脑出血珍藏版 ppt课件

脑出血Intracerebralhemorrhage,ICH原发性脑实质出血占全部脑卒中的10%~30%概念高血压--最常见病因病因&发病机制1.病因脑动脉粥样硬化\脑动脉炎血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病)脑淀粉样血管病动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病硬膜静脉窦血栓形成夹层动脉瘤原发性&转移性肿瘤梗死后脑出血\抗凝&溶栓治疗长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤急性高血压(血压突然升高)病因&发病机制2.发病机制豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出脑出血的好发部位,外侧支称为出血动脉旁正中动脉自脑底部动脉发出受高压血流冲击,易发生粟粒状动脉瘤病因&发病机制2.发病机制脑动脉壁薄弱,肌层\外膜结缔组织较少,缺乏外弹力层病因&发病机制2.发病机制CT动态监测发现,脑出血分两型:稳定型--血肿形态规则,密度均一活动型--形态不规则,密度不均多发性脑出血多见于淀粉样血管病血液病脑肿瘤出血48h后进入脑水肿高峰期临床症状\体征可加重神经功能缺损症状主要是出血&水肿引起脑组织受压,而不是破坏故神经功能可有相当程度的恢复病因&发病机制2.发病机制图8-10大脑半球血液供应分布图上：冠状面下：水平面病理高血压性脑出血发生部位基底节区约70%脑叶\脑干\小脑齿状核各10%脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤病理豆纹动脉--42%基底动脉脑桥支--16%大脑后动脉丘脑支--15%小脑上动脉支(供应小脑齿状核)--12%顶枕叶&颞叶白质分支--10%高血压性脑出血好发部位壳核出血常侵犯内囊&破入侧脑室血液充满脑室系统&蛛网膜下腔丘脑出血常破入第三脑室&侧脑室向外损伤内囊脑桥&小脑出血直接破入蛛网膜下腔&第四脑室病理非高血压性脑出血多位于皮质下脑淀粉样血管病动静脉畸形Moyamoya病出血侧半球肿胀\充血血液流入蛛网膜下腔&破入脑室出血灶形成不规则空腔中心充满血液&紫色葡萄浆状血块周围坏死脑组织\瘀点状出血性软化带\炎细胞浸润血肿周围脑组织受压,水肿明显较大血肿引起脑组织&脑室移位\变形\脑疝形成病理幕上半球出血,血肿向下挤压丘脑下部&脑干移位\变形→小脑幕疝中线结构(丘脑下部&脑干)下移→中心疝幕下脑干&小脑大量出血→枕大孔疝病理脑疝是脑出血最常见的直接死因1.高血压性脑出血常发生于50~70岁,男性略多活动\激动时发病,多无预兆剧烈头痛\呕吐\血压明显升高临床症状数min至数h达高峰临床表现症状\体征因出血部位&出血量而异轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见的早期症状约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性重症迅速转入意识模糊&昏迷壳核&丘脑--高血压性脑出血2个最常见部位外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维临床表现典型可见三偏征(病灶对侧偏瘫\偏身感觉缺失&偏盲)大量出血→意识障碍穿破脑组织进入脑室→血性CSF(1)基底节区出血临床表现①壳核出血--豆纹动脉外侧支破裂较严重运动功能缺损持续性同向性偏盲可出现双眼向病灶侧凝视主侧半球可有失语(1)基底节区出血临床表现②丘脑出血--丘脑膝状体动脉&丘脑穿通动脉破裂较明显感觉障碍短暂的同向性偏盲可产生失语症(1)基底节区出血临床表现上下肢瘫痪较均等深感觉障碍较突出大量出血损及中脑上视中枢→眼球向下偏斜(凝视鼻尖)意识障碍多见且较重出血波及丘脑下部&破入第三脑室→昏迷加深\瞳孔缩小\去皮质强直等累及丘脑底核&纹状体→偏身舞蹈-投掷样运动丘脑出血特点(1)基底节区出血临床表现③尾状核头出血较少见,颇似蛛网膜下腔出血头痛\呕吐\轻度脑膜刺激征无明显瘫痪,偶见对侧中枢性面舌瘫临床常易忽略,偶因头痛CT检查时发现(1)基底节区出血脑动静脉畸形\Moyamoya病\血管淀粉样变性\肿瘤头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征癫痫发作较常见,昏迷少见临床表现(2)脑叶出血顶叶出血--常见,偏身感觉障碍\空间构象障碍额叶出血--偏瘫\Broca失语\摸索等颞叶出血--Wernicke失语\精神症状枕叶出血--对侧偏盲临床表现(3)脑桥出血大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷\四肢瘫\去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔&固定正中位呕吐咖啡样胃 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 物中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热)中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动)通常在48h内死亡基底动脉脑桥支破裂出血灶位于脑桥基底与被盖部之间临床表现(3)脑桥出血小量出血交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹可无意识障碍,可恢复较好临床表现中脑出血罕见轻症:一侧&双侧动眼神经不全瘫痪重症:深昏迷\四肢弛缓性瘫,迅速死亡,CT可确诊小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛\眩晕\频繁呕吐\枕部剧烈头痛&平衡障碍等无肢体瘫痪病初意识清楚&轻度意识模糊临床表现(4)小脑出血临床表现(4)小脑出血小量出血:一侧肢体笨拙\行动不稳\共济失调&眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&脑干受压征象周围性面神经麻痹\两眼凝视病灶对侧\瞳孔小而光反应存在\肢体瘫&病理反射晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,枕大孔疝死亡暴发型:发病立即昏迷,与脑桥出血不易鉴别占脑出血的3%~5%脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血临床表现(5)原发性脑室出血小量脑室出血(多数)头痛\呕吐\脑膜刺激征\血性CSF无意识障碍&局灶神经体征酷似SAH,可完全恢复,预后好大量脑室出血起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁呕吐四肢弛缓性瘫&去脑强直发作针尖样瞳孔,眼球分离斜视&浮动病情危笃,迅速死亡临床表现(5)原发性脑室出血表8-3高血压性脑出血临床特点无无共济失调步态晚期受损小,光反射存在延迟出现小脑无无四肢瘫水平侧视麻痹针尖样瞳孔早期出现脑桥常见常见轻偏瘫或偏身感觉障碍正常或向病灶侧偏斜正常少见脑叶不常见可短暂出现主要为偏身感觉障碍向下内偏斜小,光反射迟钝常见丘脑不常见常见主要为轻偏瘫向病灶侧偏斜正常较常见壳核癫痫发作偏盲运动、感觉障碍眼球运动瞳孔昏迷部位临床表现2.常见临床类型&特点(表8-3)CT检查--首选圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应\脑室铸型(大量积血)\脑室扩张血肿吸收→低密度&囊性变图8-11CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查1.CT检查分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认)区别陈旧性脑出血&脑梗死显示血管畸形流空现象辅助检查2.MRI检查根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血时间①超急性期(0~2h):T1WI低信号,T2WI高信号与脑梗死不易区别②急性期(2~48h):T1WI等信号,T2WI低信号③亚急性期(3d~3w):T1\T2WI均高信号④慢性期(>3w):T1WI低信号,T2WI高信号辅助检查2.MRI检查脑动脉瘤脑动静脉畸形Moyamoya病血管炎辅助检查3.数字减影脑血管造影(DSA)检出无CT检查条件无颅内压增高表现辅助检查4.CSF检查脑压增高CSF洗肉水样注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状剧烈头痛\呕吐\意识障碍CT检查可以确诊诊断&鉴别诊断1.诊断高血压性壳核\丘脑\脑叶出血须与脑梗死\脑栓塞后出血鉴别(CT)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断小脑出血可酷似脑干&小脑梗死(CT,MRI)发生于受冲击颅骨下&对冲位诊断线索--外伤史额极&颞极常见CT可显示血肿(2)外伤性脑出血(闭合性头部外伤)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断全身性中毒(酒精\药物\CO)代谢性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒症)鉴别诊断,线索--(3)脑出血(突然发病\迅速昏迷)须与CT检查病史实验室检查诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断挽救生命减少神经功能残疾降低复发率安静卧床重症严密观察生命体征\瞳孔&意识变化保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)加强护理,保持肢体功能位1.内科治疗治疗Bp↑是脑血管自动调节机制(ICP↑维持正常脑血流量)降压可导致低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿恶化治疗血压处理--合理降压(舒张压约100mmHg)脑出血48h水肿达高峰,维持3~5d或更长时间消退ICP增高,导致脑疝--脑出血主要死因皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分)脱水药--20%甘露醇\10%复方甘油\10%血浆白蛋白利尿药--速尿(表8-4)(2)控制血管源性脑水肿治疗表8-4脑水肿的药物治疗作用较持久50ml,i.v滴注,1~2次/d10%血浆白蛋白提高胶体渗透压常与甘露醇合用40mg,i.v注射,2次/d速尿利尿药500ml,i.v滴注,1次/d,3~6h(输液过快易发生溶血)10%复方甘油125~250mli.v滴注&注射,1次/6~8h,连用7~10d20%甘露醇甘露醇20~30min起效,维持4~6h;冠心病、心功能和肾功能不全者慎用;副作用为电解质失衡;复方甘油作用较缓和,用于轻症,副作用为恶心和呕吐渗透性利尿剂60mg,i.v滴注&p.o,然后20mg/次,4次/d甲基泼尼松40mg,p.o,然后15mg/次,4次/d泼尼松10~20mg,i.v滴注或口服,然后4mg/次,4次/d地塞米松地塞米松副作用较低,对脑肿瘤或脑脓肿伴发的水肿有效,对脑出血可能有效,对脑梗死可能无效皮质类固醇适应证&备注剂量&途径药物治疗高血压性脑出血发生再出血不常见早期(<3h)可给予抗纤溶药：6-氨基已酸\止血环酸等立止血(3)止血药治疗日液体输入量=尿量+500ml高热\多汗\呕吐\腹泻患者需适当增加入量防止低钠血症,以免加重脑水肿(4)维持营养&水电解质平衡治疗①感染老年患者合并意识障碍易并发肺感染\尿路感染可根据经验\药敏试验选用抗生素保持气道通畅,口腔&呼吸道护理气管切开,留置尿管及膀胱冲洗(5)并发症防治治疗②应激性溃疡:应用制酸剂甲氰咪呱0.2~0.4g/d,i.v滴注雷尼替丁150mg,1~2次/d,p.o洛赛克(losec)20mg/d,1~2次/d,p.o&40mgi.v注射上消化道出血去甲肾上腺素4~8mg加冰盐水80~100ml,p.o,4~6次/d云南白药0.5g,p.o,4次/d胃镜直视下止血(5)并发症防治治疗③稀释性低钠血症10%的脑出血患者发生抗利尿激素分泌减少→尿排钠↑血钠降低→加重脑水肿应限制水摄入量为800~1000ml/d缓慢纠正低钠,补钠9~12g/d以免导致脑桥中央髓鞘溶解症(5)并发症防治治疗④脑耗盐综合征心钠素分泌过高→低血钠症输液补钠(5)并发症防治治疗⑤痫性发作常见全面性强直-阵挛发作&局灶性发作安定10~20mg,i.v缓慢注射苯妥英钠15~20mg/kg,i.v缓慢推注(难治性病例)(5)并发症防治治疗⑥中枢性高热物理降温多巴胺受体激动剂溴隐亭3.75mg/d,逐渐加量至7.5~15.0mg/d,分次服硝苯呋海因0.8~2.0mg/kg,i.m&i.v,q6h~12h缓解后100mg,2次/d(5)并发症防治治疗⑦下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿\发硬)勤翻身\被动活动\抬高患肢(预防)肢体静脉超声检查(诊断)肝素100mgi.v滴注,1次/d低分子肝素4000ui.H,2次/d(5)并发症防治治疗挽救重症患者生命&促进神经功能恢复手术宜发病6~24h内进行预后与术前意识水平有关昏迷患者通常手术效果不佳2.外科治疗治疗①脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征如脉缓\血压升高\呼吸节律变慢\意识水平下降等②小脑半球血肿量≥10ml或蚓部>6ml血肿破入第四脑室&脑池受压消失脑干受压&急性阻塞性脑积水征象③重症脑室出血导致梗阻性脑积水④脑叶出血,特别是AVM所致&占位效应明显者(1)手术适应证治疗凝血功能障碍脑干出血合并严重心、肝、肺、肾疾病(2)手术禁忌证治疗①小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好)②开颅血肿清除术:中线结构移位&初期脑疝③钻孔扩大骨窗血肿清除术④钻孔微创颅内血肿清除术⑤脑室引流术(脑室出血)(3)常用手术方法治疗病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复,提高生活质量如患者出现抑郁情绪可及时给予抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持3.康复治疗治疗预后与出血量\部位\病因&全身状况有关脑干\丘脑&大量脑室出血预后差预后