2021年医院病案质量管理专项方案

医院病案质量管理 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 病案系全部医疗护理文件总称，是伤病员病情演变和医务人员医疗活动真实统计，也是医疗、教学和科研工作关键资料。病案含有较高法律效应，是处理医疗纠纷、医疗判定和涉法案件关键证据之一，也是医保、商业保险、新农合报销和相关理赔方面关键凭据和用人单位录用工作人员、伤残评定、病休证实依据。病案质量反应了医院管理、医疗规章 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 落实、医疗技术和科研水平，表现了医院医疗技术水平和医疗质量，是医院进行医疗质量管理、保障医疗安全关键手段。认真抓好病案书写质量，能有力促进医院医疗服务整体水平提升，所以，医院一向重视病案书写质量，并制订以下管理方案。一、强化病案质量管理委员会职能负责研究和探索医院病案管理工作，定时组织检验、分析病案现实状况，立即发觉病案质量或管理工作问题，提出改善和处理意见，报院首长同意后组织实施。二、病案质量实施三级监控制度1、自查：经治医师认真书写每一份病案，做到立即、真实、正确、规范、完整、简练地反应诊疗全过程。病案归档前，认真对照规范要求进行自查。2、科查：上级医师必需对下级医师病案进行审修、指导，并逐层署名。主治医师、（副）主任医师利用查房、教学及对病案首页署名时，应逐层检验病案书写质量。各科室应每个月召开病案质量分析会，关键对危重症、疑难病、重大手术、疗效差、住院时间长病例进行分析讨论，并立即召开死亡病例讨论会。3、院查：医务处定时不定时组织对在院病例进行抽机抽查和点评。医院质控小组定时对归档病案进行抽查和评分。病案质量管理委员会负责终末质控。每十二个月医务处会同质控室、病案质量管理委员会，组织举行1-2次病案评展。三、病案书写坚持从严要求1、病案书写参考下发规范格式实施，各医技科室汇报单按制式汇报单格式书写。2、各级医务人员要养成严谨工作作风、严格 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 要求、严厉认真态度，对待每位伤病员，书写好每份病历。四、病案质量评定实施单项否决制对影响病案质量关键步骤和项目实施单项否决制。（一）凡存在以下关键缺点之一者，病历质量直接降为乙级1、病案首页医疗信息未填写，或缺项、错项达三项（含三项）以上。2、首次病程统计无诊疗依据、判别诊疗、拟诊分析；无诊疗计划或诊疗计划有标准性错误。3、入院统计及病程统计内容严重缺乏或失实，造成诊疗缺乏依据。4、缺对诊疗、诊疗起决定性作用辅助检验或汇报单。5、重大、疑难手术、本院新开展手术、术前未定式手术无术前讨论（急诊手术除外）。6、无三级检诊或超出要求时间（一周）；疑难、危重症入院或大手术、疑难手术术后48小时内无科主任或副主任医师以上人员查房统计。7、缺出院统计；死亡病人缺死亡前抢救统计；缺死亡统计或死亡病例讨论。8、缺整页病历统计造成病历不完整；有不符合规范要求涂改、补助；错别字、病句多、影响正确表示语意，不能通读。（二）凡出现以下重大缺点之一者，病历质量直接降为丙级病历1、存在两项以上乙级病历单项否决所列缺点。2、误诊、误治，延误抢救，造成不良后果。3、遗漏关键诊疗及诊疗，造成不良后果。4、关键操作失误者。5、按规范要求应有知情同意书而缺如。6、关键病案内容缺如：缺入院统计、住院病历、首次病程统计、现病史、体格检验、手术统计单、麻醉统计单、护理文件等之一者。7、病历丢失、篡改病历或在病历中仿她人或替她人署名。五、强化病案书写 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 和指导1、凡新来院住院医师（含聘用医师）、进修医师、实习医师（含硕士），均须进行病案书写规范岗前培训，经考评合格后才予上岗。2、住院医师（1年以下）和进修医师前六个月每个月必需书写大病历1份，由科室逐月登记，注明患者姓名、住院号和书写医师姓名。3、实习医师可在带教医师指导下书写通常病程统计，不得书写入院统计、首次病程统计、主任查房统计、手术相关统计、临床病例讨论统计、抢救和死亡统计等关键内容，不得和患方签署任何知情同意书。4、实习医师在临床科实习期间，每个月最少写大病历4份；书写大病历不作为存档正式病案资料。六、严格奖惩制度1、加强医疗质量监控管理（1）加强对住院病人诊疗全过程质量监控。凡未按要求监控者，每份病历扣科室考评分5分。（2）严格终末质量管理。全部出院病历上级医生必需严格把关，未符合要求者，按考评细则进行扣分。（3）严格落实各项医疗 规章制度 食品安全规章制度下载关于安全生产规章制度关于行政管理规章制度保证食品安全的规章制度范本关于公司规章制度 和医疗技术操作规范，狠抓医疗缺点控制。质控室抽查或机关检验，发觉存在医疗缺点，属通常医疗缺点1例扣当事人50元，并扣科室考评分10分；属严重医疗缺点扣当事人200元，并扣科室考评分20分。造成医疗纠纷，按纠纷处理细则处理。（4）加强对急重症患者质控管理。科室出现危急重症病人必需上报医务处，抢救时必需有主治医生（含）以上人员在场指导同时报医疗总值班，违者每例次扣科室考评分5分。（5）加强对围手术期病人步骤质控。重大或新开展手术必需进行术前讨论，报医务处审批同意后，方可进行；术后二十四小时内必需有主治医生（含）以上人员查房并审阅手术统计和查房统计。违者扣科室考评分5分。（6）各科室每个月组织一次医疗质量分析会，制订质量管理和改善方法，并有专门登记本进行统计。临床科室抽查当月8份以上病历（关键为一级护理、疑难危重症、大手术、死亡及出现医疗争议病历），关键讨论分析病案质量及诊疗质量。医技科室应咨询临床科室意见，并讨论分析质控方法、工作质量、服务态度、科间协作等。未落实或分析内涵欠缺，扣科室考评分10分。2、对辅助检验诊疗较疑难、结果不确定或和病情不符者，医技科值班人员应立即汇报科室领导，必需时组织科内讨论，并将分析结果立即反馈临床科。违者，每例次扣当事人50-100元，并扣考评分5分。3、确保麻醉质量和安全。麻醉科要严格落实术前病情熟悉和术后访视；重大、疑难危重症、多学科协作和新开展手术，麻醉医护人员应安排业务骨干；更改术前已确定麻醉方法应取得手术者同意。违者，每例次扣考评分5分。4、医疗文书管理相关要求（1）体检作弊或出具假证实者，扣当事人200元，情节严重者扣当事人当月奖金。（2）不得在多种病历、诊疗证实（或死亡证实）、申请单、检验汇报单或处方上冒充上级医生署名。违者，住院医生、转科医生、聘用制医生扣50元；实习、进修医生停止实习或进修。（3）处方、出具给患者多种医疗文书（病情摘要、诊疗证实、死亡证实等）书写合格率要求达成100%。每下降1%扣科室10分；不符合规范每张扣当事人30元，并扣科室考评分5分；上级检验中，发觉一张不合格扣当事人100元，并扣科室考评分各10分。（4）辅助检验申请单或汇报单不规范或过于简单，有缺漏项者，每份扣当事人30元，并扣科室考评分5分。（5）未按要求立即出具危重症通知单、死亡通知单并于12小时内上报医务处，每例次扣经治医生50元，扣考评分5分。（6）医院组织抽查在院病历或归档病历，质量评分<85分，每份扣200元，并扣科室考评分10分；评分<75分，每份扣400元，并扣科室考评分20分；克隆病历每份扣考评分5分，并扣经治医生50元。（7）上级抽查病历，出现一份乙级病历，扣科室考评分20分，扣经治医师400元，上级医师200元，科主任100元；出现一份丙级病历，扣科室考评分100分，经治医生扣除当月奖金，上级医师、科主任、医疗助理员、医务处主任、医疗副院长分别扣当月奖金50%、30%、20%、10%、5%。（8）医院或上级组织病案质量检验评选，排名前三名奖励200元。整年病历考评获优异者，奖励300元。七、本方案自下发之日开始实施，解释权归医院医务处。原医院实施书写要求如有和本方案矛盾，按新方案实施。本方案实施过程中如有问题，请各科室立即搜集报医务处。