拔牙，还是不拔？——牙列拥挤的矫治原则与方法理论课10[引入]牙列拥挤是一类非常常见的错合畸形，约占全部错合畸形的60%到70%。在正畸临床制定
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时，我们经常会面临一个问题：这个患者是否需要拔牙，应该拔哪颗牙？相信很多正畸医生都因为这个问题而纠结犹豫过。那么，这个问题应该如何来考虑呢？首先，我们来看牙列拥挤矫治的基本原则。由于牙列拥挤的病理机制就是牙量与骨量不调，牙量相对大，而骨量相对小。因此，牙列拥挤的矫治原则就是增加骨量，减少牙量，使牙量和骨量趋于协调。对牙列拥挤的矫治总的来说可分为不拔牙矫治与拔牙矫治。我们先来看不拔牙矫治。对轻度拥挤或一些边缘病例，甚至中度拥挤者，通过牙弓扩展及邻面去釉等以提供间隙解除拥挤。牙弓扩展是增加骨量的常用方法，主要包括牙弓长度和宽度的扩展【示意图】。通过牙弓长度和宽度的扩展增加骨量首先来看牙弓长度扩展。牙弓长度的扩展主要包括推磨牙向远中和唇倾切牙两种方法。这两种方法均是曾加牙弓长度、即牙弓可利用间隙，适用于矫治轻度牙列拥挤，【示意图】。通过推磨牙向远中以扩展牙弓长度摆式矫治器推上颌磨牙向远中种植支抗辅助推磨牙向远中下颌唇挡配合Ω曲推磨牙向后通过唇倾切牙以扩展牙弓长度带Ω曲弓丝唇倾前段牙列连续垂直曲唇倾切牙我们再来看牙弓宽度扩展牙列拥挤者牙弓宽度一般会狭窄，采用扩大基骨和牙弓宽度的方法可以获得一定间隙。一般情况，尖牙扩宽1mm，周径可以增加1mm，前磨牙扩宽1mm周径可以增加0.7mm，磨牙扩宽1mm周径增加0.3到0.5mm。牙弓宽度扩展的方法可归为骨性扩弓及牙性扩弓：骨性扩弓：主要指矫形扩展【示意图】，是指在患者上颌腭中缝未闭合以前，通过扩弓器扩展上颌腭中缝，刺激骨缝内的新骨沉积而扩大颌骨宽度、牙弓宽度的方法。通过螺旋扩弓器矫形扩展腭中缝以扩大牙弓宽度Hass扩弓矫治器Hyrax扩弓矫治器对大多数患者来说，18岁前扩展腭中缝都是有效的。而牙性扩弓是通过固定矫治器、扩弓簧等正畸装置使两侧后牙颊向移动而扩大牙弓宽度，主要为后牙的颊向倾斜【示意图】。通过使双侧后牙颊向移动而扩大牙弓上颌分裂基托扩弓器四眼圈簧扩弓器此外，也可以通过功能矫治器去除唇颊肌对牙弓的压力，在舌体的作用下牙弓宽度及长度得以扩大【示意图】。一般需要从混合牙列中期开始治疗并持续到生长发育高峰期结束。通过功能矫治器去除唇颊肌对牙弓的压力，在舌体的作用下牙弓宽度及长度得以扩大Frankel功能调节器我们再来看邻面去釉。邻面去釉通过减小牙的近远中径而减少牙量，可与其他措施联合应用。邻面去釉上前牙区一般可去除每颗前牙邻面釉质厚度0.25mm，可获得4mm间隙；下前牙区去釉程度较小；上颌或下颌后牙的邻面去釉也可获得约4mm间隙【示意图】。通过邻面去釉减少牙量、获得间隙去釉0.25mm/侧/牙邻面去釉要把握好适应症其适应症为:①轻度或部分中度牙列拥挤；②成年患者；③牙齿近远中径较大，牙冠呈切缘或合面宽、颈缘窄且邻面接触点近合向；④口腔卫生及牙周情况良好，龋坏牙少；⑤上下牙大小比例失调。明显龋易感患者和釉质发育不良患者不适用于此方法。以上是不拔牙矫治的方法，下面我们来看拔牙矫治。拔牙问题在诊断设计中是一个十分重要的问题，决定每一个患者是否拔牙、拔多少牙以及拔哪些牙将直接影响矫治效果。在决定拔牙方案时，应综合考虑以下因素：以下三张
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也可以作为示意图1.牙列拥挤度2.牙弓突度3.Spee’s曲度4.Bolton指数5.支抗设计6.垂直骨面型7.矢状骨面型8.面部软组织侧貌1.病患牙优先拔除2.左右对称3.上下协调拔牙通常要遵循以下原则：拔牙位置越靠前，更有利于前牙拥挤、前突的矫治；拔牙越靠后，后牙前移越多，有利于后牙拥挤的解除及磨牙关系调整。正畸拔牙治疗中，最常拔除的牙为第一前磨牙及第二前磨牙，【示意图】第一前磨牙及第二前磨牙是正畸拔牙治疗中最常拔除的牙总之，对牙列拥挤的矫治是采用不拔牙还是拔牙方案，以及具体该拔哪颗牙，要综合考虑分析患者的牙颌面结构特征以及其主观愿望，都需要制定适合于患者的个性化治疗方案，以达到美观、功能、健康、稳定的治疗目标。
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