俯卧位通气 ppt课件

俯卧位通气第一页，共四十页。概念俯卧位通气　利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位(proneposition，PP)进行(jìnxíng)机械通气。主要用于改善ARDS患者的氧合。第二页，共四十页。美国危重病医学会第29届大会俯卧位通气治疗ARDS患者低氧血症仍是热门话题，大约有50％～75％的病人可以提高动脉氧分压和降低吸入氧浓度。问题是俯卧位通气的时机，无论低氧血症的严重程度如何(rúhé)都应当早使用。第三页，共四十页。一、俯卧(fǔwò)位通气对气体交换的影响第四页，共四十页。关于(guānyú)氧合问题第五页，共四十页。在ARDS早期病人中，通过俯卧位通气可改善氧的气体交换者占50%--70%（64%--78%)，其中有些病人在变换回仰卧位后仍能继续维持较好的气体交换一段长时间，允许医生减低吸入氧浓度和PEEP水平。最近的实验还提示，采用俯卧位通气显著改善氧合的一些病人可以凭俯卧位而保护其肺免受损伤，而这种损伤在仰卧位时以同样(tóngyàng)的方式通气是可以诱发的。第六页，共四十页。Pelosi16例急性(jíxìng)肺损伤(acutlunginjury，ALI)病人行俯位通气后，PaO2值从仰卧位(supineposition，SP)时的103.2±23.8mmHg增至129.3±32.9mmHg(p<0.05)。Thepronepositionduringgeneralanesthesiaminimallyaffectsrespiratorymechanicswithimprovingfunctionalresidualcapacityandincreasingoxygentension.AnesthAnalg，1995，80:955~960第七页，共四十页。32例行通气支持(zhīchí)的急性呼吸衰竭病人，测得在SP、转俯位1h、4h及复转为SP1h时的PaO2/FiO2值分别为103±28、158±62、159±59和128±52(p<0.01)。Pronepositioninmechanicallyventilatedpatientswithsevereacuterespiratoryfailure.AmJRespirCritCareMed,1997,155:473~478第八页，共四十页。在几组择期手术(shǒushù)的全麻病人中也发现转为PP后血氧分压明显上升Thepronepositionduringgeneralanesthesiaminimallyaffectsrespiratorymechanicswithimprovingfunctionalresidualcapacityandincreasingoxygentension.AnesthAnalg，1995，80:955~960Pronepositioningimprovespulmonaryfunctioninobesepatientsduringgeneralanesthesia.AnesthAnalg,1996,83:578~583第九页，共四十页。但应注意到：ARDS病人(bìngrén)对俯卧位通气的反应不一，部分病人(bìngrén)的PaO2无变化或甚至于下降。第十页，共四十页。病人(bìngrén)在充分镇静和肌松后行容量控制型通气，可有吸气压轻度增高，但每分通气量不受体位影响，PaCO2无明显变化。而采用压力控制型通气的病人(bìngrén)，在改为俯卧位后PaCO2轻度升高，考虑为此时胸廓受压、呼吸阻力增大、每分通气量减少所致。第十一页，共四十页。二、俯卧位对呼吸(hūxī)力学的影响第十二页，共四十页。在17例择期手术的全麻病人中发现转为俯卧位后对总顺应性及肺、胸廓顺应性无明显影响，但呼吸总阻力由4.8±2.5cmH2O·L-1·S-1增至5.4±2.7cmH2O·L-1·S-1(p<0.05)，且主要(zhǔyào)是由于胸壁阻力增加(从1.3±0.6cmH2O·L-1·S-1至1.9±0.8cmH2O·L-1·S-1，p<0.05)Thepronepositionduringgeneralanesthesiaminimallyaffectsrespiratorymechanicswithimprovingfunctionalresidualcapacityandincreasingoxygentension.AnesthAnalg，1995，80:955~960第十三页，共四十页。对ALI病人改变体位(tǐwèi)后肺和总顺应性无明显变化，而胸廓顺应性显著下降(204.8±97.4ml/cmH2O到135.9±52.5ml/cmH2O，p<0.01)，在恢复仰位30min后胸廓顺应性回至基线值，肺和总顺应性则增加(p<0.01)。Effectsofthepronepositiononrespiratorymechanicsandgasexchangeduringacutelunginjury.AmJRespirCritCareMed,1998,157:387~393第十四页，共四十页。气道峰压Chatte：在PP时无明显变化Pronepositioninmechanicallyventilatedpatientswithsevereacuterespiratoryfailure.AmJRespirCritCareMed,1997,155:473~478Papazian：轻度增加(zēngjiā)(从31±6cmH2O到33±8cmH2O，p<0.02)，但平均气道压无变化Respectiveandcombinedeffectsofpronepositionandinhalednitricoxideinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed,1998,157:580~585总的来看：气道压力受体位影响很小第十五页，共四十页。三、体位(tǐwèi)变动对血流动力学的影响第十六页，共四十页。体位的改变并不引起明显的血流动力学指标变化。监测HR、MAP、CVP、RAP、PAP、PCWP、CO及计算DO2、VO2、TVSR、PVSR等指标，体位变动前后进行比较(bǐjiào)，未发现变化。但仍有少数人可发生低血压、心律失常第十七页，共四十页。四、俯卧位通气(tōngqì)改善氧合状况的机理第十八页，共四十页。功能残气量(functionalresidualcapacity，FRC)的增加(zēngjiā)通气血流比值(V/Q)的改善和分流(Qs/Qt)的减少改善膈肌的运动促进分泌物的排出第十九页，共四十页。BABYLUNGFRC增加(zēngjiā)氧合改善第二十页，共四十页。Albert在油酸致ARDS的动物模型中发现俯位使FRC增加(zēngjiā)了12%(386ml至434ml)，Thepronepositionimprovesarterialoxygenationandreducesshuntinoleic-acidinducedacutelunginjury.AmRevRespirDis,1987,135:628~633有人在二组择期手术的全麻病人中测得俯位时FRC显著增加(1.9±0.6L至2.9±0.7L，0.894±0.372L至1.980±0.856L，均p<0.01)。第二十一页，共四十页。V/Q改善Qs/Qt的减少：近年来比较一致的认识Pappert以MIGET(multipleinertgaseliminationtechnique)技术测定12例ARDS病人体位变化前后V/Q值的变化，发现俯卧位使V/Q正常区增加12±4%，Qs/Qt减少11±5%，同时(tóngshí)PaO2/FiO2的改善与V/Q正常区变化呈显著相关(r=0.81)。Influenceofpositioningonventilation-perfusionrelationshipsinsevereadultrespiratorydistresssyndrome.Chest,1994,106:1511~1516第二十二页，共四十页。SP时从前胸向后背部存在胸腔压力的梯度，负值逐渐变小，经肺压力相应减少，使背部肺组织容易闭陷，产生(chǎnshēng)通气不足。而在转为PP后，则使垂直线上这种压力梯度减少，经肺压力趋向一致，各部分肺的通气比较均匀。由于血流灌注受重力的影响，因此，俯卧位通气能够减少肺内分流，改善V/Q比。第二十三页，共四十页。Orphanidou研究正常人的通气(tōngqì)分布，发现PP时较SP时更均匀。TomographyofregionalventilationandperfusionusingKrypton81innormalsubjectsandasthmaticpatients.Thorax，1986，41:542~547第二十四页，共四十页。Krayer认为PP时背侧膈肌向尾侧移位，使局部肺组织复张，减少V/Q比例失调。Positionandmotionofthehumandiaphramduringanethesiaparalysis.Anesthesiology,1989,70:889~891Pelosi发现体位改变前后无变化，认为体位对整个横膈的阻力、顺应性无明显(míngxiǎn)影响。第二十五页，共四十页。促进分泌物的排出只是一种推测Pelosi等发现回至SP后肺组织顺应性显著增大。因而俯卧位通气(tōngqì)的长期效果考虑与使肺组织内在性状改善及加强了分泌物引流、肺外液体重新分布有关第二十六页，共四十页。五、影像学改变(gǎibiàn)第二十七页，共四十页。Albert等应用CT对仰卧或俯卧体位下MV进行多层面对比性扫描，结果 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明：俯卧位可减轻心脏对肺的压迫。仰卧时左右肺容量分别减少(jiǎnshǎo)7%和11%，而俯卧位时则分别减少(jiǎnshǎo)1%和4%。此外，俯卧位还可改变肺背侧的经肺压力，包括实变肺的压迫、腹内容物对背侧肺的直接压迫，以及心脏重量对肺的直接影响等。此项研究为体位对肺容量的影响提供了影象学依据Extracorporealmembraneoxygenationinacuterespiratoryinsufficiency.chest1975,67:156.第二十八页，共四十页。GattinoniCT扫描ALI病人后认为：体位改变使闭陷的肺泡重新开放根据CT片研究发现体位改变前后(qiánhòu)肺野的平均密度无差别，从而认为无气体容积的变化。因而目前认为俯卧位不导致ARDS病人明显的FRC增加Bodypositionchangesredistributelungcomputed-tomographicdensityinpatientswithacuterespiratoryfailure.Anesthesiology，1991，74:15~23第二十九页，共四十页。六、临床(línchuánɡ)应用第三十页，共四十页。翻身时要多人一起进行，分别(fēnbié)负责头、气道及各种管道等。先将病人翻于一侧，再转至俯卧位。第三十一页，共四十页。第三十二页，共四十页。第三十三页，共四十页。第三十四页，共四十页。　实际应用：　1.氧气需要量超过50%时，可考虑俯卧位通气。　2.尽管有些患者改为俯卧位后，氧合立即改善，但有些患者需要几小时才能改善，多长时间翻动一下(yīxià)病人还不能精确规定，一般以4－8小时为宜或除非俯卧位引起病情明显恶化，胸部、腹部及骨盆应该用枕头撑垫，以免颈部过度屈曲。有些患者头部需要撑垫，以防气管插管扭曲。　3.如果患者反应良好，可以每天一次俯卧位，以便护理、临床检查或线路更换。很多患者对俯卧位通气的反应会持续，有些患者没有必要再改为俯卧位。第三十五页，共四十页。　4.如果患者没有反应，试着从腹部下面抽出一个枕头。在翻身、特别是在从仰卧位改为俯卧位时，不能脱掉呼吸机。翻身时要特别注意防止造成患者损伤，防止气管内插管或套管、静脉通路、胸腔引流管等脱出。受压部位要仔细检查，眼睛要用绷带和填料保护，有时需要深度镇静和肌松药。5.变换体位时吸100%O2。6.压力控制通气(tōngqì)时注意观察潮气量，必要时予以调整。7.病人采用连续动脉测压、ECG、SPO2监测。第三十六页，共四十页。禁忌症：血流动力学不稳定、颅内压增高、急性出血、脊柱损伤、骨科手术、骨盆骨折、胸骨骨折、近期腹部手术、妊娠等不宜(bùyí)采用俯卧位通气。连续胸膜漏气（尤其是双侧）PP下通气益处不多。第三十七页，共四十页。风险及并发症：皮肤粘膜的压迫受损；眼球的压伤和水肿(shuǐzhǒng)；气管插管、动静脉管道和各种引流管的压迫、扭曲、移位、脱出等第三十八页，共四十页。谢谢(xièxie)大家第三十九页，共四十页。内容(nèiróng) 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 俯卧位通气。V/Q改善Qs/Qt的减少：近年来比较一致的认识Pappert以MIGET(multipleinertgaseliminationtechnique)技术测定12例ARDS病人体位变化(biànhuà)前后V/Q值的变化(biànhuà)，发现俯卧位使V/Q正常区增加12±4%，Qs/Qt减少11±5%，同时PaO2/FiO2的改善与V/Q正常区变化(biànhuà)呈显著相关(r=0.81)第四十页，共四十页。