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工伤康复对象确认申报表
工伤康复对象确认申报表康复对象姓名性别出生年月康复对象联系电话单位地址单位联系人及手机号码发生工伤事故时间工种身份证号码医疗入院时间医疗终结时间工伤认定证号码医院治疗过程、情况及诊断 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 医师:医院医务科签章年月日申请康复部位申请人:年月日申请单位(人)意见市工伤康复定点机构康复价值评估意见康复专家签字医院医务科签章年月日市工伤康复管理中心核审意见年月日备注:1、工伤保险经办机构接(职工工(公)伤(亡)事故情况快报表时,将此表发给申报单位;2、申报单位在工伤职工治疗稳定后,必须填写此表于两天内报送市工伤康复管理中心;3、本表一式四份:市劳动技能鉴定委员办公室、工伤保险经办机构、市工伤康复管理中心、申请人(单位)各一份
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