肝切除术的麻醉管理

·专题讨论·肝切除术的麻醉管理张　野　　【关键词】　肝切除术;麻醉　　【中图分类号】　R575　　【文献标识码】　C　　【文章编号】　1006-4761(2008)01-0004-03【作者单位】安徽医科大学第一附属医院,合肥　230022【作者简介】张野,男,博士,主任医师。研究方向:麻醉与器官保护。【收稿日期】2008-01-15　　随着诊断、外科手术、麻醉管理和围手术期的治疗等方面的发展,肝切除术越来越多、越来越复杂、而且结果也越来越好。肝切除技术已成为肝脏良恶性疾病的一项常规治疗方法。肝切除病人最大危险就是发生大出血导致病人死亡,另外,麻醉药物大多要经过肝脏转化和降解,几乎所有麻醉药都降低肝血流量,所以麻醉药的直接毒性作用和使肝氧供减少都可引起肝功能障碍是肝切除术必须考量的。以下就肝切除术的麻醉管理做一阐述。1　术前评估详细、全面地了解病史,特别是肝病及其并发症病史。通过对血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心血管功能状态等检查的详细分析,初步评估肝脏功能状态,准确评估病人的手术风险。如果肝肿块是非肿瘤性的,病人的麻醉前估计仅按常规处理即可。如果术前有肝疾患(肝硬化),除了要评估凝血功能,肺、肾和心功能,术前检查还要附加血气分析和心脏彩超。除了病人的合并症外,术前还要了解 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 切除肝的部位和体积大小,这些决定了麻醉中有创监测的程度。需要注意的是,在切除巨大肿瘤,特别是右叶或者肿瘤位于或侵入下腔静脉、门静脉或门腔交接处的术中和术后会出现许多并发症。血管完全阻塞、联合脏器手术和再次腹部手术可以导致术中术后出血,从而影响血流动力学和增加空气栓塞的发生率[1]。对于肝功能损害的病人术前肝功能评估应用最早、最广泛的评分系统为Child-Pugh肝功能分级。现在还有一些新的更有说服力的指标,如无创ICG实验、影像学肝功能分析、剩余肝功能等。这些分级对于评估病人术后的转归有一定的意义。肝功能损害的病人术前用药宜轻,不宜使用苯巴比妥类药;个别病情重或肝性脑病前期的病人,仅用阿托品或东莨菪碱即可。2　麻醉管理2.1　麻醉选择在肝切除病人没有哪种麻醉方法被证明优于其它方法。麻醉选择要根据手术的类型、病人的情况以及肝功能的状况等作全面考虑。如没有凝血功能障碍,硬膜外复合浅全麻较佳,但由于个体差异,即使凝血功能正常病人,也可能出现硬膜外出血和血肿形成,所以选硬膜外麻醉一定要慎重。全麻可以用 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的诱导药物,需要记住肝脏对药物的清除会受到抑制,特别是肝实质切除后。全麻药的选择,要考虑到麻醉药与肝脏的相互作用。尽可能选用对肝毒性较低,作用时间短,苏醒快的麻醉药物。如异丙酚,瑞芬太尼,阿曲库铵等。肝功能损害,麻醉药代谢时间大多会延长。另外,由于分布体积和神经肌肉受体增加,肝功能损害病人显示对非去极化肌松剂抵抗效应,但清除时间仍然延长,所以诱导量可适当加大,维持量仍然要小[2]。2.2　监测常规监测如ECG、SpO2、血压等。观察手术过程中的病理生理变化指标,如尿量,体温,血糖,电解质紊乱和凝血功能状态。病人的合并症和计划切除的肝脏大小决定了是否需要其它的有创监测,过程相对复杂的大手术,最好使用有创监测。动脉置管可测压和抽血查血气,血糖,电解质;中心静脉置管可测中心静脉压(CVP)和快速给药补液;漂浮导管监测可以指导液体治疗和血管活性药物使用。对于心脏功能储备降低的病人术中经食道超声是一个很好的选择,可以精确地评估左室前负荷、室壁张力和功能[1]。4肝胆外科杂志2008年2月第16卷第1期　JournalofHepatobiliarySurgery,Vol,16,No.1,Feb.20082.3　术中麻醉处理肝切除预后与麻醉医师的一些技术有直接的关系,包括快速的复苏、保温、维持脏器灌注和避免酸中毒。肝切除术中的麻醉管理要点包括:2.3.1　低中心静脉压研究表明采用控制性低中心静脉压(中心静脉压低于5cmH2O)下肝切除术,可以使术中病人失血量明显减少。其机制可能是中心静脉压下降后下腔静脉压随之下降,肝内静脉血流量和压力下降。依据泊肃叶层流定律,肝叶切除时肝脏静脉血管损伤引起的出血量与血管壁的压力差和血管半径的4次方成正比(Q=ΔPr4),因此降低病人中心静脉压力,能明显降低病人术中出血量。单纯采用控制性降压而不限制液体入量,只能降低血管壁压差(ΔP),相反在保持CVP正常时血管半径加大,起不到减少出血量的作用。但应注意的是肝静脉进入下腔静脉处撕裂易出现空气栓塞,在采取低中心静脉压后更易发生[2]。2.3.2　血流动力学的维持　　要保证足够的静脉通道以备快速输液和输血。但是过度的输液和输血会导致中心静脉压增高、失血增加、肠壁和肝脏水肿、术野缩小、暴露受限和关腹困难,因此在肝实质切除前要严格控制输液。在血管阻断时,可以用血管收缩药如去氧肾上腺素或去甲肾上腺素维持平均动脉压50～75mmHg。另外扩容和利尿剂要尽早使用以防肾衰。2.3.3　预处理对肝脏的保护研究表明肝脏缺血预处理可以改善肝切除术中血液循环稳定性,减少术中血管活性药物的用量,但其在临床上的应用价值还需进一步研究。近年来发现吸入性麻醉药对肝脏缺血再灌注损伤具有保护作用,体现在使用吸入性麻醉药麻醉后,肝细胞酶指标明显下降,肝组织病理学损害明显减轻。胞浆内游离Ca2+超载在肝缺血再灌注损伤中起重要作用,地氟醚预处理能够促进再灌期ATP的形成,Ca2+-ATP酶活性恢复,有利于减轻再灌注早期细胞内Ca2+超载。异氟醚等吸入麻醉药(非预处理方式)可干预肝脏热休克蛋白HSP70及HO-1的表达,明显减轻肝细胞损伤,保护肝细胞的能量平衡[3]。2.4　血液保护肝切除术中的血液保护尤其重要,其中包括以下几点:2.4.1　减少输血2002年的一项数据表明肝切除术中的输血病例数明显降低,超过60%的病例不用输血;输血病例中80%少于6个单位红细胞,仅2%超过10单位。已经证实输血是肝切除术死亡率、并发症和医院驻留长短的独立预测因子。没有输血的病例有1%～2%的死亡率,输红细胞1～2单位的死亡率是2.5%,但是大于2单位死亡率升到11%[2]。2.4.2　红细胞生成素病人为稀有血型、肾衰、贫血在术前要考虑促进红细胞生长。术前红细胞生成素治疗3～4周时间可以提高血红蛋白30～50g/L。由于价格昂贵至今尚未在选择性肝切除手术病人中常规应用。2.4.3　急性等容血液稀释在ASAⅠ-II级病人可以应用,其优点还不是完全明了。另外,肝癌病人术中应用血液回收是禁忌的。2.4.4　抗纤维蛋白溶解药研究发现抑肽酶可以降低肝脏手术中的失血和输血量。但是这类药物有严重的过敏反应和增加血栓形成的危险。2.4.5　重组因子VIIa是一种依赖维生素K的凝血因子,其作用机制一是经典的外源性凝血途径,二是血小板表面依赖模型。研究发现在术前接受重组因子VIIa,病人术中输血量显著减少。然而,最近的文献报道在肝切除手术中与对照组相比,重组因子VIIa并没有减少失血和输血量,而且价格非常昂贵[3]。2.4.6　血红蛋白载氧溶液(Hemoglobin-BasedOxy-gen-CarryingSolutions,HBOC)用血浆代用品作急性等容性血液稀释(ANH)可使患者的血红蛋白下降,虽能有效补充血容量,却无法改变因血红蛋白减少引起的氧供不足。应用人工载氧体做急性血液稀释,则可在不进行异体输血,无须交叉配型等情况下,即能提高血液的携氧能力[1]。但是其远期效果、风险和化费依然不确定。3　术后处理3.1　术后镇痛肝切除术后镇痛对麻醉医师依然是一个挑战。术中失血、肝实质的切除、剩余肝脏产生凝血因子的能力、血小板减少等均是影响术后镇痛的因素。连续硬膜外镇痛可提供最好的镇痛方法,但是在凝血功能有障碍时硬膜外穿刺置管和拔管可导致硬膜外血肿的危险。另一个选择就是术前单次硬膜外注射长效的镇痛药如吗啡和氯胺酮,这可以提供24h的镇痛。目前静脉病人自控镇痛依然是最好的选择。5肝胆外科杂志2008年2月第16卷第1期　JournalofHepatobiliarySurgery,Vol,16,No.1,Feb.20083.2　术后治疗　　术前没有合并肝疾患的病人肝切除术后死亡率为1%,有则为10%。肝功能正常的病人术后有50%会发生腹水,3～5d后吸收。腹水的产生会减少血管内容量,因此术后应注意扩容治疗,最好用胶体。对液体和钠离子的限制和利尿剂的使用只会引起进一步的低血容量和器官灌注减少。1%～3%的病人会出现肝细胞功能不全,因此,必须在ICU密切监护。4　有关新进展4.1　经腹腔镜肝切除术(laparoscopichepatectomy,LH)的麻醉LH可以避免大的腹部切口和术后疼痛,但是由于肝脏的解剖及生理特点,增加了腹腔镜肝切除的难度,延长了人工气腹的时间。如何在手术中减少气腹对人体的影响是麻醉的关键。对于血流动力学和呼吸的影响与其它经腹腔镜手术相似。因大量CO2经腹膜吸收,加之腹内压增加,膈肌上抬,气道压增加,肺容量减少,导致肺通气/血流比例失调,病人可出现高碳酸血症及酸中毒。由于受腹腔镜条件限制,术中有可能出现短时间大出血的情况,麻醉医师应注意观察出血情况,及时补血、补液,尽可能维持患者的有效循环血容量,为手术的进行创造条件。2000ml出血量定为术中转开腹的临界指标[2]。4.2　射频的麻醉无法手术切除的肝肿瘤可以用射频消融,创伤最小且可以保留肝实质。这种手术也需要标准的全麻。射频波的能量释放可以引起体温暂时升高1～2℃。其它的并发症还包括出血,胆囊炎,肝脓肿形成,如果治疗时间太长还会引起溶血。参考文献:[1]　WaliaA.Anestheticmanagementforliverresection[J].JGastroi-ntestSurg,2006,10:168-169.[2]　LentschenerC,OzierY.Anaesthesiaforelectiveliverresection:somepointsshouldberevised[J].EurJAnesthesiol,2002,19:780-788.[3]　KatoR,FoëxP.Myocardialprotectionbyanestheticagentsa-gainstischemia-reperfusioninjury:anupdateforanesthesiologists[J].CanJAnaesth,2002,49:777-91[4]　KoobyDA,StockmanJ,Ben-PoratL,etal.Influenceoftransfu-sionsonperioperativeandlong-termoutcomeinpatientsfollowinghepaticresectionforcolorectalmetastases[J].AnnSurg,2003,237:860–870.[5]　LodgeJP,JonasS,OussoultzoglouE,etal.Recombinantcoagu-lationfactorVⅡainmajorliverresection[J].Anesthesiology,2005,102:269–275.(本文编辑　耿小平)大肝癌肝切除的技术要点张志伟,陈孝平　　【关键词】　肝脏;肿瘤;治疗　　【中图分类号】　R735.7　　【文献标识码】　C　　【文章编号】　1006-4761(2008)01-0006-02【作者单位】华中科技大学同济医学院附属同济医院,武汉　430030【作者简介】张志伟,男,主任医师。研究方向:肝脏外科。【收稿日期】2008-01-20　　大肝癌是指肿瘤的最大径≥5cm的肝癌,在临床上颇为常见,手术切除仍是其最有效的治疗方法,术后1、3、5年的生存率分别可达75.8%、45.6%和30.4%。相对于小肝癌来说,大肝癌占据的空间较大,且多毗邻甚至推挤重要的管道结构,因而行肝切除时的难度及风险也较大。熟练掌握大肝癌切除的手术技巧是规避手术风险,提高手术疗效的重要环节。大肝癌肝切除应掌握以下的技术要点:1　手术野的显露和肝脏游离右肋缘下斜形切口辅以框架式自动拉钩,能满足多数大肝癌肝切除手术的 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 。如为巨大肝癌时,采用双侧肋缘下“人”字形切口则更有利于手术野的显露。切肝前应尽可能完全游离肝脏,使其能托至切口处,便于直视下操作。但对位于右肝的巨大肿瘤,若强行游离或搬动肝脏,有可能造成近肝静脉的损伤出血或挤压肿瘤造成癌细胞的播散,此时可先不游离右肝诸韧带,而采用前径路法切肝。对于曾行TACE治疗后局部粘连重的病人,游离肝脏6肝胆外科杂志2008年2月第16卷第1期　JournalofHepatobiliarySurgery,Vol,16,No.1,Feb.2008