPI=0.92×ALB(g/L)－1.00×DH－1.44×SEP＋0.98×DX－1.09其中:ALB表示血清白蛋白；DH表示延迟超敏皮肤试验（有一种或多种阳性反应时取1，所有均呈阳性时取2）；SEP表示败血症（有取1，无取2）；DX表示癌症诊断（有取1，无取2）。评定标准：HPI=＋1，表示有75%的生存率；HPI=0，表示有50%的生存率；HPI=-2，表示仅有10%的生存概率。营养风险筛查与营养状况评定表1-6SGA的主要内容及评定标准营养风险筛查与营养状况评定指标A级B级C级近期（2周）体重改变无/升高减少<5%减少>5%饮食改变无减少不进食/低热量流食胃肠道症状（持续两周）无/食欲不减轻微恶心、呕吐　严重恶心、呕吐活动能力改变无/减退能下床走动卧床应急反应无/低度中度高度肌肉消耗无轻度重度三头肌皮褶后度正常轻度减少重度减少踝部水肿无轻度重度上述8项中，至少5项属于C级或B级者，可分别被定为重或中度营养不良。5.主观全面评定(SGA)较普遍应用　　是一种以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查的综合营养评价方法。表1-7人体组成评定表营养风险筛查与营养状况评定在严重营养不良时，SGA与人体组成评定方法有较好的相关性。检查项目正常营养中度营养不良重度营养不良人体测量体重变化无变化或增加＜5%＞5%TSF(mm)＞8＜8＜6.5MAMC(cm)＞26＜26＜22.5生化指标尿肌酐mg/kg＞20＜20＜15血清蛋白g/l＞40＜40＜30血前清蛋白g/l＞0.25＜0.25＜0.20淋巴细胞总数/l＞2600＜2600＜1800评价内容包括：①人体测量②整体评定③膳食问卷④主观评定　具体MNA评价项目及评分标准见书表3-6。根据上述各项评分标准计分并相加。最后根据评定标准，评定营养状况。评定标准：MNA≥24，表示营养状况良好；17≤MNA＜24，表示存在营养不良风险；MNA＜17，表示有确定的营养不良。6.微型营养评定（MNA）