PAGE重庆市工伤职工劳动能力再次鉴定申请
表
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工伤职工姓名：（申请方：□工伤职工及其近亲属□用人单位□社会保险经办单位）填表时间：年月日*此处由工作人员填写初核复核时间
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
初核人时间意见复核人备注：一次性告知：1.工伤职工与用人单位已终止劳动关系的，按相关政策规定不予受理劳动能力再次鉴定申请。2.用人单位提出鉴定申请的，用人单位两次不到场或拒绝先行垫付鉴定所需费用的，视为放弃申请。3.被鉴定人有特殊情况不能按
通知
关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知
到达鉴定现场，可以说明理由，经劳鉴办同意后延期接受鉴定。申请延期的时间不计算在劳动能力鉴定时限内。4.被鉴定人无正当理由，累计两次不按通知到达鉴定现场的，或拒不接受劳动能力鉴定专家组安排的检查和诊断的，视为拒不接受鉴定，本次鉴定终止，按相关规定处理其工伤待遇。5.劳动能力鉴定专家从全市医疗卫生专家库中随机抽取产生。劳动能力鉴定当事人各方认为鉴定专家、从事劳动能力鉴定工作的人员等与当事人有利害关系的，可以说明理由并申请有关人员回避。6.再次鉴定结论与初次鉴定结论相比，可能会出现：升级、降级、维持原级或不达级等情况，也可能作出延长停工留薪期或伤情未稳定、暂不评级等结论。注意事项：1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。如有疑问，请咨询有关工作人员。PAGE2工伤职工信息栏工伤职工姓名：初次鉴定等级：两寸近期免冠彩色照片初次鉴定结论书编号：受伤时是否参加工伤保险： □是 □否工伤认定决定书编号：工伤认定部位：身份证号码：联系电话：（手机）（固话）联系地址：邮编：□□□□□□用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：（手机）（固话）联系地址：邮编：□□□□□□申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）□1.再次鉴定；□2.复查鉴定(再次)；□3.其它 不服初次鉴定的理由：申请人（代理人）签名或盖章：年月日申请单位盖章：年月日工伤职工劳动能力再次鉴定结论意见表伤残情况：专家组意见：1.劳动功能障碍程度：经鉴定，运用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180─2014）条款和拟定等级：2.生活自理障碍程度：经鉴定符合生活自理障碍；□a)进食：□b)翻身；□c)大、小便；□d)穿衣、洗漱；□e)自主行动；3.其它：专家组签名姓名职称意见审核专家：年月日（注：本页重庆市劳动能力鉴定委员会留存）
浙公网安备 33021202002483