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护理文书书写质控标准中医科护理文书书写质控标准月份：质控人：得分:项目分值检查方法基本要求评分标准书写要求20分10查病历.外观整洁、无破损.字迹清楚可辨、无涂刮现象使用医学术语按〈〈护理文书书写内容及要求》用蓝色及黑色、蓝黑笔书写楣栏及尾栏填写完整，无涂改记录内容客观、真实、及时、准确，完整书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处1处不符合要求扣1分入院评估单10查病历按规范书写日期、时间入院诊断及时填写，与病程记录吻合记录完整，无漏项记录有签名无涂改、刮粘现象1处不符合扣一分体温单30分...

护理文书书写质控标准

中医科护理文书书写质控标准月份：质控人：得分:项目分值检查方法基本要求评分标准书写要求20分10查病历.外观整洁、无破损.字迹清楚可辨、无涂刮现象使用医学术语按〈〈护理文书书写内容及要求》用蓝色及黑色、蓝黑笔书写楣栏及尾栏填写完整，无涂改记录内容客观、真实、及时、准确，完整书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处1处不符合要求扣1分入院评估单10查病历按规范书写日期、时间入院诊断及时填写，与病程记录吻合记录完整，无漏项记录有签名无涂改、刮粘现象1处不符合扣一分体温单30分20查病历.楣栏按要求填写.按要求填写400C以上及35C以下的项目，表格内各项连线、各种绘制方法绘制正确，线条清晰高热采取降温措施后有体温变化的标志按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏药物过敏栏内填写符合要求1处不符合要求扣1分医嘱单20分20查病历.及时执行医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟.医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写3.医嘱及时重整1处不符合要求扣1分护理记录单40分40查病历，并到患者床前了解病情.用语规范.按规范书写日期、时间根据分级护理，按时按要求完成记录病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序的运用及专科特点，体现专科特色，有健康教育内容，护理措施全面，具体可行护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符6.患者不在病房或外出回院有护理记录发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录出院当天有出院记录1处不符合要求扣1分；记录频次未按要求，记录少1次扣5分；有措施无效果描述1次扣1分

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