论健康保险的医疗费用控制

论健康保险的医疗费用把握关键词：健康保险，医疗费用，道德风险，医保一体化摘要：日益高涨的医疗费用使健康保险的赔付率高居不下，严峻阻碍了健康保险的进展，因此，有效把握医疗费用成为健康保险进展的核心内容。而昂扬医疗费用产生的主要缘由在于第三方付费制度中的道德风险，降低道德风险是有效把握医疗费用的关键。当前，可以通过扣除保险、共付保险等形式来降低被保险方的道德风险，通过建立完善市场监督机制、医生信誉评估机制、改革费用支付方式来降低医疗服务供应方的道德风险。从长远来看，医保一体化是医疗费用把握的进展方向。随着医改的不断推动，商业健康保险渐渐成为保险市场上的新热点和公众关注的焦点，具有巨大的市场进展潜力，但在当前，健康保险进展举步维艰，究其缘由，主要是医疗费用把握困难，赔付率高居不下，成为健康保险进展的“瓶颈”。本文就健康保险进展中的医疗费用把握问题进行初步探讨。一、医疗费用把握是健康保险进展的核心当前，在世界范围内健康保险正经受着一场猛烈的变革。在西方，无论是以美国为代 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 的市场主导型健康保险制度，或者是西欧、北欧国家的政府主导型健康保险制度都面临着同样的难题：医疗费用攀升，财政压力沉重。表1和表2中列出了一些主要发达国家医疗费用的相关数据，从中可以看出，医疗费用的增长速度一般都高于国民经济的增长速度。表1：主要发达国家医疗费用的增长率项目国家人均医疗费用增长人均GDP增长医疗费用在GDP中占比1980-19921990-20001980-19921990-2000198019902000美国5.3%3.2%1.9%2.3%8.7%11.9%13.0%英国3.6%3.8%1.9%1.9%5.6%6.0%7.3%日本3.0%3.9%3.2%1.1%6.5%5.9%7.8%加拿大4.0%1.8%1.0%1.7%7.1%9.0%9.1%澳大利亚2.7%3.1%1.4%2.4%7.0%7.8%8.3%资料来源：OECD健康数据（2001，2002年）。表2：主要发达国家年人均医疗费用开支（单位：美元）年份国家1960197019801985199019952000美国14434910581759273937034631英国7414444466997213151763日本26130522820108316312012加拿大1092607101193167621142535澳大利亚87—658985130017652211资料来源：OECD健康数据（2002年）。在我国，医疗费用也呈上涨趋势。从增长速度来看，20世纪90年月以前，我国卫生总费用年平均增长率为17%，90年月后为24%，而同期GDP年平均增长率为14%和21%，卫生总费用的年平均增长率明显高于GDP年均增长率。从总量来看，2002年我国的卫生总费用达到5320亿元，其中居民个人支出3245亿元，占总费用支出的61%。表3：我国医疗费用状况项目年份医疗总费用（亿元）医疗总费用构成医疗总费用在GDP占比人均医疗总费用（元）政府支出社会支出个人支出19952257.817.0%32.7%50.3%3.86186.419962857.216.1%29.6%54.3%4.21233.519973384.916.4%27.7%56.9%4.55273.819983776.515.6%26.6%57.8%4.82302.619994178.615.3%25.5%59.2%5.10331.920004764.014.9%24.5%60.6%5.33376.420015150.315.5%24.0%60.5%5.37403.620025320.415.8%23.2%61.0%6%409.5资料来源：《中国统计年鉴》，2003年。医疗卫生领域的高风险和昂扬的医疗费用，是导致商业健康保险赔付率居高不下的主要缘由，也严峻制约了健康保险的进展。据有关资料显示，目前部分保险公司健康保险赔付率达到85%以上，少数险种达到200%甚至300%。面对健康险的高赔付率，保险公司难以为继，要么缩减业务规模，要么干脆停办健康险业务。由此可见，有效把握医疗费用，既是社会医疗保险改革所必需解决的一个问题，也是商业健康保险进展的核心内容。二、医疗费用把握的关键是降低道德风险（一）道德风险产生的缘由目前，健康保险实行的是第三方付费制度，即被保险方向保险方交纳保费，医疗机构为被保险方供应医疗服务，保险方向医疗机构支付医疗费用。从医患双方关系来看，保险方的介入切断了医患双方直接的经济联系，大大化解了两者之间的冲突，使这一冲突大部分转嫁到保险方那里。第三方付费制度使得被保险方几乎没有动机去关怀或监督医疗服务和成本，并有可能消灭被保险方由于医疗服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使用，产生道德风险。同时，保险方与医疗服务机构之间是一种托付代理关系。作为相互独立的利益主体，保险方（托付人）和医疗服务供应方（代理人）的利益和行为目标存在着较大差异，并且相互之间存在严峻的信息不对称，由此产生了托付代理理论中经典的“代理人问题”，也就是道德风险问题。因此，医疗费用把握的关键是降低道德风险，既要降低被保险方的道德风险，更要规避医疗机构的道德风险。（二）降低被保险人道德风险的有效途径1、扣除保险。即设置起付线，规定投保人在患病时先自付医疗费用，当医疗费用超过肯定 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时，超过部分由保险机构支付。扣除保险可应用于每一服务单位，也可以是累积性的。从医疗费用的分布上看，一年中发生小额医疗费用的个人占较大比例，仅有较少比例的人花费较高的医疗费。自付小额医疗费，一般对于个人而言并没有增加很大的经济负担，但累积起来对保险公司却是一笔不小的支出。因此，接受扣除保险可使保险公司支付医疗费的保险成本削减，而且在健康保险的管理过程中处理小额偿付的费用往往相对较高，有时甚至管理费用高于所需偿付的费用，因此扣除保险可以削减管理费用。2、共付保险。指被保险人患病时，医疗费用由保险机构和患者分别负担肯定的比例，其好处是在于增加被保险人的费用意识，降低道德风险。3、限额保险和巨额保险。限额保险是指对于患者的医疗费用补偿设置封顶线，超出部分由患者自付。巨额保险是保险公司只负责超过肯定限额的少数人的大笔医疗费用。这两种费用分担形式都有一个限额的规定，保险公司只负责限额以内或以外的费用补偿，既减轻了保险公司的赔付压力，又增加了被保险人的费用把握意识。4、混合保险。指将各种费用分担方式综合在一起使用的一种保险形式。在疾病发生概率较高、医疗服务需求量较大而每笔医疗费用又较少时，接受扣除保险的形式削减保险成本；在中部接受共付保险的形式可增加需方的费用意识，削减道德损害，降低医疗费用及保险成本，又可通过患者对医疗服务的选择，优质低价来提高医疗服务的使用效率；在尾部设巨额保险来实现风险的分摊。（三）降低医疗机构道德风险的有效途径1、建立完善的市场监督机制，对医疗机构进行激励和约束。健康保险制度再完善，健康保险管理方法再合理，假如缺乏一个完善的市场监督机制，制度和管理方法都会流于形式。首先，建立医疗服务内容、价格公开制度，卫生和社会保障部门定期公布医疗机构服务质量、服务效率和价格信息，赐予患者更大的知情权和选择权；其次，建立对医疗机构的评价机制，尤其是留意患者对院方质量、价格和行为表现等方面的评价，充分发挥患者对医疗行为的监督作用；第三，以基本药品名目、诊疗名目、服务设施名目为标准，强化对医疗处方和各种费用单据的审核，对医疗行为实施直接监督；第四，成立同行审核组织，在医疗行业之间建立相互监督的激励机制，以保证医疗质量和提高医疗服务的效率。美国于1972年试行同行审核组织，由医学会派专家及非医师如工会人员组成，主要任务是检查和评议供应应病人的医疗服务是否合理，处置是否恰当。这种同行评议方案可使医疗费用削减10—15%。第五，把监督结果作为重要依据，建立医疗机构的奖惩和退出机构，对医疗行为规范、记录良好、服务质量优良的医疗机构，可以实行提高其信誉级别，延长 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期限等激励措施。对于病人不满足、服务不规范的医疗机构，则要降低其信誉级别，提高检查概率，甚至坚决取消其服务资格。通过对医疗行为的监督和实行相应的奖惩措施，促使医疗行为规范化，为健康保险的平稳运行打下良好的基础。2、建立医生信誉评估机制，对医生进行激励和约束。对于医生而言，同样要建立一个完善的信誉评估机制。信誉评估机制的建立应具备4个特征：信息传播的公开化，信誉评估的科学化，市场管理的法制化和舆论监督的大众化。由于监督医生的行为相对而言比较困难，这就一方面要求医院出于对自身利益的维护，加强医院的内部管理，建立医生的绩效评估制度，真实记录医生的治疗次数及难度、治疗效果、服务态度、被投诉次数、滥开大处方的次数等，将医生的信誉与其收入直接挂钩，并对医生的处方状况进行抽查和监督；另一方面，公众也要发挥社会监督和舆论监督的作用，协作医疗机构对医生的服务进行不断的监督，将有助于最大限度地防止缺乏职业道德的医疗行为消灭。国家质量审核机构应依据医生不良行为情节的轻重，实行相应的经济惩处措施，甚至取消或暂停医生的行医资格。3、改革健康保险费用支付方式，有效把握医疗费用。健康保险费用结算方式是实施费用把握措施的重要手段，不同的结算方法可在肯定程度上调整和规范医疗服务供需双方的行为，造成不同的费用后果。合理的费用支付方式对医疗服务的供应及医疗资源的合理配置能产生重大的影响。依据健康保险实际状况，借鉴国外阅历，我们可以接受按服务项目付费和按疾病种类付费与总额预算把握相结合的方式，以加强对供方的费用结束。首先，每年年底由保险公司与医疗机构协商，依据以往几年的实际费用总额，兼顾投保人数的变动、年龄变动、疾病谱变化、医药品种和价格等因素，确定下年度各医院的医疗费用总预付额。其次，每年年底或次年初，保险公司依据医疗机构报送的服务项目和收费账单，计算出各医院按服务项目计算的服务支出。再次，依据国际疾病分类法和医院的具体状况，对每一类疾病制定相应的治疗价格标准，计算出按病种计算的服务支出。最终，将按服务项目付费和按病种付费计算的医疗费用进行比较，实行平均法或者其他方法，确定最终的应付总额，对于应付总额大于总预付额的部分，由医院自付70%，保险公司付30%，应付总额低于总预付额部分，则作为奖金嘉奖给医院。三、医疗费用把握的进展方向是医保一体化（一）医保一体化的含义所谓医保一体化，是指医疗服务机构和保险公司相互合作、相互渗透的一种制度支配，保险公司可直接参与医疗服务体系的管理，其好处在于：由于医保集团成本内在化，可以督促医院加强管理和医疗成本核算，从而降低市场交易费用，更有效地规避医疗供方道德风险，降低医疗费用。（二）美国医保一体化模式及借鉴美国管理型医疗组织（HMOs）推行的管理式医疗保健在把握医疗服务费用方面取得了令人瞩目的成效，正在受到越来越多国家的重视。HMOs不同于传统的商业健康保险，它供应医疗保障不是以偿付金的形式，也不是作为第三方支付医疗费用，而是自己拥有医院和医生，直接向病人供应医疗服务。精确     地说，管理式医疗保健是一种集医疗服务供应和经营管理为一体的医保一体化模式，关键在于保险方直接参与医疗服务体系的管理。在费用支付方式上，管理式医疗实行的是按人头定额预付的方法，在这种方式下，医疗服务供应者的收入源于人头费与实际医疗费用之间的差额，使得医疗服务供方有降低费用的经济刺激，同时通过消费者和监督机构对医疗服务供应方进行质量监控。这不仅提高了医疗服务的质量和效率，还有效把握了道德风险，大大降低了医疗服务成本。美国管理式医疗对我国的借鉴意义主要表现在：1、在对医生的激励上，可以实行薪金与医院费用把握的财务目标相挂钩，接受固定薪金加浮动薪金的方法，假如医生的工作效率高，有助于挂念医院把握医疗费用，则可以获得固定薪金加浮动薪金，反之则只能得到固定薪金。2、留意药品信息的发布和基本药物的使用，同类性质的可替代性药品应当进行归类。以基本药品名目、诊疗名目、服务设施名目为标准，强化对医疗处方和各种费用单据的审核，对医疗行为实施直接监督。3、加强预防保健宣扬和健康教育。健康是医疗的最终目标，预防保健的加强的有利于整个国民健康水平的提高。4、规范和促进医疗服务供方的竞争。市场竞争机构有助于提高医院的服务质量，鼓舞医院把握费用，提高卫生资源的利用效率。并且，市场竞争机构将会鼓舞医疗服务供方接受新的医疗和管理技术来降低成本，从而推动整个医疗服务系统的革新。（三）我国医保一体化模式的选择借鉴美国医保一体化的阅历，结合我国健康保险进展的实际状况，我国医保一体化可以选择以下三种模式：1、 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 合作。这种合作模式由保监会代表一家或多家保险公司同医疗机构签署合作协议。协议内容主要包括以下几项：（1）杜绝冒名就诊患者；（2）把握患者的医疗服务费用；（3）提高诊断率与治愈率；（4）共同监管、相互协作。各家保险公司应联合起来，形成风险把握联盟，建立一个以客户、代理人、医疗机构和医务人员等黑名单为主要共享信息的风险把握信息网，以加强对医疗机构的把握。2、以收购或参与股权形式介入医院管理。由一家或多家保险公司联合收购或参与股权形式，介入健康保险定点医院，共同参与管理，形成“风险共担，利益共享”的统一体。被收购的医疗机构等级以区级医院为宜，这类医院规模适中，医疗仪器设备齐全，医务人员配套，医技力气能够治疗常规疾病。收购这类医院比新建一所医院既省事又便于管理。这种模式有利于保险公司把握管理主动权，对医疗服务中的风险易于把握，便于杜绝被保险人的逆选择和道德风险。3、筹建保健诊所。有条件的保险公司可以在社区内建立简易的保健诊所，这样投保健康保险的客户可以随时得到医疗询问和保健服务，杜绝小病不治或小病大治的现象，避开不必要的风险。而且，在社区建立保健诊所可以达到经济效益和社会效益“双赢”的目的。参考文献：1、胡苏云，《医疗保险中的道德风险分析》，《中国卫生资源》[J]，2000年5月第3卷第3期。2、赵曼，《社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避》，《财贸经济》[J]，2003年第2期。3、陈永升，《医疗保险中医疗供方道德风险行为分析》，《新疆财经学院学报》[J]，2002年第4期。4、张亚东，《进展商业医疗保险的纵向一体化争辩》，《金融争辩》[J]，2003年第7期。