附件3-儿童眼健康档案

附件3儿童眼健康档案编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□基层医疗卫生机构：省市（州）县（市、区）乡（镇）县级医疗机构：省市（州）县（市、区）0～6岁儿童眼保健及视力检查记录 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf （供各地参考使用）表1基本信息表20～6岁儿童眼保健及视力检查记录表（新生儿期）表30～6岁儿童眼保健及视力检查记录表（婴儿期）表40～6岁儿童眼保健及视力检查记录表（幼儿期）表50～6岁儿童眼保健及视力检查记录表（学龄前期）表1基本信息儿童姓名_______编号□□□□□□□□□□□□□□□□□性别□1男2女3未说明的性别出生日期□□□□年□□月□□日身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭住址省市（州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）父亲姓名联系电话出生日期□□□□年□□月□□日文化程度□1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详职业□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业母亲姓名联系电话出生日期□□□□年□□月□□日文化程度□1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详职业□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业填表 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 一、基本要求1.档案填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 写。字迹要清楚，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数字。切勿在原数码上涂改。2.在0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表中，凡有备选 答案 八年级地理上册填图题岩土工程勘察试题省略号的作用及举例应急救援安全知识车间5s试题及答案 的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字；对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如为多项选择，则按照编号对应数字由小到大的顺序填写。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内填写。二、健康档案编码统一为0～6岁儿童眼健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档儿童的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇（街道）级行政区划，按照国家 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；第三段为3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；第四段为5位数字，表示儿童个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。三、其他1.本表用于儿童首次建立健康档案时填写。如果儿童的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2.儿童姓名：填写新生儿姓名。如没有取名则填写母亲名字+之男或之女。3.性别：按照国际分为男、女及未说明的性别。4.出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20200101。5.身份证号码：如新生儿无身份证号码，可暂时空缺，待户口登记后再补填。6.联系电话：填写可联系到父母的手机或常用电话。表20～6岁儿童眼保健及视力检查记录表新生儿期儿童姓名：_______性别：_____出生日期：_____年__月__日编号□□□□□□□□□□□□□□□□□项目新生儿家庭访视满月健康管理眼病筛查及视力评估总体情况□0未见异常1异常如“异常”顺序填写以下项目□0未见异常1异常如“异常”顺序填写以下项目眼外观1眼睑1眼睑有缺损2上睑下垂3其他右眼□/□/□左眼□/□/□1眼睑有缺损2上睑下垂3其他右眼□/□/□左眼□/□/□2结膜1眼部有脓性分泌物2持续流泪3其他右眼□/□/□左眼□/□/□1眼部有脓性分泌物2持续流泪3其他右眼□/□/□左眼□/□/□3眼球1双眼球大小不一致2其他右眼□/□左眼□/□1双眼球大小不一致2其他右眼□/□左眼□/□4角膜1混浊2双侧不对称3其他右眼□/□/□左眼□/□/□1混浊2双侧不对称3其他右眼□/□/□左眼□/□/□5瞳孔1瞳孔不居中2瞳孔不圆3瞳孔双侧不对称4瞳孔区发白5其他右眼□/□/□/□/□左眼□/□/□/□/□1瞳孔不居中2瞳孔不圆3瞳孔双侧不对称4瞳孔区发白5其他右眼□/□/□/□/□左眼□/□/□/□/□6巩膜1巩膜黄染2其他右眼□/□左眼□/□1巩膜黄染2其他右眼□/□左眼□/□主要眼病高危因素1出生时早产或低出生体重1出生体重＜2000g的低出生体重儿2出生孕周＜32周的早产儿3其他□/□/□1出生体重＜2000g的低出生体重儿2出生孕周＜32周的早产儿3其他□/□/□2曾入住新生儿重症监护病房1曾在重症监护病房住院超过7天并有连续高浓度吸氧史2其他□/□1曾在重症监护病房住院超过7天并有连续高浓度吸氧史2其他□/□3遗传性眼病家族史1有遗传性眼病家族史，具体病名2家庭存在眼病相关的综合征，具体病名3其他□/□/□1有遗传性眼病家族史，具体病名2家庭存在眼病相关的综合征，具体病名3其他□/□/□4母亲孕期宫内感染1巨细胞病毒感染2风疹病毒感染3疱疹病毒感染4梅毒感染5弓形体感染6其他□/□/□/□/□/□1巨细胞病毒感染2风疹病毒感染3疱疹病毒感染4梅毒感染5弓形体感染6其他□/□/□/□/□/□5颅面及颜面畸形1颅面部畸形2大面积颜面血管瘤3哭闹时眼球外凸4其他□/□/□/□1颅面部畸形2大面积颜面血管瘤3哭闹时眼球外凸4其他□/□/□/□6眼部情况1眼部持续流泪2眼部有大量分泌物3其他□/□/□1眼部持续流泪2眼部有大量分泌物3其他□/□/□其他检查光照反应/1异常右眼□左眼□转诊建议0无1有□转诊原因：1眼外观检查异常2存在眼病高危因素3其他□/□/□机构：0无1有□转诊原因：1眼外观检查异常2存在眼病高危因素3光照反应异常4其他□/□/□/□机构：健康指导普遍性指导1新生儿视力发育需要良好的环境亮度，白天要保证室内光线明亮，夜间睡眠时应关灯。2日常养育照护注意保持眼部清洁卫生。3保证新生儿充足睡眠和营养。4从出生就要有近视防控意识。5定期带新生儿做眼保健。6告知家长注意观察新生儿眼病有无异常，若发现异常及时就医。针对性指导1出生体重＜2000g的低出生体重儿和出生孕周＜32周的早产儿未按要求进行眼底检查者，告知家长应在生后4～6周或矫正胎龄32周，由眼科医师进行首次眼底病变筛查。2其他眼病相关危险因素，告知家长新生儿应尽早接受进一步眼科检查。3其他指导普遍性指导1新生儿视力发育需要良好的环境亮度，白天要保证室内光线明亮，夜间睡眠时应关灯。2日常养育照护注意保持眼部清洁卫生。3保证新生儿充足睡眠和营养。4从出生就要有近视防控意识。5定期带新生儿做眼保健。6告知家长注意观察新生儿眼病有无异常，若发现异常及时就医。针对性指导1出生体重＜2000g的低出生体重儿和出生孕周＜32周的早产儿未按要求进行眼底检查者，告知家长应在生后4～6周或矫正胎龄32周，由眼科医师进行首次眼底病变筛查。2其他眼病相关危险因素，告知家长新生儿应尽早接受进一步眼科检查。3其他指导检查日期年月日年月日医生签名医疗机构名称表30～6岁儿童眼保健及视力检查记录表婴儿期（1岁以内）儿童姓名：_______性别：_____出生日期：_____年__月__日编号□□□□□□□□□□□□□□□□□项目3月龄6月龄8月龄12月龄眼病筛查及视力评估总体情况□0未见异常1异常如“异常”顺序填写以下项目□0未见异常1异常如“异常”顺序填写以下项目□0未见异常1异常如“异常”顺序填写以下项目□0未见异常1异常如“异常”顺序填写以下项目眼外观1眼球1双眼球大小不一致2其他右眼□/□左眼□/□1双眼球大小不一致2眼球震颤3其他右眼□/□/□左眼□/□/□1双眼球大小不一致2眼球震颤3其他右眼□/□/□左眼□/□/□1双眼球大小不一致2眼球震颤3其他右眼□/□/□左眼□/□/□2结膜1结膜充血2眼部有分泌物3持续溢泪4其他右眼□/□/□/□左眼□/□/□/□1结膜充血2眼部有分泌物3持续溢泪4其他右眼□/□/□/□左眼□/□/□/□1结膜充血2眼部有分泌物3持续溢泪4其他右眼□/□/□/□左眼□/□/□/□1结膜充血2眼部有分泌物3持续溢泪4其他右眼□/□/□/□左眼□/□/□/□3角膜1角膜混浊2角膜双侧不对称3其他右眼□/□/□左眼□/□/□1角膜混浊2角膜双侧不对称3其他右眼□/□/□左眼□/□/□1角膜混浊2角膜双侧不对称3其他右眼□/□/□左眼□/□/□1角膜混浊2角膜双侧不对称3其他右眼□/□/□左眼□/□/□4瞳孔1瞳孔不居中2瞳孔不圆3瞳孔双侧不对称4瞳孔区发白5其他右眼□/□/□/□/□左眼□/□/□/□/□1瞳孔不居中2瞳孔不圆3瞳孔双侧不对称4瞳孔区发白5其他右眼□/□/□/□/□左眼□/□/□/□/□1瞳孔不居中2瞳孔不圆3瞳孔双侧不对称4瞳孔区发白5其他右眼□/□/□/□/□左眼□/□/□/□/□1瞳孔不居中2瞳孔不圆3瞳孔双侧不对称4瞳孔区发白5其他右眼□/□/□/□/□左眼□/□/□/□/□其他检查1瞬目反射1异常□///2红球试验1异常□///3视物行为观察1异常□1异常□1异常□1异常□*4红光反射/1异常右眼□左眼□//*5眼位检查/1眼位偏斜2其他□/□//*6单眼遮盖厌恶试验/1异常右眼□左眼□//转诊建议0无1有□转诊原因：1眼外观检查异常2瞬目反射异常3红球试验异常4视物行为异常5其他□/□/□/□/□机构：0无1有□转诊原因：1眼外观检查异常2视物行为异常3红光反射异常4眼位检查异常5单眼遮盖厌恶试验异常6接受专项检查7其他□/□/□/□/□/□/□机构：0无1有□转诊原因：1眼外观检查异常2视物行为异常3其他□/□/□机构：0无1有□转诊原因：1眼外观检查异常2视物行为异常3其他□/□/□机构：健康指导普遍性指导1婴儿视力发育需要良好的环境亮度，白天要保证室内光线明亮，夜间睡眠时应关灯。2日常养育照护中注意保持婴儿眼部清洁卫生。3保持婴儿充足睡眠和营养。4婴儿应避免强光直射，建议婴儿禁用手机、电脑等视屏类电子产品。5告知远视储备量的知识。6指导家长树立婴儿近视防控意识。7告知家长注意观察婴儿眼病有无异常，若发现异常及时就医。针对性指导1若儿童存在眼病相关危险因素，告知家长到眼科检查。2其他指导普遍性指导1婴儿视力发育需要良好的环境亮度，白天要保证室内光线明亮，夜间睡眠时应关灯。2日常养育照护中注意保持婴儿眼部清洁卫生。3保持婴儿充足睡眠和营养。4.婴儿应避免强光直射，建议婴儿禁用手机、电脑等视屏类电子产品。5告知远视储备量的知识。6指导家长树立婴儿近视防控意识。7告知家长注意观察婴儿眼病有无异常，若发现异常及时就医。针对性指导1若儿童存在眼病相关危险因素，告知家长到眼科检查。2告知家长带婴儿到县级妇幼保健机构或具备条件的县级医疗机构做红光反射、眼位检查、单眼遮盖厌恶试验。3其他指导普遍性指导1婴儿视力发育需要良好的环境亮度，白天要保证室内光线明亮，夜间睡眠时应关灯。2日常养育照护中注意保持婴儿眼部清洁卫生。3保持婴儿充足睡眠和营养。4婴儿应避免强光直射，建议婴儿禁用手机、电脑等视屏类电子产品。5告知远视储备量的知识。6指导家长树立婴儿近视防控意识。7告知家长注意观察婴儿眼病有无异常，若发现异常及时就医。针对性指导1若儿童存在眼病相关危险因素，告知家长到眼科检查。2其他指导普遍性指导1婴儿视力发育需要良好的环境亮度，白天要保证室内光线明亮，夜间睡眠时应关灯。2日常养育照护中注意保持婴儿眼部清洁卫生。3保持婴儿充足睡眠和营养。4婴儿应避免强光直射，建议婴儿禁用手机、电脑等视屏类电子产品。5告知远视储备量的知识。6指导家长树立婴儿近视防控意识。7告知家长注意观察婴儿眼病有无异常，若发现异常及时就医。针对性指导1若儿童存在眼病相关危险因素，告知家长到眼科检查。2其他指导检查日期年月日年月日年月日年月日医生签名医疗机构名称注：标记“*”的服务项目主要由县级妇幼保健机构或具备条件的县级医疗机构开展，鼓励有条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心开展这些服务项目。表40～6岁儿童眼保健及视力检查记录表幼儿期（1～3岁）儿童姓名：_______性别：_____出生日期：_____年__月__日编号□□□□□□□□□□□□□□□□□项目18月龄24月龄30月龄36月龄眼病筛查及视力评估总体情况□0未见异常1异常如“异常”顺序填写以下项目□0未见异常1异常如“异常”顺序填写以下项目□0未见异常1异常如“异常”顺序填写以下项目□0未见异常1异常如“异常”顺序填写以下项目眼外观1眼睑1眼睑红肿2眼睑有肿物3眼睑内、外翻4倒睫5其他右眼□/□/□/□/□左眼□/□/□/□/□1眼睑红肿2眼睑有肿物3眼睑内、外翻4倒睫5其他右眼□/□/□/□/□左眼□/□/□/□/□1眼睑红肿2眼睑有肿物3眼睑内、外翻4倒睫5其他右眼□/□/□/□/□左眼□/□/□/□/□1眼睑红肿2眼睑有肿物3眼睑内、外翻4倒睫5其他右眼□/□/□/□/□左眼□/□/□/□/□2眼球1双眼球大小不一致2眼球震颤3其他右眼□/□/□左眼□/□/□1双眼球大小不一致2眼球震颤3其他右眼□/□/□左眼□/□/□1双眼球大小不一致2眼球震颤3其他右眼□/□/□左眼□/□/□1双眼球大小不一致2眼球震颤3其他右眼□/□/□左眼□/□/□3结膜1结膜充血2眼部有分泌物3持续溢泪4其他右眼□/□/□/□左眼□/□/□/□1结膜充血2眼部有分泌物3持续溢泪4其他右眼□/□/□/□左眼□/□/□/□1结膜充血2眼部有分泌物3持续溢泪4其他右眼□/□/□/□左眼□/□/□/□1结膜充血2眼部有分泌物3持续溢泪4其他右眼□/□/□/□左眼□/□/□/□4角膜1角膜混浊2角膜双侧不对称3其他右眼□/□/□左眼□/□/□1角膜混浊2角膜双侧不对称3其他右眼□/□/□左眼□/□/□1角膜混浊2角膜双侧不对称3其他右眼□/□/□左眼□/□/□1角膜混浊2角膜双侧不对称3其他右眼□/□/□左眼□/□/□5瞳孔1瞳孔不居中2瞳孔不圆3瞳孔双侧不对称4瞳孔区发白5其他右眼□/□/□/□/□左眼□/□/□/□/□1瞳孔不居中2瞳孔不圆3瞳孔双侧不对称4瞳孔区发白5其他右眼□/□/□/□/□左眼□/□/□/□/□1瞳孔不居中2瞳孔不圆3瞳孔双侧不对称4瞳孔区发白5其他右眼□/□/□/□/□左眼□/□/□/□/□1瞳孔不居中2瞳孔不圆3瞳孔双侧不对称4瞳孔区发白5其他右眼□/□/□/□/□左眼□/□/□/□/□其他检查1视物行为观察1异常□1异常□1异常□1异常□*2眼位检查/1眼位偏斜2其他□/□/1眼位偏斜2其他□/□*3单眼遮盖厌恶试验/1异常右眼□左眼□/1异常右眼□左眼□*4屈光筛查/右眼SCA左眼SCA（非散瞳验光结果仅供参考）1可疑屈光不正2其他右眼□/□左眼□/□/右眼SCA左眼SCA（非散瞳验光结果仅供参考）1可疑屈光不正2其他右眼□/□左眼□/□转诊建议0无1有□转诊原因：1眼外观检查异常2视物行为异常3其他□/□/□机构：0无1有□转诊原因：1眼外观检查异常2视物行为异常3眼位检查异常4单眼遮盖厌恶试验异常5屈光筛查异常6接受专项检查7其他□/□/□/□/□/□/□机构：0无1有□转诊原因：1眼外观检查异常2视物行为异常3其他□/□/□机构：0无1有□转诊原因：1眼外观检查异常2视物行为异常3眼位检查异常4单眼遮盖厌恶试验异常5屈光筛查异常6接受专项检查7其他□/□/□/□/□/□/□机构：健康指导普遍性指导1指导家长注意观察幼儿有无歪头视物、视物距离过近等行为。2保证充足睡眠和营养。3告知家长至少每半年带幼儿接受一次眼保健和视力检查。4家长给幼儿阅读绘本，减少近距离用眼时间。5建议幼儿禁用手机、电脑等视屏类电子产品。6户外活动不少2小时/天。7避免幼儿玩尖锐物、接触强酸强碱等洗涤剂。8教育、帮助幼儿经常洗手，不揉眼睛，不带患传染性眼病幼儿到人群聚集场所活动。9告知家长注意观察幼儿眼病有无异常，若发现异常及时就医。针对性指导1儿童远视储备量不足，需进一步排查发生近视风险，并改变不良用眼行为，定期检查。2若儿童存在斜视、弱视等眼病及危险因素，告知家长到眼科检查。3其他指导普遍性指导1指导家长注意观察幼儿有无歪头视物、视物距离过近等行为。2保证充足睡眠和营养。3告知家长至少每半年带幼儿接受一次眼保健和视力检查。4家长给幼儿阅读绘本，减少近距离用眼时间。5建议幼儿禁用手机、电脑等视屏类电子产品。6户外活动不少2小时/天。7避免幼儿玩尖锐物、接触强酸强碱等洗涤剂。8教育、帮助幼儿经常洗手，不揉眼睛，不带患传染性眼病幼儿到人群聚集场所活动。9告知家长注意观察幼儿眼病有无异常，若发现异常及时就医。针对性指导1儿童远视储备量不足，需进一步排查发生近视风险，并改变不良用眼行为，定期检查。2若儿童存在斜视、弱视等眼病及危险因素，告知家长到眼科检查。3告知家长带婴儿到县级妇幼保健机构或具备条件的县级医疗机构做红光反射检查、眼位检查、单眼遮盖厌恶试验。4其他指导普遍性指导1指导家长注意观察幼儿有无歪头视物、视物距离过近等行为。2保证充足睡眠和营养。3告知家长至少每半年带幼儿接受一次眼保健和视力检查。4家长给幼儿阅读绘本，减少近距离用眼时间。5建议幼儿禁用手机、电脑等视屏类电子产品。6户外活动不少2小时/天。7避免幼儿玩尖锐物、接触强酸强碱等洗涤剂。8教育、帮助幼儿经常洗手，不揉眼睛，不带患传染性眼病幼儿到人群聚集场所活动。9告知家长注意观察幼儿眼病有无异常，若发现异常及时就医。针对性指导1儿童远视储备量不足，需进一步排查发生近视风险，并改变不良用眼行为，定期检查。2若儿童存在斜视、弱视等眼病及危险因素，告知家长到眼科检查。3告知家长带婴儿到县级妇幼保健机构或具备条件的县级医疗机构做红光反射检查、眼位检查、单眼遮盖厌恶试验。4其他指导普遍性指导1指导家长注意观察幼儿有无歪头视物、视物距离过近等行为。2保证充足睡眠和营养。3告知家长至少每半年带幼儿接受一次眼保健和视力检查。4家长给幼儿阅读绘本，减少近距离用眼时间。5建议幼儿禁用手机、电脑等视屏类电子产品。6户外活动不少2小时/天。7避免幼儿玩尖锐物、接触强酸强碱等洗涤剂。8教育、帮助幼儿经常洗手，不揉眼睛，不带患传染性眼病幼儿到人群聚集场所活动。9告知家长注意观察幼儿眼病有无异常，若发现异常及时就医。针对性指导1儿童远视储备量不足，需进一步排查发生近视风险，并改变不良用眼行为，定期检查。2若儿童存在斜视、弱视等眼病及危险因素，告知家长到眼科检查。3告知家长带婴儿到县级妇幼保健机构或具备条件的县级医疗机构做红光反射检查、眼位检查、单眼遮盖厌恶试验。4其他指导检查日期年月日年月日年月日年月日医生签名医疗机构名称注：标记“*”的服务项目主要由县级妇幼保健机构或具备条件的县级医疗机构开展，鼓励有条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心开展这些服务项目。“S”为球镜数值；“C”为柱镜数值；“A”为散光轴位度数。表50～6岁儿童眼保健及视力检查记录表学龄前期（4～6岁）儿童姓名：_______性别：_____出生日期：_____年__月__日编号□□□□□□□□□□□□□□□□□项目4岁5岁6岁眼病筛查及视力评估总体情况□0未见异常1异常如“异常”顺序填写以下项目□0未见异常1异常如“异常”顺序填写以下项目□0未见异常1异常如“异常”顺序填写以下项目眼外观1眼睑1眼睑红肿2眼睑有肿物3眼睑内、外翻4倒睫5其他右眼□/□/□/□/□左眼□/□/□/□/□1眼睑红肿2眼睑有肿物3眼睑内、外翻4倒睫5其他右眼□/□/□/□/□左眼□/□/□/□/□1眼睑红肿2眼睑有肿物3眼睑内、外翻4倒睫5其他右眼□/□/□/□/□左眼□/□/□/□/□2眼球1双眼球大小不一致2眼球震颤3其他右眼□/□/□左眼□/□/□1双眼球大小不一致2眼球震颤3其他右眼□/□/□左眼□/□/□1双眼球大小不一致2眼球震颤3其他右眼□/□/□左眼□/□/□3结膜1结膜充血2眼部有分泌物3持续溢泪4其他右眼□/□/□/□左眼□/□/□/□1结膜充血2眼部有分泌物3持续溢泪4其他右眼□/□/□/□左眼□/□/□/□1结膜充血2眼部有分泌物3持续溢泪4其他右眼□/□/□/□左眼□/□/□/□4角膜1角膜混浊2角膜双侧不对称3其他右眼□/□/□左眼□/□/□1角膜混浊2角膜双侧不对称3其他右眼□/□/□左眼□/□/□1角膜混浊2角膜双侧不对称3其他右眼□/□/□左眼□/□/□5瞳孔1瞳孔不居中2瞳孔不圆3瞳孔双侧不对称4瞳孔区发白5其他右眼□/□/□/□/□左眼□/□/□/□/□1瞳孔不居中2瞳孔不圆3瞳孔双侧不对称4瞳孔区发白5其他右眼□/□/□/□/□左眼□/□/□/□/□1瞳孔不居中2瞳孔不圆3瞳孔双侧不对称4瞳孔区发白5其他右眼□/□/□/□/□左眼□/□/□/□/□其他检查1视物行为观察1异常□1异常□1异常□2视力检查右眼左眼1视力低常2其他右眼□/□左眼□/□右眼左眼1视力低常2其他右眼□/□左眼□/□右眼左眼1视力低常2其他右眼□/□左眼□/□*3眼位检查1眼位偏斜2其他□/□1眼位偏斜2其他□/□1眼位偏斜2其他□/□*4屈光筛查右眼SCA左眼SCA（非散瞳验光结果仅供参考）1可疑屈光不正2其他右眼□/□左眼□/□右眼SCA左眼SCA（非散瞳验光结果仅供参考）1可疑屈光不正2其他右眼□/□左眼□/□右眼SCA左眼SCA（非散瞳验光结果仅供参考）1可疑屈光不正2其他右眼□/□左眼□/□转诊建议0无1有□转诊原因：1眼外观检查异常2视物行为异常3视力检查异常4眼位检查异常5屈光筛查异常6接受专项检查7其他□/□/□/□/□/□/□机构：0无1有□转诊原因：1眼外观检查异常2视物行为异常3视力检查异常4眼位检查异常5屈光筛查异常6接受专项检查7其他□/□/□/□/□/□/□机构：0无1有□转诊原因：1眼外观检查异常2视物行为异常3视力检查异常4眼位检查异常5屈光筛查异常6接受专项检查7其他□/□/□/□/□/□/□机构：健康指导普遍性指导1告知家长至少每年带儿童进行一次眼保健和视力检查。2培养良好用眼习惯，科学护眼和防控近视。3避免接触和使用电子视屏类电子产品。4减少近距离用眼时间。5增加户外活动，每天2小时以上在室外活动“目”浴阳光。6读写和握笔姿势正确。7保证儿童充足睡眠和营养。8告知家长注意观察儿童视物有无异常，一旦发现异常，要到正规医疗机构进行医学验光，并遵医嘱正确矫正。针对性指导1儿童远视储备量不足。需进一步检查并改变不良用眼行为，定期检查。2若儿童存在斜视、弱视等眼病及危险因素，告知家长到眼科检查。3科学护眼和防控近视。4告知家长带婴儿到县级妇幼保健机构或具备条件的县级医疗机构做眼位检查、屈光筛查。5其他指导普遍性指导1告知家长至少每年带儿童进行一次眼保健和视力检查。2培养良好用眼习惯，科学护眼和防控近视。3避免接触和使用电子视屏类电子产品。4减少近距离用眼时间。5增加户外活动，每天2小时以上在室外活动“目”浴阳光。6读写和握笔姿势正确。7保证儿童充足睡眠和营养。8告知家长注意观察儿童视物有无异常，一旦发现异常，要到正规医疗机构进行医学验光，并遵医嘱正确矫正。针对性指导1儿童远视储备量不足。需进一步检查并改变不良用眼行为，定期检查。2若儿童存在斜视、弱视等眼病及危险因素，告知家长到眼科检查。3科学护眼和防控近视。4告知家长带婴儿到县级妇幼保健机构或具备条件的县级医疗机构做眼位检查、屈光筛查。5其他指导普遍性指导1告知家长至少每年带儿童进行一次眼保健和视力检查。2培养良好用眼习惯，科学护眼和防控近视。3避免接触和使用电子视屏类电子产品。4减少近距离用眼时间。5增加户外活动，每天2小时以上在室外活动“目”浴阳光。6读写和握笔姿势正确。7保证儿童充足睡眠和营养。8告知家长注意观察儿童视物有无异常，一旦发现异常，要到正规医疗机构进行医学验光，并遵医嘱正确矫正。针对性指导1儿童远视储备量不足。需进一步检查并改变不良用眼行为，定期检查。2若儿童存在斜视、弱视等眼病及危险因素，告知家长到眼科检查。3科学护眼和防控近视。4告知家长带婴儿到县级妇幼保健机构或具备条件的县级医疗机构做眼位检查、屈光筛查。5其他指导检查日期年月日年月日年月日医生签名医疗机构名称注：标记“*”的服务项目主要由县级妇幼保健机构或具备条件的县级医疗机构开展，鼓励有条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心开展这些服务项目。“S”为球镜数值；“C”为柱镜数值；“A”为散光轴位度数。